縮短患者CRRT等待上機(jī)時(shí)間

——董娟娟 李亞娟 齊小玲 李國(guó)偉

1 主題選定

全體圈員參與選題過(guò)程，采用權(quán)重法與評(píng)價(jià)法，從上級(jí)重視程度、重要性、可行性、迫切性、圈能力5方面對(duì)備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，選定總分第1順位“縮短患者CRRT等待上機(jī)時(shí)間”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy，連續(xù)腎臟替代療法)是一種組織體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)性、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)?；颊逤RRT等待上機(jī)時(shí)間即醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑到護(hù)士為患者開(kāi)始治療的時(shí)長(zhǎng)?；颊逤RRT平均等待上機(jī)時(shí)間=監(jiān)測(cè)期間CRRT等待上機(jī)時(shí)間總和/監(jiān)測(cè)期間CRRT總?cè)藬?shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑需進(jìn)行CRRT治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高鉀患者緊急救治；(2)心衰患者緊急救治。

選題背景：CRRT主要用于應(yīng)急突發(fā)事件及危重癥救治工作，如全身多器官功能衰竭、中毒、熱射病、砷中毒、新冠肺炎、重癥藥疹等[1]。作為繼機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)后第三大生命支持技術(shù)，及時(shí)、有效開(kāi)始CRRT治療，能夠極大地提高救治成功率，保證患者生存質(zhì)量[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院有CRRT治療需求的科室達(dá)35個(gè)，為了更好地服務(wù)患者和臨床，血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員下科室為患者治療，雖減少了患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，但也出現(xiàn)了信息傳達(dá)不暢、治療時(shí)間地點(diǎn)不固定、儀器轉(zhuǎn)運(yùn)頻率高、物品準(zhǔn)備不便等問(wèn)題，導(dǎo)致患者CRRT等待上機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，亟待改進(jìn)。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 相關(guān)流程分析

繪制科室CRRT上機(jī)準(zhǔn)備流程[3]，確定改善重點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 CRRT上機(jī)準(zhǔn)備流程

圖2 置換液準(zhǔn)備導(dǎo)致CRRT等待上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的原因分析

3.2 現(xiàn)狀查檢

圈員查閱資料，未發(fā)現(xiàn)與該院CRRT相同管理模式的相關(guān)報(bào)道，故自行制定標(biāo)準(zhǔn)值查檢表。對(duì)科室全部CRRT上機(jī)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在排除人員、物品等影響因素后，將每個(gè)步驟所需時(shí)間平均值作為該步驟發(fā)生頻次判定標(biāo)準(zhǔn)(表1)，相應(yīng)步驟用時(shí)超過(guò)此判定標(biāo)準(zhǔn)記為超時(shí)發(fā)生1次。

表1 CRRT上機(jī)準(zhǔn)備各步驟用時(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)(min)

圈員于2019年11月4日-23日查檢105例患者CRRT等待上機(jī)時(shí)間，計(jì)算得出患者CRRT平均等待上機(jī)時(shí)間為135.67 min。計(jì)算105例患者CRRT各步驟所需時(shí)間平均值，判定主要耗時(shí)環(huán)節(jié)發(fā)生頻次共220次，依據(jù)80/20法則，置換液準(zhǔn)備(65次)、物品準(zhǔn)備(59次)、機(jī)器準(zhǔn)備(50次)三者累計(jì)百分比為79.1%，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

以圈員工作年限、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值為衡量標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，計(jì)算得出圈能力為70.6%。依據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=135.67-135.67×79.1%×70.6%=59.91。即：通過(guò)活動(dòng)，將患者CRRT等待上機(jī)時(shí)間從135.67 min縮短至59.91 min，改善幅度為55.8%。

5 解析

5.1 原因分析

全體圈員利用頭腦風(fēng)暴法，從人員、環(huán)境、設(shè)備、流程4方面對(duì)置換液準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備和機(jī)器準(zhǔn)備耗時(shí)原因展開(kāi)分析，并繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖2、圖3、圖4。

