通用航空飛行安全影響因素分析＊

姚 迪，易 蓉，肖毅卓

（中國(guó)民用航空飛行學(xué)院空中交通管理學(xué)院，四川 廣漢618300）

1 引言

通用航空是民用航空的重要組成部分，與公共運(yùn)輸航空并稱為民航“兩翼”，其作業(yè)內(nèi)容包括從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)和建筑業(yè)的作業(yè)飛行以及醫(yī)療衛(wèi)生、搶險(xiǎn)救災(zāi)、氣象探測(cè)、海洋監(jiān)測(cè)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)、教育訓(xùn)練、文化體育等方面的飛行活動(dòng)[1]，在推動(dòng)社會(huì)發(fā)展、促進(jìn)民生等方面有著重要意義。近年來，隨著國(guó)家政策支持不斷增強(qiáng)與航空科技的不斷進(jìn)步，中國(guó)通用航空取得了快速的發(fā)展，推動(dòng)兩翼齊飛也已被寫入中國(guó)“十四五”時(shí)期民航總體工作思路，然而與運(yùn)輸航空相比，當(dāng)前中國(guó)通用航空仍面臨著嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢(shì)。根據(jù)2012-2019年民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中的數(shù)據(jù)，運(yùn)輸航空自2010-08-25—2019年底已連續(xù)安全飛行112 個(gè)月，而通用航空發(fā)生事故數(shù)量則在波動(dòng)中呈上升趨勢(shì)，其飛行事故起數(shù)趨勢(shì)如圖1 所示。數(shù)據(jù)表明中國(guó)通航產(chǎn)業(yè)安全態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻，因此全面分析通航飛行安全影響因素，為其安全風(fēng)險(xiǎn)控制奠定基礎(chǔ)有著重要意義。

圖1 通用航空飛行事故數(shù)量趨勢(shì)圖

近年來，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對(duì)于通用航空安全風(fēng)險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行了研究。BOYD[2]對(duì)1984—2017年間通用航空飛行安全的研究成果進(jìn)行綜述，討論了地理環(huán)境、惡劣天氣以及火災(zāi)等對(duì)通航事故的影響并提出改進(jìn)建議。CHEN 等[3]通過收集分析484 起航空事故中人為因素與其他因素之間的因果關(guān)系，基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建飛行機(jī)組績(jī)效模型，得出飛行技術(shù)、警覺性、應(yīng)急處置、安全文化及機(jī)組合作等關(guān)鍵因素。周長(zhǎng)春等[4]從宏觀角度，基于系統(tǒng)模型中的解釋結(jié)構(gòu)模型（ISM）分析飛行事故致因，得出人為因素導(dǎo)致飛行事故的作用路徑，并提出相應(yīng)建議。劉軍凱[5]以2007—2015年官方公布的35 起復(fù)飛事故為樣本，基于粗糙集理論構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)飛機(jī)復(fù)飛過程中導(dǎo)致安全事故的各影響因素進(jìn)行分析。薛宇敬陽(yáng)等[6]等以38 起通用航空飛行事故為樣板，基于事故致因“2-4”模型對(duì)安全事故中人的不安全動(dòng)作及對(duì)其他事故致因的作用路徑進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，為通用航空事故預(yù)防提供參考。綜上，在前人研究基礎(chǔ)上，本文結(jié)合通用航空特點(diǎn)，依據(jù)“2-4”模型全面分析通用航空安全飛行的影響因素，為通航安全風(fēng)險(xiǎn)控制奠定基礎(chǔ)。

