不明原因下消化道出血的血管造影及介入治療的臨床應用

竇浩生 王艷紅 李軍偉 王德剛 陳瑞民 白彬

摘要：目的?探討不明原因下消化道出血的血管造影的應用價值及介入治療效果。方法?對31例不明原因下消化道出血患者行動脈造影，發(fā)現(xiàn)出血陽性征象并給予超選擇動脈插管行明膠海綿顆粒或/和微鋼圈進行栓塞治療或藥物灌注治療，留置導管或導絲行外科手術治療。結果?發(fā)現(xiàn)出血陽性征象者22例，出血的陽性征象為造影劑外溢，出血的間接征象主要是：血管不規(guī)則增粗、迂曲、走形紊亂失去正常結構 ;靜脈提前顯影 ;腫瘤染色等。超選擇性栓塞治療15例，行垂體后葉素持續(xù)灌注7例。初次栓塞成功止血13例，初次止血成功率59.1%。轉至外科手術7例。結論?不明原因下消化道出血，盡早進行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，提高陽性準確率，同時進行及時的介入治療或外科手術，大大提高搶救治療成功率，挽救患者的生命。

關鍵詞：血管造影;介入治療;不明原因下消化道出血

【中圖分類號】R333 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-095-01

下消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以下的腸段出血，包括空腸、回腸、結腸以及直腸病變引起的出血。如胃鏡、結

腸鏡檢查陰性的不明來源的持續(xù)或反復發(fā)作的下消化道出血被稱不明原因下消化道出血。不明原因下消化道出血是臨床上常見的急危重癥，內科保守治療有時難以奏效，外科手術探查盲目性和風險性大，有時尚不能找到出血部位。因此，盡早進行血管造影檢查及介入治療，大大提高定位診斷率和搶救治療成功率。本研究回顧分析我院2017年至2020年31例不明原因下消化道出血的病例，著重探討不明原因下消化道出血的血管造影的應用價值及介入治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年～2020年因不明原因下消化道出血行動脈造影患者31例，其中22例發(fā)現(xiàn)出血陽性征象并給予超選擇動脈栓塞治療或藥物灌注治療，5例出血部位留置導管或導絲行外科手術治療。其中男23例，女8例，年齡21～68歲。臨床均有反復黑便，呈間歇性或/和持續(xù)性;經(jīng)胃鏡和結腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶或手術探查未發(fā)現(xiàn)病變而術后又出血者。

1.2 方法

采用德國西門子公司生產(chǎn)的1000毫安數(shù)字血管造影機，應用Seldinger技術穿刺股動脈，選用YaShiro導管或Cobra導管，常規(guī)分別選插行腹腔動脈、腸系膜上及下動脈行DSA檢查，根據(jù)異常血管分支應用微導管進行超選擇性插管造影 。必要時還行雙側髂內動脈、骶中動脈造影。仔細分析血管造影圖像，依據(jù)直接征象和間接征象診斷明確后，將導管超選擇性插管至病灶供血動脈或出血動脈后，注入明膠海綿顆?；?和微鋼圈進行栓塞;或采用灌注止血藥物治療，用垂體后葉素0.2u/min，微泵注入持續(xù)灌注約20分鐘后造影復查。如出血停止，拔管后仍靜脈滴注垂體后葉素0.1-0.2u/min，持續(xù)1～2天。如出血未停止，立即外科手術治療。

2 結果

2.1 造影結果

31例患者中發(fā)現(xiàn)出血陽性征象者22例，陽性率為71%。出血的陽性征象為造影劑外溢10例，出血的間接征象主要是：血管造影表現(xiàn)為血管不規(guī)則增粗、迂曲、走形紊亂失去正常結構6例;靜脈提前顯影3例;腫瘤染色3例。

2.2 治療結果

造影陰性患者未行介入治療。造影發(fā)現(xiàn)出血陽性征象的22例患者中，行超選擇性栓塞治療15例，7例行垂體后葉素持續(xù)灌注。初次栓塞或藥物灌注治療后24小時內出血停止，隨訪期內未復發(fā)的13例，初次止血成功率59.1%。術中不能有效止血的7例均外科手術，其中5例出血部位留置導管或導絲轉至外科手術。