5.2 要因分析

全體圈員根據(jù)5-3-1評(píng)價(jià)法，對(duì)每一個(gè)末端因素進(jìn)行打分，依據(jù)80/20法則，選定要因?yàn)椋?1)配液流程復(fù)雜；(2)物品儀器管理不細(xì)致；(3)護(hù)士接收醫(yī)囑耗時(shí)長(zhǎng)；(4)人員培訓(xùn)及管理不到位；(5)未提前評(píng)估患者；(6)配液設(shè)備不足；(7)不能獨(dú)立推動(dòng)機(jī)器。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員根據(jù)“現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)時(shí)、現(xiàn)物”制定真因驗(yàn)證查檢表，進(jìn)行真因驗(yàn)證，根據(jù)80/20法則，得出配液流程復(fù)雜、物品儀器管理不細(xì)致、護(hù)士接收醫(yī)囑耗時(shí)長(zhǎng)、人員培訓(xùn)及管理不到位4個(gè)真因。

圖3 物品準(zhǔn)備導(dǎo)致CRRT等待上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的原因分析

圖4 機(jī)器準(zhǔn)備導(dǎo)致CRRT等待上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的原因分析

6 對(duì)策擬定與整合

針對(duì)4個(gè)真因，全體圈員擬定詳細(xì)對(duì)策，使用5-3-1評(píng)價(jià)法從可行性、效益性、圈能力3方面進(jìn)行打分，依據(jù)80/20法則，96 分以上為可實(shí)施對(duì)策，見(jiàn)表2。

共選出14條對(duì)策，根據(jù)對(duì)策共性，合并為4大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)使用成品置換液；(2)落實(shí)物品儀器精細(xì)化管理；(3)加強(qiáng)CRRT信息化管理；(4)構(gòu)建醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：使用成品置換液

對(duì)策措施：(1)查閱文獻(xiàn)，對(duì)成品置換液和人工配制置換液進(jìn)行對(duì)比。分析發(fā)現(xiàn)，成品置換液細(xì)菌學(xué)質(zhì)量?jī)?yōu)，保存時(shí)間長(zhǎng)，溶質(zhì)穩(wěn)定性好，患者酸堿電解質(zhì)調(diào)節(jié)方便，個(gè)體化配置容易實(shí)現(xiàn)。對(duì)此，圈員申請(qǐng)使用成品置換液，與廠家協(xié)商溝通，配置適合該院的CRRT成品置換液。(2)制定成品置換液使用流程，見(jiàn)圖5。(3)制定成品置換液使用規(guī)范，組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格落實(shí)。

效果：置換液準(zhǔn)備省時(shí)省力，使用安全、便捷；每袋置換液準(zhǔn)備時(shí)間由5.5 min 縮短至0.3 min，臨床科室滿(mǎn)意度從89%上升至98%。

對(duì)策群組二：落實(shí)物品儀器精細(xì)化管理

對(duì)策措施：物品準(zhǔn)備方面，統(tǒng)計(jì)工作實(shí)際需求，對(duì)物品進(jìn)行精簡(jiǎn)整合，配備不同治療模式專(zhuān)用治療箱，對(duì)所有耗材做到定量配制；制定儲(chǔ)備箱管理制度，做到“5定”管理，即定人管理、定位放置、定時(shí)清潔、定期補(bǔ)充、定量配置，要求相關(guān)人員嚴(yán)格落實(shí)；制定用物核查單，護(hù)士在使用前進(jìn)行核對(duì)，保證用物一次準(zhǔn)備齊全。機(jī)器準(zhǔn)備方面，與相關(guān)科室協(xié)商后在每棟樓定區(qū)域放置CRRT機(jī)器，使用時(shí)就近轉(zhuǎn)運(yùn)；制定儀器“六定”管理制度，即定科、定位、定量放置、定人管理、定期檢修、定時(shí)巡視登記；完善CRRT儀器管理制度及管理員職責(zé)，納入考核[3]；與廠家協(xié)商溝通，更改CRRT機(jī)器底盤(pán)，新機(jī)型輪子和底盤(pán)大，增加了制動(dòng)器，方便推移，穩(wěn)定性好，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床。

效果：物品準(zhǔn)備時(shí)間由13.95 min縮短至1.7 min，物品缺失率從11%下降至1%；儀器完好率由80%上升至100%，機(jī)器準(zhǔn)備時(shí)間由11.94 min縮短至3.8 min。

