利伐沙班和華法林抗凝治療在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中的效果分析

何愛榮 薛德剛 韓笑

房顫(atrial fibrillation,AF)是指心房在病理狀態(tài)下出現(xiàn)快速無(wú)序的F波,是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂［1］,其發(fā)病率約為1%～2%［2,3］,在2017年《中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范》［4］中明確指出,瓣膜病房顫僅限于風(fēng)濕性心臟病所導(dǎo)致的二尖瓣狹窄、瓣膜置換術(shù)后或修復(fù)術(shù)后所導(dǎo)致的房顫。因此,非瓣膜病房顫在房顫患者中占據(jù)絕大多數(shù)。房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫的患者的5～7倍［5］。瓣膜病房顫具有明確的抗凝適應(yīng)證,無(wú)需進(jìn)行栓塞因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,均需應(yīng)用華法林抗凝,非瓣膜病房顫患者需根據(jù)非瓣膜病房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASc)給予新型口服抗凝藥物(NOACs),隨著NOACs的問世,華法林在預(yù)防房顫動(dòng)脈栓塞性疾病中的地位明顯下降。本文為對(duì)比利伐沙班和華法林的抗凝效果,選取90例非瓣膜病房顫患者進(jìn)行深入研究,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年l2月本院心內(nèi)科住院及門診非瓣膜病房顫患者90例,按治療方法不同分為A組和B組,各45例。A組患者男18例,女12 例；年齡61～82 歲,平均年齡(72.1±4.2)歲。B組患者男17 例,女13 例；年齡62～83 歲,平均年齡(73.0±4.1)歲,兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHA2DS2-VASc男性評(píng)分≥2分,女性評(píng)分≥3分且無(wú)抗凝禁忌證的非瓣膜病房顫患者；②房顫出血評(píng)分系統(tǒng)((HASBLED)評(píng)分<3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度貧血、出血性疾病、凝血功能紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全、合并精神性疾病、溝通障礙及依從性較差者。所有患者既往均未應(yīng)用抗凝治療。

1.2 方法 A 組患者采用華法林治療,華法林鈉片(齊魯制藥有限公司,規(guī)格：2.5 mg/片)首次使用劑量為3 mg,1 次/d口服；治療1周后根據(jù)INR調(diào)整劑量,使INR維持在2.0～3.0。B組患者采用利伐沙班治療,利伐沙班片(商品名：拜瑞妥,德國(guó) Bayer Schering Pharma AG,分包裝企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司,規(guī)格：10 mg/片)20 mg,1 次/d口服。兩組均治療并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不良事情發(fā)生情況 包括栓塞事件和出血事件。①栓塞事件發(fā)生情況,包括缺血性腦卒中和外周動(dòng)脈栓塞。②出血事件發(fā)生情況,包括嚴(yán)重出血和一般出血。嚴(yán)重出血：出血性腦卒中、顱外大出血、消化道大出血(1次出血量≥400 ml)、大咯血(1次出血量≥300 ml)。一般出血：齒齦滲血、皮膚淤點(diǎn)或淤斑、結(jié)膜出血點(diǎn)、血尿、痰中帶血或咳血<300 ml、嘔血量<400 ml或便血、黑糞［6］。隨訪期為6個(gè)月,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件,如致命性出血時(shí)隨時(shí)終止。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括惡心或嘔吐、皮疹、胸悶或心悸、失眠。

1.3.3 生化指標(biāo) 血小板指標(biāo)正常范圍：(100～300)×109L；血小板分布寬度正常范圍：15～17 fl；凝血酶原時(shí)間正常范圍：12～14 s；D-二聚體正常范圍：<200 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組栓塞事件發(fā)生情況比較 A組和B組缺血性腦卒中及外周動(dòng)脈栓塞發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組出血事件發(fā)生情況比較 B組出血事件發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組生化指標(biāo)比較 入院時(shí),兩組血小板、血小板分布寬度、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h,B組血小板、血小板分布寬度、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平均優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組栓塞事件發(fā)生情況比較［n(%)］

