瞼板腺功能障礙臨床檢查的進(jìn)展

徐艷 黃雄高

MGD在臨床屬以瞼板腺終末導(dǎo)管存在阻塞,和(或)瞼板腺分泌在質(zhì)或量方面出現(xiàn)異常為特征的慢性、特異性、彌漫性瞼板腺病變,可誘導(dǎo)眼部刺激、淚膜異常癥狀,及炎性反應(yīng)等眼表疾?。?］。隨著人口老齡化加重、環(huán)境污染、視頻終端使用普遍化MGD發(fā)病率逐漸增高,MGD已成為一個(gè)世界性疾病。MGD臨床癥狀與干眼類似,表現(xiàn)為眼部干澀、眼部刺激感、視物模糊、分泌物增多等。MGD癥狀沒有特異性,故易漏診、誤治。因此客觀體征可為確診提供參考依據(jù),其體征包括瞼板腺缺失、瞼板腺分泌異常、瞼緣形態(tài)改變等。本文通過對(duì)MGD臨床檢查方法進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確診斷MGD,為患者解決病痛。

1 MGD時(shí)瞼緣的檢查

裂隙燈檢查如下：①瞼緣形態(tài)：MGD患者瞼緣增厚、形態(tài)不規(guī)則,過度角化或呈濕疹樣外觀；瞼緣鈍圓、毛細(xì)血管擴(kuò)張。②瞼板腺開口：角化凸出、帽冠、脂栓栓塞甚至消失等。

2 MGD時(shí)瞼板腺結(jié)構(gòu)檢查

2.1 Topcon裂隙燈顯微鏡、眼表綜合分析儀、移動(dòng)筆式非接觸性瞼板腺照相儀檢查 目前廣泛應(yīng)用的Topcon裂隙燈顯微鏡、眼表綜合分析儀、移動(dòng)筆式非接觸性瞼板腺照相儀具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)操作、檢查時(shí)間短、患者不適癥狀較輕的特點(diǎn),是評(píng)價(jià)瞼板腺結(jié)構(gòu)很好的檢查方法。其觀察到的瞼板腺形態(tài)改變包括腺體變形、縮短及消失。按如下每一眼瞼部分或全部腺體的消失程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分：0分：無腺體消失；1分：消失不超過全部腺體的1/3；2分：消失>1/3但<2/3全部腺體；3分：消失>2/3全部腺體；

2.2 激光活體共聚焦顯微鏡檢查(IVCM)應(yīng)用IVCM進(jìn)行檢查,分辨率達(dá) 1 μm,并呈 800 倍放大,可對(duì)極細(xì)微的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、三維等優(yōu)勢(shì)。Ibrahim 等［2］經(jīng)獲取IVCM 圖像,分析瞼板腺腺泡單位密度、瞼板腺腺泡最大及最小直徑等進(jìn)行分析,得出IVCM在診斷MGD特異性和敏感性均居較高水平。腺泡直徑、腺泡單位密度與MGD患者癥狀和淚液功能改變之間存在密切關(guān)聯(lián),IVCM可從細(xì)胞水平觀察瞼板腺形態(tài)的變化。

3 瞼板腺分泌功能的檢查

3.1 瞼板腺排出能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：對(duì)眼瞼進(jìn)行擠壓,全部5個(gè)腺體均可排出分泌物；1分：對(duì)眼瞼進(jìn)行擠壓,可排出分泌物的有3或4個(gè)腺體；2分：對(duì)眼瞼進(jìn)行擠壓,可排出1或2個(gè)腺體；3分：對(duì)眼瞼進(jìn)行擠壓,無瞼板腺腺體排出能力。采取此法將MGD的定性指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量指標(biāo),方便了臨床量化觀察,并可定量監(jiān)測(cè)治療效果。瞼板腺檢查器(MGE)對(duì)人眨眼的恒定壓力進(jìn)行模擬,介于0.8～1.2 g/mm2之間,可對(duì)腺體功能標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。