2 通航產(chǎn)業(yè)安全運(yùn)營(yíng)影響因素分析

2.1 2-4 模型

2-4 模型用于研究安全事故發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理，為事故預(yù)防及安全運(yùn)營(yíng)提供依據(jù)，是應(yīng)用廣泛的現(xiàn)代事故致因模型，該模型將事故還原為致因分為組織內(nèi)部原因和外部因素兩個(gè)層面，組織內(nèi)部原因按照個(gè)人和組織又劃分為安全文化、安全管理體系、習(xí)慣性行為、一次性行為與物態(tài)四個(gè)階段，能有效保障安全分析的全面性，同時(shí)該模型將事故致因模塊化，不同模塊定義明確、界限嚴(yán)格、彼此獨(dú)立，有利于歸類分析，如圖2[7]所示。通用航空運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)涉及法律法規(guī)、市場(chǎng)政策、管理制度、民航局、通航企業(yè)、組織結(jié)構(gòu)、人為因素等多方協(xié)同，為保障通航運(yùn)營(yíng)安全，只有全面、徹底分析其影響因素，才能有效保障安全生產(chǎn)，因此本文基于2-4 模型全面識(shí)別通航產(chǎn)業(yè)安全運(yùn)營(yíng)各影響因素。

圖2 2-4 模型

2.2 一次性行為及物態(tài)

2-4 模型中一次性行為和物態(tài)包含不安全動(dòng)作及不安全物態(tài)兩種因素，是造成安全事故的直接原因，結(jié)合通用航空飛行特點(diǎn)，導(dǎo)致不安全動(dòng)作的影響因素主要包括：①簽派員未落實(shí)飛行前機(jī)組準(zhǔn)備情況，未指定詳細(xì)保障措施便放飛。②飛行前機(jī)組人員對(duì)所執(zhí)行任務(wù)相關(guān)資料準(zhǔn)備不充分，對(duì)作業(yè)區(qū)域未認(rèn)真勘察，容易引起與障礙物相撞等高風(fēng)險(xiǎn)事件。③飛行過程中飛行人員駕駛技術(shù)不熟練，對(duì)飛機(jī)性能不熟悉，應(yīng)變能力不強(qiáng)，導(dǎo)致操作不規(guī)范，遇到突發(fā)情況操作不及時(shí)。④飛行過程中地面保障人員未實(shí)施有效監(jiān)控，未隨時(shí)掌握飛行動(dòng)態(tài)；專業(yè)人員注意力分配不當(dāng)，管制員注意力不集中，導(dǎo)致管制指令失誤或不及時(shí)，飛行人員目視飛行過程中忙于查看駕駛艙檢查單，未專心實(shí)施對(duì)外觀察。⑤違規(guī)開展飛行作業(yè)，飛行前未向管制單位提交飛行計(jì)劃和申請(qǐng)或已提交飛行計(jì)劃的申請(qǐng)未獲得審批情況下，迫于作業(yè)壓力擅自實(shí)施飛行。⑥安排資質(zhì)不合格的人員開展作業(yè)，如安排私照持有者駕駛運(yùn)營(yíng)飛機(jī)。⑦未按照訓(xùn)練大綱要求對(duì)專業(yè)人員組織理論及操作培訓(xùn)等。不安全物態(tài)主要包括起落架無法收起或放下、發(fā)動(dòng)機(jī)故障停車、導(dǎo)航設(shè)備失效、航空器擅自改裝使得操作性能降低、自動(dòng)駕駛儀故障、螺旋槳飛轉(zhuǎn)等機(jī)械故障。同時(shí)，物理因素包括風(fēng)切變、氣流紊亂、雨霧、積云、小雨、陽(yáng)光刺眼、地形起伏較大等，這些因素也會(huì)導(dǎo)致不安全物態(tài)的產(chǎn)生，實(shí)際運(yùn)營(yíng)中相關(guān)人員應(yīng)提前收集氣象預(yù)報(bào)，熟悉作業(yè)區(qū)域及環(huán)境，做好應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)化應(yīng)急處置。