2.3術后并發(fā)癥

22例患者中，7例造影或介入治療后出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、腹部壓痛等腹膜炎表現(xiàn)，1例在隨訪期內因失血致多器官功能衰竭死亡，2例出現(xiàn)低熱，經(jīng)對癥治療后緩解，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

下消化道出血是臨床中較為常見的一種消化道出血疾病，發(fā)病迅速，多為原因不明確，常規(guī)檢查手段對其多不能明確診斷，因而也就無法采取針對性的治療，極易危及患者生命。隨著介入放射學的發(fā)展，人們想到用介入學的方法解決這一難題，選擇性或超選擇性動脈血管造影可發(fā)現(xiàn)急性、活動性消化道出血的出血部位，從而可以行動脈栓塞或/和局部藥物灌注。對于不明原因的下消化道出血，尤其是動脈性出血，選擇性血管造影可顯示異常血管形態(tài)、分布范圍等。根據(jù)異常血管的供血動脈的來源進行定位和定性診斷，同時進行介入治療，達到診斷和治療的雙重價值[1]。但由于動脈出血多為非持續(xù)性，而且患者在進入血管造影室之前大多經(jīng)過止血治療，因此造影時發(fā)現(xiàn)直接征象的并不很高。文獻報道，當出血速度超過0.5ml/min時，血管造影可顯示出血病灶并能準確定位。因此，為提高陽性征象的檢出率，在檢查中要做到以下幾點：（1）術前可注射東莨菪堿20-40mg，以減少胃腸蠕動偽影;（2）曝光時間相對延長，應包括動脈期、實質期、靜脈期;（3）對比劑注入總量適當加大，流速應大于血流速度。對比劑盡量使用碘克沙醇等等滲對比劑，以減少對腎臟的損害;（4）對于常規(guī)造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常的，可使用微導管超選擇插入可疑的動脈內重點檢查，必要時可使用心臟造影檢查模式實時采集，可動態(tài)觀察造影圖像。

由于小腸和結腸病變栓塞后，側支循環(huán)未建立，易造成節(jié)段性腸管缺血壞死等多種嚴重并發(fā)癥，所以，對于小腸和下消化道的出血栓塞治療應持慎重態(tài)度[2]。為避免栓塞造成腸壞死，空回腸和結腸出血的栓塞水平應控制在腸終末級動脈弓以上血管，且范圍不宜過大。對不宜或不能行血管栓塞治療的患者可采用靶血管內藥物灌注治療，靶血管灌注治療的常用血管收縮藥物為垂體后葉素，它使小動脈、小靜脈的平滑肌收縮而起到止血作用。藥物灌注治療對小血管及低速率的出血有較好的止血效果。對于發(fā)現(xiàn)血管粗大，出血量大時，可在應用藥物灌注的同時，保留導管或導絲對病變部位進行定位，隨即行外科手術切除，則效果更好。

總之，對于不明原因下消化道出血，介入診療的臨床效果是肯定和安全的。如能掌握恰當?shù)闹刚?，盡早進行選擇性的DSA檢查，發(fā)現(xiàn)出血原因和部位后，根據(jù)病情選擇及時的介入治療或外科手術。但應注意盡量超選擇靶血管插管并選擇合適的栓塞劑及藥物，以減少介入治療嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]鐘立清，孟凡龍，等.微導管技術在急性下消化道出血介入造影和治療中的應用[J].白求恩醫(yī)學雜志，2015，13（6）：579-581.

[2]林國成，曹勁松，等.下消化道出血血管造影診斷與介入診療[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2018，2（2）：249-251.

作者簡介：竇浩生，男，197201，本科學歷，學士學位，副主任醫(yī)師，山東省臨朐縣人民醫(yī)院介入醫(yī)學科，郵箱：13869689661@163.com。

山東省臨朐縣人民醫(yī)院?262600