3.2 瞼板腺分泌物性狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：表現(xiàn)為透膽、清涼的液體；1分：表現(xiàn)為混濁的液體；2分：表現(xiàn)為混濁狀的顆粒狀分泌物；3分：表現(xiàn)為濃稠如牙膏狀分泌物。

4 淚液相關(guān)檢查

MGD是導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因,所以診斷 MGD時(shí)也要做干眼檢查。

4.1 淚膜破裂時(shí)間(BUT)BUT反映淚膜的穩(wěn)定性,可采用侵入或非侵入性檢查。①侵入性檢查：使用熒光試紙條輕沾下瞼穹窿部,囑患者眨眼3或4次,自最后一次瞬目后采取自然平視的方式睜眼至觀察角膜有第一個(gè)黑斑出現(xiàn)的時(shí)間計(jì)算,正常BUT>10 s；②非侵入性檢查：非侵入性的淚膜破裂時(shí)間(NITBUT)可以排除檢測(cè)者的主觀判斷干擾。眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M)檢查第一次淚膜破裂時(shí)間(NITBUTf)、平均淚膜破裂時(shí)間(NITBUTav)。令患者注視前方,使用紅外光源對(duì)焦后按照屏幕提示囑患者瞬目2次后盡可能堅(jiān)持不要眨眼,儀器會(huì)自動(dòng)計(jì)算出第1次淚膜破裂時(shí)間(NITBUTf)、平均淚膜破裂時(shí)間(NITBUTav)。眼表綜合分析儀進(jìn)行干眼分級(jí)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］：正常(0級(jí))：具體表現(xiàn)在NITBUTf≥10 s且NITBUTav經(jīng)監(jiān)測(cè)≥14 s；可疑干眼(1級(jí))：經(jīng)觀測(cè)NITBUTf介于6～9 s之間,且NITBUTav為8～13 s；干眼(2級(jí))：經(jīng)觀測(cè)NITBUTf<5 s且NITBUTav≤7 s

4.2 淚液分泌量(Schiemer I Test)

4.2.1 淚液分泌試驗(yàn) 淚液分泌試驗(yàn)為將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中、外1/3交界處,囑患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出濾紙,測(cè)量濕長(zhǎng)。無表面麻醉者正常>10 mm/5 min,表面麻醉的正常>5 mm/5 min。

4.2.2 淚河高度檢查 一定程度上可對(duì)淚液分泌量多少進(jìn)行反映,在0.2 mm以上為正常。應(yīng)用眼表綜合分析儀可對(duì)淚河高度進(jìn)行測(cè)定,儀器自動(dòng)對(duì)淚河圖像呈現(xiàn),手動(dòng)對(duì)淚河上下極相關(guān)對(duì)應(yīng)點(diǎn)間的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量,與淚液分泌試驗(yàn)比較,更加直觀對(duì)淚河連續(xù)性以及具體的淚液分泌量反映,結(jié)果呈更客觀顯示,做2次測(cè)量對(duì)其平均值進(jìn)行提取。

