HBV相關(guān)肝癌和肝硬化患者能量代謝差異比較*

李 娟 任美欣 王忠英 孟慶華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染疾病科 (北京， 100069)

原發(fā)性肝癌(HCC)約占肝臟惡性腫瘤的90%以上，基于GLOBOCAN 2020年數(shù)據(jù)，全球肝癌新發(fā)905 677例，位居惡性腫瘤發(fā)病譜第6位，肝癌死亡830 180例，位居惡性腫瘤死亡譜第3位[1]。肝癌治療方法目前主要包括外科手術(shù)切除、肝移植術(shù)、局部消融治療、經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)、放射治療、系統(tǒng)治療等[2]。但不管采用哪種方式進(jìn)行治療，只有患者肝功能較好，營養(yǎng)狀態(tài)較好，能夠耐受相應(yīng)的治療方案，才能獲得理想的治療效果。因此，除了常規(guī)的病因治療外，研究肝癌患者的能量代謝狀況和營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要。肝癌和肝硬化密切相關(guān)，HBV相關(guān)肝硬化患者肝癌年發(fā)生率為3%～6%，是我國肝細(xì)胞癌的首要病因[3]，85%～95%的肝細(xì)胞癌具有肝硬化背景[4]。既往研究肝硬化營養(yǎng)和能量代謝的內(nèi)容較多[5,6]，但結(jié)論不一致，可能與患者人群選取不同有關(guān)，而對在肝硬化基礎(chǔ)上肝癌的能量代謝研究較少。本研究比較HBV相關(guān)肝癌和肝硬化患者能量代謝的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選人群為2013年1月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院接受診療的HBV相關(guān)肝硬化肝癌患者(HCC組)80例及HBV相關(guān)肝硬化患者(LC組)75例。本研究得到了北京佑安醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)[2]，乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[3]；②年齡為18～75歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并或重疊其他病毒感染: 抗HAV-IgM、抗HCV、抗 HDV、抗HEV、CMV、EBV及抗HIV任何1項陽性者；②合并甲狀腺疾病、腎臟疾病、活動性肺結(jié)核、精神疾患、其他惡性腫瘤等疾??；③使用腎上腺皮質(zhì)激素，12 h內(nèi)使用β受體激動劑、茶堿等支氣管擴(kuò)張藥物，飲用茶、咖啡等含咖啡因飲品；④合并其他肝??；⑤發(fā)熱、并發(fā)嚴(yán)重胸腹水、合并嚴(yán)重感染等。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 能量代謝測定采用美國MedGraphics公司生產(chǎn)的CCM/D營養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)(簡稱代謝車)進(jìn)行間接能量代謝測定。靜息能量消耗(REE)的實際測量基于耗氧量(VO2、ML/min)和二氧化碳產(chǎn)量(VCO2，mL/min)，由代謝車計算獲得的值被視為測得的REE(MREE)。REE%=MREE/PREE，<90%為低代謝，介于90%～110%之間為正常代謝，>110%為高代謝[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Kolmogorov-Smirnov檢驗對連續(xù)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示，并用獨立樣本t檢驗進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)(四分位上限-四分位下限)，并使用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行分析。分類數(shù)據(jù)表示為頻率(百分比)，并用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行分析。采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特點比較 見表1。

表1 基線特點在兩組患者間比較 [n(%)]

2.2 兩組患者能量代謝指標(biāo)比較 見表2。

表2 能量代謝指標(biāo)在兩組患者間比較

2.3 不同Child-Pugh分級下HCC組患者能量代謝指標(biāo)的差異 見表3。

表3 能量代謝指標(biāo)在不同Child-Pugh分級HCC患者中的差異

3 討論

肝臟是人體內(nèi)的物質(zhì)代謝中樞，三大營養(yǎng)物質(zhì)的分解與合成以及它們之間的相互轉(zhuǎn)變等主要都是在肝內(nèi)實現(xiàn)的。因此，當(dāng)肝臟出現(xiàn)損傷時，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)、脂肪和糖類合成以及能量代謝障礙。吳國豪等[8]研究顯示惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，脂肪氧化增加，碳水化合物氧化降低，體脂、瘦組織群及細(xì)胞總體丟失。但此研究中的惡性腫瘤包括食管癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌、非小細(xì)胞肺癌，未涉及肝癌。崔紅元等[9]認(rèn)為肝癌患者是高代謝狀態(tài)。本研究選取了HBV相關(guān)肝癌和肝硬化患者進(jìn)行比較，應(yīng)用代謝車對HCC及LC患者進(jìn)行能量代謝分析，結(jié)果顯示兩組患者均為正常代謝狀態(tài)，盡管HCC較LC患者M(jìn)REE和REE%略下降、RQ降低，但兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。而兩組CHO%降低、FAT%增加，能量代謝的這種變化類似于饑餓狀態(tài)，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良是肝硬化患者預(yù)后不良的獨立危險因素[10]。這一現(xiàn)象可能的原因是兩組患者均存在肝硬化基礎(chǔ)，因為肝臟是糖異生的主要場所，肝硬化時肝細(xì)胞數(shù)量的減少，從而導(dǎo)致肝臟的糖原合成和異生作用缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲備銳減，同時肝細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞，殘存的少量糖原不能分解為葡萄糖[11]，這使得葡萄糖氧化利用發(fā)生障礙。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCC組較LC組患者CHO%明顯降低，F(xiàn)AT%增加，HCC患者隨著Child-Pugh評分增加，RQ和CHO%進(jìn)行性下降，而FAT%進(jìn)行性升高，可能的原因是隨著腫瘤細(xì)胞對肝組織的破壞，以肝細(xì)胞的葡萄糖氧化供能為主的模式逐漸轉(zhuǎn)為以腫瘤細(xì)胞的脂肪氧化供能模式。雖然HCC可以通過糖酵解途徑提高葡萄糖的利用效率，但HCC代謝重編程可能干擾其他器官的糖代謝途徑，進(jìn)一步降低CHO%[12,13]。這一特征類似于慢加急肝衰竭的能量代謝[14]，臨床研究證實慢加急肝衰竭患者脂肪和蛋白質(zhì)的氧化代謝率越高，其病死率越高[15]。因此，肝癌較肝硬化患者葡萄糖氧化下降脂肪氧化升高更嚴(yán)重，脂肪分解進(jìn)一步增加，預(yù)示肝癌患者營養(yǎng)不良狀況更為突出，也是患者出現(xiàn)脂肪過度消耗、身體消瘦，甚至惡病質(zhì)現(xiàn)象的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)HCC組較LC組患者能量代謝更差，RQ進(jìn)一步降低，葡萄糖氧化供能進(jìn)一步減少，氧化供能以脂肪代謝為主，并且伴隨著肝損傷加重，能量代謝異常進(jìn)一步加重，脂肪分解代謝更加突出，預(yù)后更差。因此對于肝癌患者需要積極補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，增加葡萄糖供能，減少脂肪消耗，改善營養(yǎng)狀況，從而使患者獲得更多的治療機會，延長生存期。