高清智能電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)食管早癌及癌前病變的診斷價(jià)值

李佳，郭佳奇，李慧，白玉賢

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1消化內(nèi)科，2腔鏡科，3放射科，黑龍江哈爾濱150081

食道癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率和死亡率處于較高水平［1］。食管早癌是指局限于食管粘膜的腫瘤細(xì)胞，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］。許多食管癌患者在被診斷或診斷時(shí)已達(dá)到中晚期，而晚期食管癌患者的5年生存率低，預(yù)后差［3］，故對(duì)于食管癌的早期診斷尤為重要。食管病變的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡活檢，但內(nèi)鏡下很容易漏診早期食道癌和癌前病變［4］。高清智能電子染色內(nèi)鏡（i-Scan）通過圖像處理系統(tǒng)技術(shù)改善了內(nèi)鏡下圖像的清晰度，可以更清晰地觀察粘膜表面的微觀結(jié)構(gòu)，達(dá)到實(shí)時(shí)診斷的效果［5］。研究表明，i-Scan內(nèi)鏡檢查在結(jié)腸病變方面具有優(yōu)越的檢查性能［6］，但目前有關(guān)于i-Scan在食管早癌和癌前病變中的臨床價(jià)值研究鮮有報(bào)道。本研究選取我院經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為食管早癌患者進(jìn)行研究，為探討i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)食管早癌、癌前病變的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2020年1月經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為食管早癌患者100例（早癌組）及200例發(fā)生食管癌癌前病變的患者（癌前病變組）進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：食管早癌、食管癌癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《食管癌規(guī)范化診療指南》［7］中的標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡范圍19～75歲；所有納入對(duì)象均具有病理學(xué)檢查依據(jù)；患者在我院接受了i-Scan、放大內(nèi)鏡檢查，資料齊全；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)涉及患者的隱私材料予以保密。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位惡性腫瘤；智力、精神、語言障礙；既往食管癌手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)；檢查資料缺失。早癌組100例患者中，男58例，女42例，年齡39～75歲（56.8±7.8歲）。癌前病變組200例患者中，男107例、女93例，年齡40～75歲（58.0±8.3歲）。兩組研究對(duì)象年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 一般資料比較Tab.1 General information comparison

1.2 i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡、白光內(nèi)鏡檢查方法

患者取左側(cè)臥位，下肢屈曲，下頜略微抬起，保持食道和口咽部水平，建立靜脈通道，并給予異丙酚1.0～2.0 mg/kg（西安力邦制藥有限公司，20151128）進(jìn)行靜脈麻醉。插入內(nèi)鏡后，首先使用白光模式進(jìn)行觀察，將鏡子縮回食管時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常病變，記錄病變的位置、大小、形狀等，然后切換至i-Scan一鍵選擇TE（e）、SE、CE模式，仔細(xì)觀察并記錄病變的位置、大小、形狀等，然后結(jié)合放大內(nèi)鏡僅觀察通過i-Scan發(fā)現(xiàn)的病變，并觀察病變處的上皮乳頭狀毛細(xì)血管袢（IPCL）的形狀。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)鏡檢查下的食管黏膜病變判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：Ⅰ級(jí)：鏡下紅色區(qū)域，周邊暗青色組織與黏膜病變區(qū)域分界清楚，病灶表現(xiàn)為局部隆起或凹陷；Ⅱ級(jí)：鏡下可見的紅色病變區(qū)域顏色較淡且與周邊組織具有較為明顯分界線；Ⅲ級(jí)：鏡下可見的紅色病變區(qū)域顏色較淡且與周邊組織分界線不明顯；以上3種分級(jí)均判斷為陽性，未發(fā)現(xiàn)上述情況為陰性。

i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用IPCL分型標(biāo)準(zhǔn)，參考2012年日本食道協(xié)會(huì)制定的簡(jiǎn)易分型標(biāo)準(zhǔn)［9］，該標(biāo)準(zhǔn)分為A型（形態(tài)特點(diǎn)為血管形態(tài)正?；虬l(fā)生輕度改變；臨床上為正常鱗狀上皮或炎性病變）和B型（鏡下可見血管形態(tài)改變十分明顯，臨床上診斷為鱗狀細(xì)胞癌），可將B型病變分為B1、B2及B3三種類型，用于判斷病變浸潤深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡、BMI等計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；繪制四格表并計(jì)算診斷學(xué)價(jià)值指標(biāo)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 i-Scan、白光內(nèi)鏡診斷不同病理學(xué)類型食管病變的檢出率比較