2.3 間接原因

導(dǎo)致一次性行為及物態(tài)的個(gè)體缺陷為間接原因，包括安全意識(shí)不強(qiáng)、安全心理不利、安全知識(shí)不足、安全生理不利、安全習(xí)慣不佳五個(gè)方面。通用航空安全運(yùn)營(yíng)中，安全意識(shí)不強(qiáng)的影響因素主要包括：①底線意識(shí)不強(qiáng)。機(jī)組人員、高層管理人員、機(jī)務(wù)人員缺乏底線意識(shí)，對(duì)安全法律法規(guī)重視不夠。②風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。飛行人員、維修人員、培訓(xùn)人員等缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，未能對(duì)作業(yè)過程中的風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行有效識(shí)別并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。③情景意識(shí)欠缺。飛行人員作業(yè)過程中需要在復(fù)雜地形及環(huán)境條件下正確感知并預(yù)判外界環(huán)境態(tài)勢(shì)的變化及趨勢(shì)，并及時(shí)果斷采取措施。

安全心理不利的影響因素主要包括：①重效益、輕安全；②一線人員迫于壓力，未拒絕上級(jí)不合理指派；③企業(yè)存在僥幸心理，未做好安全生產(chǎn)記錄；④飛行人員因操作經(jīng)驗(yàn)欠缺而心里緊張；⑤運(yùn)營(yíng)人員休息不充分、精神狀態(tài)不佳等。安全知識(shí)不足，包括操作知識(shí)不足、應(yīng)急處置能力不強(qiáng)、理論知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)欠缺等。安全生理不利，包括空間方位迷失、身體疲勞、視覺影像等。安全習(xí)慣不佳，包括機(jī)組習(xí)慣性偏航、長(zhǎng)期飛行前準(zhǔn)備不充分、長(zhǎng)期配合不佳、機(jī)務(wù)人員長(zhǎng)期使用不合格檢修工具等。

2.4 安全管理體系

通用航空安全管理體系由基礎(chǔ)、運(yùn)行、監(jiān)督、改進(jìn)四個(gè)模塊形成閉環(huán)，不斷改進(jìn)，如圖3 所示。

圖3 通用航空安全管理體系

基礎(chǔ)模塊中，安全政策是安全管理體系的基本方針與行動(dòng)準(zhǔn)則，由通航企業(yè)決策者制定，包括符合國(guó)家和行業(yè)要求的法律法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、安全生產(chǎn)責(zé)任制及高層管理者對(duì)保障安全做出的具體承諾等；安全目標(biāo)是通航企業(yè)結(jié)合發(fā)展趨勢(shì)、行業(yè)需求、自身特點(diǎn)與功能定位制定的安全生產(chǎn)目標(biāo)，要求權(quán)責(zé)分明、切實(shí)可行、激勵(lì)導(dǎo)向；組織機(jī)構(gòu)體系要建立適合通航發(fā)展的崗位設(shè)置合理、人員配備齊全、權(quán)責(zé)分明、管理高效的組織結(jié)構(gòu)，落實(shí)安全生產(chǎn)方針；培訓(xùn)教育體系是針對(duì)通航各級(jí)員工開展的安全思想、安全方針政策、專業(yè)能力提升、事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等方面的培訓(xùn)；文件記錄體系是針對(duì)安全生產(chǎn)建立的文件發(fā)布、收集、審核、記錄、更新、修訂等方面的程序，要便于查閱和溯源。

運(yùn)行模塊中，風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)包括風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估與控制，有效識(shí)別通航運(yùn)行過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)源，制訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)并選擇相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方案，使通航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)處于可接受水平；信息管理系統(tǒng)運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)通航安全信息進(jìn)行搜集整理、挖掘分析、存儲(chǔ)反饋等過程，為通航安全管理提供決策依據(jù)。應(yīng)急管理系統(tǒng)是具備預(yù)防性減災(zāi)、應(yīng)急響應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)、定期檢查評(píng)估等功能的綜合應(yīng)急救援保障體系。