對(duì)策群組三：加強(qiáng)CRRT信息化管理

對(duì)策措施：(1)聯(lián)合信息科建立“腎臟病與血液凈化綜合信息平臺(tái)”，經(jīng)過(guò)測(cè)試、問(wèn)題反饋、完善，交付正常使用。(2)制定平臺(tái)使用規(guī)范，要求嚴(yán)格執(zhí)行。

效果：連接平板電腦，在院內(nèi)可隨時(shí)隨地查看患者治療信息；一站式查看醫(yī)囑，清晰明了、方便快捷，解決了人工管理存在問(wèn)題；增加了查閱患者住院期間所有檢查檢驗(yàn)結(jié)果、隨時(shí)統(tǒng)計(jì)患者出入量等功能；護(hù)士查看醫(yī)囑時(shí)間由7.5 min 縮短至1.5 min，醫(yī)生滿(mǎn)意度從83%上升到100%。

對(duì)策群組四：構(gòu)建醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制

對(duì)策措施：(1)構(gòu)建醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，成立管理小組，實(shí)施一對(duì)一、全程化、責(zé)任制管理。(2)實(shí)施連續(xù)性管理，如治療前發(fā)放CRRT患者告知書(shū)，治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，治療期間加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)等。(3)實(shí)施延續(xù)性管理，出院后對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)、微信隨訪(fǎng)，并建立檔案。(4)構(gòu)建多元化培訓(xùn)模式，包括基礎(chǔ)培訓(xùn)(如面授課程、視頻培訓(xùn))、延伸培訓(xùn)(如開(kāi)展新業(yè)務(wù)、外派學(xué)習(xí))、強(qiáng)化培訓(xùn)(如案例分析、技能比賽)等，并納入標(biāo)準(zhǔn)化流程[6]。

表2 對(duì)策擬定與整合

圖5 人工置換液與成品置換液使用流程比較

效果：患者導(dǎo)管評(píng)估時(shí)間由3.8 min縮短至1.8 min，患者滿(mǎn)意度達(dá)100%；醫(yī)務(wù)人員考核達(dá)標(biāo)率由86%上升至99%，考核平均分由84分提高至93分。

8 效果確認(rèn)

有形成果：圈員于2020年3月3日-4月5日統(tǒng)計(jì)查檢CRRT患者105例，患者CRRT平均等待上機(jī)時(shí)間為54.47 min，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為107.18%，進(jìn)步率為59.85%。

無(wú)形成果：通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，圈員在解決問(wèn)題能力、品管手法應(yīng)用、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、責(zé)任心等方面均取得了一定進(jìn)步。

附加效應(yīng)：患者滿(mǎn)意度、臨床科室滿(mǎn)意度均達(dá)100%；成品置換液非計(jì)劃性下機(jī)造成成本浪費(fèi)(0～123.0元)少于人工配置置換液(0～214.8元)；因成品液中含有鈣、鎂成分，治療時(shí)每袋置換液少加基礎(chǔ)藥品10%葡萄糖酸鈣注射液35 mL(每支9.9元)、25%硫酸鎂注射液3.2 mL(每支5元)，每袋置換液可節(jié)約藥品成本約44.6元。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

在活動(dòng)過(guò)程中，圈組修訂了CRRT上機(jī)流程、CRRT儀器管理規(guī)范、設(shè)備管理員職責(zé)，制定了成品置換液使用規(guī)范、CRRT信息平臺(tái)使用規(guī)范、CRRT儲(chǔ)物箱管理制度，并已在臨床推廣使用。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)結(jié)束后，全體圈員對(duì)每一個(gè)步驟進(jìn)行檢討，有收獲：活動(dòng)由醫(yī)護(hù)共同參與，激發(fā)了全員參與管理的熱情，充分調(diào)動(dòng)了工作積極性；圖表的繪制、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，使圈員之間相互學(xué)習(xí)、相互交流，提高了其創(chuàng)新能力和科研思維能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力[7]。但也有不足：CRRT是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要多學(xué)科合作，如檢驗(yàn)科、血庫(kù)等，共同協(xié)調(diào)工作流程，避免因溝通交流不暢造成的效率低下等，這是圈組下一步努力的方向。

下一期活動(dòng)主題：降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率。