4.2.3 淚膜脂質(zhì)層厚度(LLT)檢查 當(dāng)有MGD發(fā)生時(shí),對(duì)患者眼表脂質(zhì)成分進(jìn)行觀察,可有改變發(fā)生,情況嚴(yán)重時(shí),淚膜脂性物質(zhì)分泌表現(xiàn)為減少的情況,故對(duì)LLT進(jìn)行評(píng)估,已為重要的對(duì)MGD評(píng)估的指標(biāo)［4］。LLT在MGD的診斷中屬較新且作用十分突出的方法,報(bào)道指出,對(duì)于阻塞型MGD病例而言,LLT呈明顯偏低顯示,且相較淚膜破裂時(shí)間,淚膜脂質(zhì)層厚所呈出現(xiàn)的晝夜波動(dòng)及每日間差別呈更小顯示［5,6］。①LipiView眼表面干涉儀(購自美國(guó)TEARSCIENCE公司)：采用其對(duì)LLT進(jìn)行測(cè)量,并對(duì)不完全眨眼情況進(jìn)行記錄。在開展檢查工作前,對(duì)眼位、頭位、座椅高度進(jìn)行調(diào)整,促使受檢者下巴放置所處位置合適、正確,眼尾與刻度線對(duì)齊,額頭與頭帶緊貼。在檢查過程中,告知患者需對(duì)閃爍光源注射,保持20 s左右,可正常做眨眼動(dòng)作。對(duì)焦點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整,以下瞼睫毛倒影清晰為準(zhǔn)。采用儀器獲取的LLT 值通常以光干涉色彩單位(ICU)予以表示,1 ICU=1 nm。≥100 nm為正常值,<100 nm 但>60 nm有50%罹患MGD 的幾率,≤60 nm 有90%罹患 MGD 幾率。PB比例經(jīng)觀測(cè)在60%及以上為異常。②Keratograph 5M眼表綜合分析儀：儀器聚焦于淚膜脂質(zhì)層,囑患者作自然眨眼動(dòng)作,長(zhǎng)踩腳踏進(jìn)行拍攝,對(duì)5～8 s 視頻采集。依據(jù)脂質(zhì)層在結(jié)構(gòu)、顏色方面的均勻度,及時(shí)否存在顆粒狀物施以分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：就薄脂質(zhì)層的特點(diǎn)而言,為脂質(zhì)層且較為模糊,經(jīng)對(duì)顏色進(jìn)行觀察,呈灰暗顯示；2級(jí)：經(jīng)對(duì)正常脂質(zhì)層進(jìn)行觀測(cè),為脂質(zhì)層清晰,且在色彩上呈較豐富顯示；3級(jí)：經(jīng)對(duì)厚脂質(zhì)層進(jìn)行觀察,脂質(zhì)層呈高度清晰顯示,色彩也表現(xiàn)為較豐富的情況［7］。③淚膜鏡：屬非侵入性淚膜檢查設(shè)備,經(jīng)彌散光在脂質(zhì)層對(duì)圖像形成。淚膜鏡除了可對(duì)淚膜脂質(zhì)層進(jìn)行觀察,并對(duì)厚度進(jìn)行測(cè)定,用于淚膜脂質(zhì)層穩(wěn)定性的評(píng)估外,還可對(duì)NITBUT,以及淚河高度等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

5 結(jié)膜和角膜熒光素染色檢查

MGD嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜、角膜上皮缺損,使用熒光素試紙條,在鈷藍(lán)濾光片下進(jìn)行觀察。應(yīng)用熒光素染色法進(jìn)行評(píng)分,執(zhí)行的為12分法標(biāo)準(zhǔn)：將角膜按4個(gè)象限劃分,單個(gè)介于0～3分之間,無染色可按0分計(jì),若經(jīng)觀察有1～30個(gè)點(diǎn)狀著色,可按1分計(jì),>30個(gè)點(diǎn)狀著色,但經(jīng)觀察,染色未見融合,可按2分計(jì),角膜點(diǎn)狀著色融合、潰瘍及有絲狀物等,可按3分計(jì)。MGD的病情程度分級(jí)表見表1。