i-Scan對(duì)食管早癌的診斷檢出率為88.00%，癌前病變檢出率為82.50%，輕度不典型增生檢出率為28.00%，中度不典型增生檢出率為29.00%；白光內(nèi)鏡對(duì)食管早癌的診斷檢出率為57.00%，癌前病變檢出率為56.00%，為輕度不典型增生檢出率為16.00%，中度不典型增生檢出率為17.00%；i-Scan對(duì)上述病變的檢出率均高于白光內(nèi)鏡且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。i-Scan對(duì)食管黏膜重度不典型增生檢出率（25.50%）與白光內(nèi)鏡（22.50%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 I-Scan、白光內(nèi)鏡診斷不同病理學(xué)類型食管病變的檢出率比較Tab.2 Comparison of the detection rate of I-Scan and white light endoscopy in the diagnosis of different pathological types of esophageal lesions[n(%)]

2.2 i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)不同病理學(xué)類型食管病變?cè)\斷的IPCL分級(jí)與病理結(jié)果對(duì)比

i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對(duì)100例食管早癌患者及200例食管癌前病變患者診斷的IPCL分型與病理類型對(duì)比，結(jié)果顯示：100例食管早癌患者中有12例診斷為A型、將中度不典型增生患者中的2例診斷為B1型，將重度不典型增生患者中的4例診斷為B1型（表3）。

2.3 診斷價(jià)值分析

以病理學(xué)結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別以i-Scan、白光內(nèi)鏡、i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查繪制四格表，計(jì)算診斷學(xué)價(jià)值指標(biāo)，白光內(nèi)鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度為57.00%、特異性為56.00%；i-Scan鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度為88.00%、特異性為82.50%；i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度為88.00%、特異性為97.00%（表4～7）。

2.5 典型病例

病例1：患者，男性，70歲，因胃部不適行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管病變，經(jīng)i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管局里門齒狀21～24 cm處隆起樣腫物，病理學(xué)檢查證實(shí)為食管早癌（圖1）。

病例2：患者，男性，58歲，因胸腹部反酸、不適進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，經(jīng)i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管局里門齒狀約28～29 cm糜爛病灶，病理學(xué)檢查證實(shí)為食管癌前病變（圖2）。

表3 IPCL分級(jí)與病理結(jié)果對(duì)比Tab.3 Comparison of IPCLgrade and pathological results

3 討論

早期食管癌沒有典型的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多處于晚期，導(dǎo)致許多患者延誤診斷和治療。手術(shù)切除早期食管鱗狀細(xì)胞癌后，患者的5年生存率可達(dá)85%～90%［10］。提高早期癌癥的發(fā)現(xiàn)率并及時(shí)治療是降低死亡率的有效途徑，但在普通的內(nèi)鏡檢查中很難發(fā)現(xiàn)顏色輕微變化的扁平病變，尤其是在白光模式下炎癥和非典型增生性病變僅表現(xiàn)為粘膜粗糙，充血糜爛和顆粒隆起等，食管粘膜的精細(xì)結(jié)構(gòu)難以觀察，而活檢的隨機(jī)性和盲目性較強(qiáng)，存在主觀性，容易漏診和誤診［11-12］。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)得到發(fā)展，包括電子染色內(nèi)鏡檢查、放大內(nèi)鏡檢查和超聲內(nèi)鏡檢查等，改善了食管癌早期病變的診斷和轉(zhuǎn)移的評(píng)估指導(dǎo)選擇治療或手術(shù)方法［13］。i-Scan技術(shù)是一種新型的電子染色內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)［14］。有研究表明i-Scan可以診斷遠(yuǎn)端食管反流性食管炎，且易于操作，有效觀察鱗狀上皮并達(dá)到與碘染色內(nèi)鏡檢查相同的效果，診斷敏感性沒有顯著差異［15-16］。碘染色內(nèi)鏡檢查是早期食管鱗狀細(xì)胞癌的檢測(cè)方法，是廣泛使用且可靠的診斷工具之一［17-19］。