表2 兩組出血事件發(fā)生情況比較［n(%)］

表4 兩組生化指標(biāo)比較()

表4 兩組生化指標(biāo)比較()

注：與A組治療72 h比較,aP<0.05

3 討論

非瓣膜病房顫患者是由于多重交錯(cuò)的波狀折返型電波活動(dòng)所致,這種不穩(wěn)定電波活動(dòng)可造成房顫次數(shù)超過350次/min,當(dāng)其心房無(wú)法節(jié)律性收縮時(shí)就會(huì)造成舒張期左心房的血流量降低,當(dāng)血液集中在左心房就會(huì)增大局部出血或者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)［7］。臨床實(shí)踐表明,腦栓塞是房顫致死、致殘的主要原因。相關(guān)報(bào)導(dǎo)指出,臨床中近1/5的腦卒中因房顫所致［8］,有效預(yù)防房顫患者發(fā)生動(dòng)脈栓塞性疾病是房顫治療的重點(diǎn),具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者,華法林和NOACs均可選用。在2012 年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(duropean society of cardiology,ESC)及在中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范(2017)中均明確指出,非瓣膜病房顫患者腦卒中預(yù)防優(yōu)先推薦NOACs［4］。

本文通過對(duì)比華法林和利伐沙班兩種不同抗凝藥物在非瓣膜病房顫患者中的應(yīng)用,研究結(jié)果顯示,A組和B組缺血性腦卒中及外周動(dòng)脈栓塞發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果與李松南等［9］研究結(jié)果一致。B組出血事件發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果［10］相一致。治療72 h,B組血小板、血小板分布寬度、凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平均優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與張海峰［11］的研究結(jié)果基本一致。

華法林是抗凝治療中最常用的藥物之一,用于非瓣膜病房顫抗凝已逾50年,屬于雙香豆素類抗凝血藥,作用機(jī)制主要是通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成而達(dá)到抗凝目的。華法林的半衰期長(zhǎng),并且受個(gè)體基因多態(tài)化的影響,華法林劑量個(gè)體差大,需監(jiān)測(cè)INR調(diào)整劑量,并且華法林易與藥物和食物發(fā)生相互作用而影響藥效,INR不易穩(wěn)定,當(dāng)INR過低時(shí)不能發(fā)揮其抗凝效果,當(dāng)INR過高時(shí)易發(fā)生致命性出血。利伐沙班是非維生素K拮抗劑口服抗凝藥,屬于NOACs,通過抑制Ⅹa因子而發(fā)揮抗凝作用,無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血,并且很少與食物及藥物發(fā)生反應(yīng),本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用利伐沙班抗凝在房顫患者預(yù)防動(dòng)脈栓塞性疾病中作用與華法林相一致,但利伐沙班可減少出血風(fēng)險(xiǎn),安全性明確高于華法林。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),利伐沙班在預(yù)防動(dòng)脈栓塞性疾病中的療效明顯優(yōu)于華法林,而發(fā)生包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的致死性出血的發(fā)生率明顯低于華法林［12］,與邢宇等［13］研究結(jié)果一致。應(yīng)用NOACs可較大程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)抗凝藥物的缺陷,但由于新型抗凝藥物價(jià)格高昂,我國(guó)大部分地區(qū)對(duì)非瓣膜病房顫患者應(yīng)用此類藥物的醫(yī)保政策較差,對(duì)于腎功能不全患者需根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量,使臨床應(yīng)用受到限制。

綜上所述,利伐沙班抗凝治療對(duì)非瓣膜病房顫患者的效果顯著,出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生事件均少于華法林,并且應(yīng)用利伐沙班不需要監(jiān)測(cè)INR,對(duì)預(yù)防非瓣膜病房顫患者動(dòng)脈栓塞的效果優(yōu)于華法林。但本研究樣本量有限,需要更多數(shù)據(jù)支持,并且NOACs應(yīng)用臨床時(shí)間相對(duì)較短,臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)有效,需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)此類藥物應(yīng)用的培訓(xùn),提高患者的知曉率,從而能更好的服務(wù)于臨床。