監(jiān)督模塊中，評(píng)估審核系統(tǒng)對(duì)通航運(yùn)行過程中的安全性進(jìn)行全面客觀的分析，辨識(shí)安全薄弱環(huán)節(jié)并采取對(duì)策措施；安全檢查體系通過開展日常監(jiān)督、定期或不定期監(jiān)察、綜合及專項(xiàng)安全檢查等手段對(duì)通航各職能部門安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督，確保安全管理落到實(shí)處。

改進(jìn)模塊中，溝通反饋系統(tǒng)通過建立溝通反饋渠道，準(zhǔn)確及時(shí)地接收并處理反饋信息。持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)是確保通航安全管理不斷更新、自我完善的改進(jìn)機(jī)制，包括識(shí)別改進(jìn)區(qū)域、確定改進(jìn)目標(biāo)、選定改進(jìn)方法等。

2.5 安全文化

通航安全文化對(duì)于通航企業(yè)安全運(yùn)營(yíng)具有整體效力，貫穿于安全生產(chǎn)的各個(gè)方面，是影響通用航空安全運(yùn)營(yíng)的深層原因，具有指導(dǎo)性作用，其內(nèi)容主要包括安全制度文化、安全精神文化、安全行為文化、安全物質(zhì)文化等。安全精神文化使全員樹立正確的安全價(jià)值觀，擁有正確的安全態(tài)度，權(quán)衡好經(jīng)濟(jì)效益與安全生產(chǎn)的關(guān)系，意識(shí)到安全是底線，安全才能創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。安全行為文化為專業(yè)人員樹立安全行為準(zhǔn)則并要求嚴(yán)格落實(shí)，使其形成安全思維模式，最終體現(xiàn)為安全行為。安全制度文化通過規(guī)范約束生產(chǎn)人員的行為，確保其在安全制度框架下嚴(yán)格規(guī)范行事，讓抽象的安全文化更加具體形象。安全物質(zhì)文化主要指通航企業(yè)需重視對(duì)事故預(yù)防的成本投入，包括安全設(shè)備購(gòu)置、安全培訓(xùn)支出、安全績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等。

2.6 外部環(huán)境

外部環(huán)境主要包括航空法規(guī)、民航局監(jiān)管、設(shè)計(jì)制造等。航空法規(guī)方面，當(dāng)前國(guó)內(nèi)航空法體系，通過特別法的方式對(duì)通航安全管理體系加以規(guī)范，特別法規(guī)定之外的通用航空管理標(biāo)準(zhǔn)，則完全套用運(yùn)輸航空的規(guī)定，需要更多的頂層設(shè)計(jì)。民航局監(jiān)管層面，局方應(yīng)重視對(duì)通航運(yùn)營(yíng)單位的監(jiān)察工作，加強(qiáng)監(jiān)察力度，確保其規(guī)章制度建立完善，安全責(zé)任制落實(shí)到位。設(shè)計(jì)制造方面，中國(guó)具有自主研發(fā)能力的通航飛機(jī)制造商較少，全過程設(shè)計(jì)制造經(jīng)驗(yàn)不足，通航飛機(jī)仿制和改裝國(guó)外航空器情況較多，應(yīng)加強(qiáng)獨(dú)立自主研發(fā)能力，通航運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)與制造商的溝通協(xié)調(diào)。

3 結(jié)論

通用航空是民用航空的重要組成部分，對(duì)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展有著重要意義。通用航空運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)涉及法律法規(guī)、市場(chǎng)政策、管理制度、民航局、通航企業(yè)、組織結(jié)構(gòu)、人為因素等多方協(xié)同，本文以保障通用航空飛行安全為研究目標(biāo)，基于2-4 模型，從組織內(nèi)部原因和外部因素兩個(gè)層面，安全文化、安全管理體系、習(xí)慣性行為、一次性行為與物態(tài)四個(gè)階段全面分析了通航飛行安全的影響因素，為通航安全風(fēng)險(xiǎn)控制奠定基礎(chǔ)。