本研究結(jié)果顯示，i-Scan對(duì)食管早癌的診斷檢出率為88.00%，癌前病變檢出率為82.50%、輕度不典型增生檢出率為28.00%，中度不典型增生檢出率為29.00%；白光內(nèi)鏡對(duì)食管早癌的診斷檢出率為57.00%，癌前病變檢出率為56.00%，輕度不典型增生檢出率為16.00%，中度不典型增生檢出率為17.00%，i-Scan對(duì)上述病變的檢出率均明顯高于白光內(nèi)鏡。分析原因主要是食管早癌和癌前病變的粘膜結(jié)構(gòu)和血管有微小變化，細(xì)微的病變白光內(nèi)鏡檢查不易觀察。i-Scan優(yōu)點(diǎn)在于觀察消化道粘膜表面的細(xì)管和毛細(xì)血管的形態(tài)，檢出普通內(nèi)鏡下漏診的病變，提高檢出率。另外，i-Scan可以準(zhǔn)確地指導(dǎo)活檢，診斷黏膜組織學(xué)改變，不典型增生和食管早癌和癌前病變［20-22］。但本研究中白光內(nèi)鏡下食道癌前病變的檢出率較已有研究［23-25］結(jié)果較高，分析可能是本檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，對(duì)結(jié)構(gòu)的變化識(shí)別能力強(qiáng)，檢出率提高。

表4 i-Scan鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變Tab.4 i-Scan differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophageal cancer

表5 白光內(nèi)鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變Tab.5 White light endoscopy in differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophageal cancer

表6 i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變Tab.6 i-Scan combined with magnifying endoscopy in differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophagus

表7 i-Scan、白光內(nèi)鏡、i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的價(jià)值Tab.7 The value of i-Scan,white light endoscopy,and i-Scan combined with magnifying endoscopy in the differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophagus(%)

圖1 患者i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查局部可見瘢痕改變，診斷結(jié)果為食管早癌病變Fig.1 Patients with i-Scan combined with magnifying endoscopy showed local scar changes,and the diagnosis result was early esophageal cancer.

圖2 經(jīng)i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)片狀糜爛，表面粗糙，診斷結(jié)果為食管癌前病變Fig.2 Flake erosion and rough surface were found by I-Scan combined with magnifying endoscopy,and the diagnosis results were precancerous lesions of esophageal cancer.

本研究進(jìn)一步探索了i-Scan 結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察IPCL的變化，并對(duì)病變進(jìn)行分型，實(shí)時(shí)診斷食道病變。本研究結(jié)果顯示，i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)不同病理學(xué)類型食管病變?cè)\斷的IPCL分級(jí)與病理結(jié)果對(duì)比，100例食管早癌患者中有12例診斷為A型、將中度不典型增生患者中的2例診斷為B1型，將重度不典型增生患者中的4例診斷為B1型。內(nèi)鏡下實(shí)時(shí)準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)是確定早期食管鱗狀細(xì)胞癌的治療和隨訪的關(guān)鍵。i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查可以根據(jù)IPCL形態(tài)更準(zhǔn)確地評(píng)估病變的病理性質(zhì)和浸潤深度，并更清晰地顯示病變微血管結(jié)構(gòu)，提高食道鱗狀細(xì)胞癌檢出率。i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度和特異性明顯高于白光內(nèi)鏡和i-Scan檢測(cè)。本研究食管早癌病灶在i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管距門齒狀約21～24 cm處隆起樣腫物，局部可見瘢痕改變；食管癌前病變經(jīng)i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管距門齒狀約28～29 cm 處可見片狀糜爛，表面粗糙。二者可以發(fā)揮協(xié)同作用，結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，可以清楚地顯示早期食管鱗狀細(xì)胞癌病變的粘膜上皮乳頭中毛細(xì)血管形態(tài)，并評(píng)估病變浸潤的深度，觀察效果更好，可以及早發(fā)現(xiàn)早期食道癌和癌前病變，大大減輕患者的痛苦。

目前臨床對(duì)于內(nèi)鏡下食管早癌及癌前病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)特征掌握程度及識(shí)別度不高，并且對(duì)i-Scan技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡的應(yīng)用仍未普及，均是延誤診治的重要原因，本研究將i-Scan技術(shù)與放大內(nèi)鏡、白光內(nèi)鏡聯(lián)合用于食管早癌、癌前病變的檢查，具有一定的創(chuàng)新性，并且具有操作方便、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，鑒別診斷價(jià)值較高。本研究亦有一定的局限性，本研究進(jìn)行內(nèi)鏡檢查醫(yī)師只有1名，結(jié)果誤差較大，未進(jìn)行觀察者之間的一致性比較；本研究是單中心研究，涉及的樣本量相對(duì)較少。在后續(xù)研究中，可進(jìn)行多中心和大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)，加大研究樣本量，進(jìn)一步研究i-Scan對(duì)食管早癌和癌前病變的診斷意義。

綜上所述，i-Scan聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)食管早癌、癌前病變的鑒別診斷具有較高的敏感度和特異性。