輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS鈥激光治療不完全性鹿角狀腎結(jié)石的效果比較

朱 科 李 建 周 建 白 天 曹 波 文 剛 唐箐箐 黃 翔

1.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610036；2.四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610072

腎結(jié)石是最常見的泌尿系結(jié)石，而鹿角狀結(jié)石在我國(guó)衛(wèi)生條件相對(duì)落后的地區(qū)，特別是南方地區(qū)很常見。結(jié)石充滿腎盂外形呈分支狀稱為鹿角狀結(jié)石，其分支只有一個(gè)突入腎盞的稱為不完全性鹿角狀腎結(jié)石。近年隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)及器械的改進(jìn)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）在操作方式、治療范圍及手術(shù)安全性方面有了很大的提高，所以在腎結(jié)石治療方面，兩種微創(chuàng)手術(shù)方式共同成為當(dāng)今主流治療方法，徹底改變開放手術(shù)治療腎結(jié)石的格局[1]。本研究旨在探討兩種方法治療不完全性鹿角狀腎結(jié)石的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的103 例不完全性鹿角狀腎結(jié)石患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2019年12月于成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的103 例不完全性鹿角狀腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式不同分為FURS 組（48 例）和PCNL 組（55 例）。FURS 組中，男29 例，女19 例；年齡19～67 歲，平均（38.50±2.70）歲；結(jié)石最大直徑（2.50±0.60）cm。PCNL 組中，男32 例，女23 例；年齡21～67 歲，平均（36.90±3.10）歲；結(jié)石最大直徑（2.60±0.50）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并全程監(jiān)督。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)彩超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）及雙腎CT 檢查，符合2014 版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》不完全性鹿角狀腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，需接受手術(shù)治療；②血壓、血糖控制平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石患者伴結(jié)核、尿路腫瘤；②異位腎、移植腎伴腎結(jié)石；③腎盂輸尿管連接部狹窄；③凝血功能異常；④嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)；⑤精神異常無法配合手術(shù)治療；⑥發(fā)熱及膿尿。

1.2 方法

FURS 組：術(shù)前2 周留置DJ 管。手術(shù)采取全身麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。首先用Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)尿道拔出2 周前留置的DJ 管。接著用輸尿管鏡擴(kuò)張并觀察輸尿管后留置兩根0.032 鎳鈦超滑導(dǎo)絲。其中一根作為安全導(dǎo)絲，另外一根導(dǎo)絲作為引導(dǎo)導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下置入F14 軟鏡鞘，拔出鞘芯后置入奧林巴斯電子軟鏡抵達(dá)腎盂，探查各盞及結(jié)石情況。采用EMS 碎石激光200 μm 鈥激光光纖，選擇長(zhǎng)脈寬模式，設(shè)置碎石功率在15～18 W（1.2～1.5 J/10～15 Hz）。術(shù)后留置雙J 管30～60 d，留置導(dǎo)尿管2～5 d。

PCNL 組：麻醉方式及手術(shù)體位均與軟鏡組相同，常規(guī)消毒鋪巾。首先于患側(cè)在膀胱鏡下置入F5 輸尿管導(dǎo)管，并置入F16 尿管。然后取俯臥位，墊高患側(cè)腹部，通過輸尿?qū)Ч茌斎肷睇}水，形成人工積水。再次消毒鋪巾，常規(guī)采用彩超定位，選取目標(biāo)腎盞后進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入“彎頭”導(dǎo)絲。接著進(jìn)行通道的建立，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲方向?qū)⒋┐掏ǖ乐鸩綌U(kuò)張至18F。于鞘內(nèi)置入Wolf F12 腎鏡，觀察結(jié)石的具體位置與形態(tài)大小，取出“彎頭”形導(dǎo)絲，置入EMS 碎石激光550 μm 鈥激光光纖，選擇短脈寬模式，設(shè)置碎石功率在15～18 W（1.2～1.5 J/10～15 Hz）。術(shù)后留置雙J 管20～30 d，留置腎造瘺管5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后血紅蛋白下降量，住院費(fèi)用，術(shù)后住院日，Ⅰ期取石成功率，并發(fā)癥（術(shù)中及術(shù)后出血、術(shù)后感染）發(fā)生情況，總清石率。