表1 MGD的病情程度分級(jí)表

依據(jù)我國(guó)MGD相關(guān)診斷與治療專家共識(shí)(2017年)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［8］：①經(jīng)對(duì)瞼緣和瞼板腺進(jìn)行觀察,開口呈異常顯示；②經(jīng)對(duì)瞼酯分泌進(jìn)行觀察,存在異常的情況；③有眼表癥狀表現(xiàn)出；④瞼板腺表現(xiàn)為缺失狀態(tài)；⑤脂質(zhì)層厚度有異常現(xiàn)象。第1和第2項(xiàng)存在一項(xiàng),即可對(duì)瞼板腺異常做出診斷,與第3項(xiàng)眼部癥狀結(jié)合,有癥狀者,可按MGD診斷。第4和第5項(xiàng)屬加強(qiáng)診斷指標(biāo)。單獨(dú)有第4或第5項(xiàng)出現(xiàn)時(shí),僅提示瞼板腺存在缺失現(xiàn)象,也僅可對(duì)脂質(zhì)層厚度變化及程度進(jìn)行反應(yīng),需與其它影像學(xué)檢查方法結(jié)合。

6 其他檢測(cè)技術(shù)在MGD診斷中的應(yīng)用情況

①瞼酯成分特征：臨床將瞼板腺分泌物按瞼酯進(jìn)行定義,對(duì)于瞼酯分泌而言,其在質(zhì)或量上出現(xiàn)異常反應(yīng),是MGD的一種重要特征。臨床在分析瞼酯成分時(shí),就具體采用的方法而言,包括光譜法和色譜法,其中,董雪青［9］等針對(duì)所選擇MGD患者和健康者,應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)對(duì)瞼酯所具有的化學(xué)成分,在結(jié)構(gòu)方面的信息進(jìn)行分析。得出兩者硬脂酸、角鯊烯等成分含量存在較大差異,故推測(cè)在瞼酯成分發(fā)生改變時(shí),與MGD可能存在一定關(guān)聯(lián)。但因在對(duì)瞼酯進(jìn)行取樣時(shí),存在較大難度,且在診斷MGD過程中,針對(duì)瞼酯成分變化的定義,尚無國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),故應(yīng)用受限。②蠕形螨臨床檢查要點(diǎn)：對(duì)蠕形螨特性展開分析,其為一種常見寄生蟲,多項(xiàng)研究已證實(shí)其廣泛在自然界中分布,現(xiàn)階段,已知在人體中寄生的有兩種,即皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨,眼部蠕形螨主要對(duì)瞼緣累及。對(duì)于毛囊蠕形螨而言,多在睫毛毛囊寄生,而皮脂蠕形螨多于睫毛皮脂腺導(dǎo)管和瞼板腺處寄生,蠕形螨檢查傳統(tǒng)的采樣鏡檢方法為：將睫毛拔取,于載玻片上放置,取一滴花生油或生理鹽水滴注,并取蓋玻片覆蓋,于顯微鏡下完成精準(zhǔn)的計(jì)數(shù)蠕形螨的工作。除日常采取的鏡檢手段外,依據(jù)孫旭光［10］等的研究,采用活體共聚焦顯微鏡展開實(shí)時(shí)、無創(chuàng)對(duì)睫毛毛囊的觀察,以此對(duì)蠕形螨形態(tài)分布、數(shù)量掌握,提示此法檢出率居更高水平,且具無痛、無創(chuàng)特征,特別在多次隨訪中應(yīng)用,并為治療提供參考依據(jù),但因設(shè)備相對(duì)昂貴,故在臨床上推廣受限。

7 小結(jié)

MGD的診斷主要依據(jù)瞼緣形態(tài)及瞼板腺分泌物性狀,前者具有主觀性,后者具有侵入性等缺點(diǎn)。隨著人口老齡化、環(huán)境污染、電子屏幕影響,MGD發(fā)病率逐漸增高,給越來越多的患者帶來煩惱,但因癥狀沒有特異性(畏光、干澀、刺痛、酸脹、灼熱感等表現(xiàn)),臨床上常常漏診、誤治。隨著科技的發(fā)展,越來越多的儀器設(shè)備可供我們臨床使用,如：眼表綜合分析儀、激光掃描共聚焦顯微鏡LSCM、干眼儀、瞼板腺儀,眼表干涉儀等,具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)操作、檢查時(shí)間短、患者不適癥狀較輕的特點(diǎn),是MGD患者的福音。