術(shù)中出血量：使用Desmonol 比色法測(cè)定，術(shù)后出血量（L）=沖洗液用量（L）×術(shù)后沖洗液總血紅蛋白濃度/術(shù)前總血紅蛋白濃度。術(shù)后感染：術(shù)后3 d 內(nèi)體溫超過38.5℃，伴患側(cè)腰腹痛，白細(xì)胞數(shù)量＞10.0×109/L。兩組患者均在術(shù)后2 d 拔出尿管并復(fù)查腎功能，術(shù)后5 d 復(fù)查KUB，了解殘余結(jié)石情況及DJ 管位置。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查KUB 或者雙腎CT，如無殘余結(jié)石或結(jié)石＜4 mm 且無臨床癥狀，判定為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

FURS 組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL 組，住院費(fèi)用高于PCNL 組，術(shù)中出血量少于PCNL 組，術(shù)后血紅蛋白下降量低于PCNL 組，術(shù)后住院時(shí)間短于PCNL組，Ⅰ期取石成功率低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。其中FURS 組7 例術(shù)后行Ⅱ期體外沖擊波碎石（EWSL）治療，而PCNL 組只有4 例術(shù)后行Ⅱ期EWSL 治療。FURS 組48 例全部Ⅰ期進(jìn)鞘成功。PCNL 組中，3 例因手術(shù)過程中出血造成手術(shù)視野不清而終止手術(shù)，改為Ⅱ期FURS；1 例為感染性結(jié)石而行Ⅱ期取石治療；4 例因結(jié)石殘留行Ⅱ期PCNL。PCNL 組通道建立均順利。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后血紅蛋白下降量（g/L） 住院總費(fèi)用（千元） 術(shù)后住院時(shí)間（d） Ⅰ期取石成功[n（%）]FURS 組（n=48）PCNL 組（n=55）t/χ2 值P 值140.0±23.6 110.3±27.1 5.113＜0.05 30.2±6.7 39.6±8.3 4.509＜0.05 0.95±0.67 1.66±1.07 8.065＜0.05 22.3±6.7 21.4±6.2 4.285＜0.05 2.8±1.3 5.6±1.6 3.423＜0.05 37（77.08）47（85.45）5.481＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及總結(jié)石清除率的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率及總結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及總結(jié)石清除率的比較（n）

3 討論

鹿角狀腎結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，具有分布復(fù)雜、取石困難、術(shù)后容易復(fù)發(fā)和并發(fā)癥多等特點(diǎn)[3]。目前治療鹿角狀腎結(jié)石仍是泌尿外科醫(yī)生需要面對(duì)的挑戰(zhàn)之一。由于鹿角狀腎結(jié)石體積大且有較多分支，手術(shù)難度大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，但若不及時(shí)治療又容易出現(xiàn)腎功能衰竭和膿毒血癥，危急生命。目前，美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）及加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)（CUA）指南中推薦進(jìn)行積極的治療[4-5]。泌尿外科醫(yī)師也一直在探索采用何種方法能夠在提高結(jié)石清除率的同時(shí)降低傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)引起的并發(fā)癥和對(duì)腎臟功能的損害[6]。在過去的20年中，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變化，傳統(tǒng)開放式手術(shù)幾乎被EWSL 和腔道內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)所取代。但在鹿角狀腎結(jié)石的治療中，單純EWSL 治療成功率和排石率較低，形成石街的可能高達(dá)40%[7]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、技術(shù)的改進(jìn)和設(shè)備的逐步完善，許多國(guó)家及地區(qū)FURS 和PCNL 已逐步取代了傳統(tǒng)開放性手術(shù)，并成為處理復(fù)雜上尿路結(jié)石重要腔道內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方式。其中，PCNL 是指通過所建立的經(jīng)皮腎穿刺通道在腎鏡直視下，利用取石器械或碎石裝置清除結(jié)石。該項(xiàng)技術(shù)雖然在處理鹿角狀結(jié)石中的清石率和創(chuàng)傷方面較傳統(tǒng)手術(shù)有較大的優(yōu)勢(shì)，但在一些文獻(xiàn)資料中存在著出血以及損傷周圍臟器的風(fēng)險(xiǎn)，如腸瘺、肝脾破裂、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。近年來，隨著一次性軟鏡鞘的廣泛使用、鏡體制作的精良、光纖技術(shù)和主動(dòng)彎曲技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)日益成熟，在臨床上的應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)展[9]，具有創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn)，因此，在輸尿管軟鏡也逐漸運(yùn)用于鹿角狀腎結(jié)石的治療中[10]。

在治療鹿角形腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式中，F(xiàn)URS與PCNL 的手術(shù)時(shí)間并無明顯差異[11]。本研究中，F(xiàn)URS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能的原因是：①本研究采用直徑18F 的穿刺通道,可以置入F12 腎鏡，有效的沖洗液循環(huán)使操作視野開闊清晰。EMS 第五代碎石航母搭載的激光系統(tǒng)，自帶的短脈寬調(diào)節(jié)模式相當(dāng)于傳統(tǒng)激光的高能低頻方式可以將結(jié)石迅速顆粒化，并且更容易將其沖出體外，從而提高了清石率。相較于PCNL 術(shù)，F(xiàn)URS 由于F14的工作通道較小，沖洗液流速較慢且視野小，激光碎石過程中氣化產(chǎn)生的氣霧和出血，都會(huì)影響手術(shù)視野，延長(zhǎng)碎石時(shí)間。②雖然使用的相同的EMS 鈥激光及基本相同的功率，但光纖粗細(xì)不同，F(xiàn)URS 組選用了能讓碎石更易粉末化的長(zhǎng)脈寬模式，采用了從結(jié)石邊緣開始蠶食性擊打方式，這也是導(dǎo)致FURS 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL 組的可能原因。③另一方面與開展軟鏡時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)者技術(shù)不夠嫻熟，經(jīng)驗(yàn)較欠缺，往往腎盞內(nèi)的結(jié)石需要時(shí)間尋找。而PCNL 雖然在碎石、取石方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，但是在輸尿管插管的置入、手術(shù)體位的改變、尋找合適的目標(biāo)盞進(jìn)行穿刺等環(huán)節(jié)都會(huì)耗費(fèi)大量時(shí)間。本研究中，F(xiàn)URS 組Ⅰ期取石成功率低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），稍遜于國(guó)外報(bào)道[12-13]。研究顯示FURS 與PCNL 治療鹿角形結(jié)石一次性碎石成功率差異性不大[14]。兩組總結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[15]。

PCNL 最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥為術(shù)中術(shù)后大出血[16]，Nadu 等[17]報(bào)道發(fā)生率為3%，王宇宏等[18]在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)報(bào)道則僅有0.71%。在本研究中，F(xiàn)URS 組術(shù)中出血量少于PCNL 組，術(shù)后血紅蛋白下降量低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCNL 雖然較傳統(tǒng)手術(shù)而言創(chuàng)傷小，但是在術(shù)中術(shù)后出血方面FURS 具有優(yōu)勢(shì)。其出血原因可能是：①通道建立及擴(kuò)張過程中導(dǎo)致圍繞腎盞漏斗部的腎段動(dòng)脈損傷；②碎石及尋找殘石過程中鏡鞘擺動(dòng)幅度過大造成盞頸及腎實(shí)質(zhì)的撕裂；③術(shù)中擴(kuò)張過深致對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)損傷，導(dǎo)致腎盂、腎盞穿透?jìng)?。本研究中兩組患者均有術(shù)后發(fā)熱感染的情況出現(xiàn)，PCNL 組發(fā)生率略高于FURS 組，甚至出現(xiàn)一例膿毒血癥伴休克患者。引起感染的原因可能與逆行輸尿管插管、經(jīng)皮腎擴(kuò)張建立通道、腎鏡的插入等有關(guān)，尤其是鹿角形結(jié)石常為感染性結(jié)石，在碎石過程中大量的細(xì)菌可隨著灌注液進(jìn)入血液而引起感染。故術(shù)前對(duì)所有的PCNL 患者都應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述，F(xiàn)URS 聯(lián)合鈥EMS 激光碎石和PCNL聯(lián)合EMS 鈥激光碎石治療不完全性鹿角狀結(jié)石皆是較好的手術(shù)選擇，不僅具有較高的清石率，而且還具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快等良好的安全性。在治療直徑＞20 mm 的腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式中，PCNL 具有取石徹底、清石率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于巨大鹿角形結(jié)石，仍是目前的首選治療方案；FURS是治療腎結(jié)石行之有效的方法，具有安全微創(chuàng)、出血量少、清石率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，對(duì)于治療直徑≤20 mm 的腎結(jié)石效果更好。特別是對(duì)于存在凝血功能異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺困難及腎功能不全者，無論結(jié)石大小均是FURS 的適應(yīng)證。