王孟可,于東風(fēng)(通訊作者)
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 23O022)
胃淋巴瘤是最常見的淋巴結(jié)外淋巴瘤,病理類型包括胃彌漫大B 細胞淋巴瘤(Diffuse Large B-cell Lymphoma,DLBCL)和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等,以胃DLBCL 最常見[1]。原發(fā)性胃DLBCL 是指原發(fā)于胃,而起源于黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤,其發(fā)病機制仍不完全明確,主要與染色體基因改變有關(guān),雖然發(fā)病率低,但呈上升趨勢,這可能與影像學(xué)和病理診斷水平提高及胃鏡篩查推廣密切相關(guān)。原發(fā)性胃DLBCL 起病隱匿,無特殊臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)為腹脹、腹痛、納差等消化道癥狀,容易漏診和誤診[2]。目前,國內(nèi)關(guān)于原發(fā)性胃DLBCL 的報道較少。為此,本研究收集了61 例原發(fā)性胃DLBCL 的臨床病理資料和隨訪數(shù)據(jù),探討我國原發(fā)性胃DLBCL 患者的臨床病理特征及生存相關(guān)的因素,以期為原發(fā)性胃DLBCL 規(guī)范化診療提供參考。
收集2013 年1 月—2018 年1 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的原發(fā)性胃DLBCL 病例(共納入61 例)。統(tǒng)計患者的性別,確診的年齡,臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理等資料,并通過患者門診復(fù)查、電話隨訪和信函調(diào)查等方式獲得隨訪資料。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)滿足Dawson 標(biāo)準(zhǔn):a.無淺表淋巴結(jié)腫大;b.無肝脾腫大;c.胸片提示無縱隔淋巴結(jié)腫大;d.外周血白細胞總數(shù)和分類正常;e.除區(qū)域淋巴結(jié)腫大外無其他淋巴結(jié)腫大;(2)術(shù)后病理診斷結(jié)果為原發(fā)胃DLBCL。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例和病理信息不完善不予納入;(2)排除未經(jīng)手術(shù)治療者;(3)排除不能隨訪到明確生存時間者。
對選定的病例資料進行歸納總結(jié),觀察分析患者年齡、術(shù)前白蛋白水平、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67 及Bcl-2 的陽性表達與患者預(yù)后的關(guān)系。
采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗和Logistic 回歸分析對預(yù)后因素進行分析,應(yīng)用Kaplan-Meier 描繪生存曲線,以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
本研究發(fā)現(xiàn),患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀,而且無特異性,極易誤診為胃腺癌,需經(jīng)術(shù)后病理確診。高齡和低蛋白血癥患者術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,如切口感染、吻合口瘺等。對患者年齡、術(shù)前白蛋白水平、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67 及Bcl-2 的陽性表達與患者預(yù)后分析結(jié)果如下。
表1 原發(fā)性胃DCBCL 患者預(yù)后影響因素的單因素分析
表1(續(xù))
(2)利用Logistic 回歸分析對患者年齡、臨床分期、白蛋白水平進行多因素分析表明:低蛋白血癥(白蛋白<35g/L)是原發(fā)性胃DLBCL 預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05,OR=0.11,95% CI:0.02-0.64),見表2。
表2 原發(fā)性胃DCBCL 患者預(yù)后影響因素的多因素分析
(3)根據(jù)多因素分析結(jié)果,分析不同白蛋白水平與總體生存率的關(guān)系:白蛋白<35g/l 的患者生存期較短,見圖1。
圖1 不同白蛋白水平與總體生存率的關(guān)系
原發(fā)性胃DLBCL 臨床表現(xiàn)不典型[3],病患相對較少見,但隨著對此病研究的加強以及胃鏡等檢查技術(shù)的提升,本病的檢出率不斷上升[4]。故本研究旨在通過對61例原發(fā)性胃DLBCL 的回顧性研究,研究本病臨床特征及影響預(yù)后的因素。
本研究發(fā)現(xiàn),患者高齡是影響患者生存的危險因素[5],故對于本病,應(yīng)定期檢查,早發(fā)現(xiàn),早治療。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分期與預(yù)后相關(guān),與以往研究相一致[6],因此對于IIIE 期和IVE 期患者應(yīng)給予更多關(guān)注和更有效的治療。低蛋白血癥作為預(yù)后不良的獨立危險因素,可能與胃淋巴瘤引起的營養(yǎng)不良,以及腫瘤代謝和細胞因子調(diào)節(jié)的影響有關(guān),因此白蛋白在一定程度上反映了患者的一般情況,白蛋白水平較低的患者一般情況較差,提示患者預(yù)后較差[7]。
在臨床診療中,應(yīng)根據(jù)以上危險因素進行干預(yù),首先,應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn),避免誤診、漏診,可采取下列措施:(1)加強對本病的認識,詢問病史要全面,查體應(yīng)認真,有疑難病例應(yīng)考慮此病。(2)術(shù)前內(nèi)鏡檢查必不可少,針對此病,應(yīng)由經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作,必要時可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查。(3)努力發(fā)展醫(yī)學(xué)技術(shù),研究本病發(fā)生發(fā)展機制,早日發(fā)現(xiàn)本病特異性實驗指標(biāo)及檢測技術(shù)。(4)人們應(yīng)提高自我保健意識,出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀時,應(yīng)及時并定期進行常規(guī)檢查。從而早干預(yù)、早治療。另外,加強圍術(shù)期準(zhǔn)備,特別是老年患者和低蛋白血癥者,術(shù)前應(yīng)積極篩查并治療老年病患的基礎(chǔ)疾病,特別是術(shù)前及術(shù)后及時充分給予營養(yǎng)支持,應(yīng)格外關(guān)注患者術(shù)前白蛋白水平,針對原發(fā)病因進行干預(yù),如治療內(nèi)科疾病、保護肝腎等臟器功能、加強營養(yǎng)及能量支持等,必要時可輸血漿和人血白蛋白以提高白蛋白水平,以改善患者預(yù)后。具體治療應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及胃鏡病理,并結(jié)合多學(xué)科診療選擇合適的治療方法,包括手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療及靶向治療等[8]。由于原發(fā)性胃D L B C L 相對少見,目前缺乏完善的治療經(jīng)驗,現(xiàn)還需更多的研究,為治療提供參考,給患者更好治療。
綜上所述,原發(fā)性胃DLBCL 是一種特殊類型胃惡性腫瘤,發(fā)病率低,但發(fā)病率和確診率逐年上升,多見于老年男性,缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。確診主要依據(jù)術(shù)后病理診斷和免疫組織化學(xué)診斷。建議臨床采用多學(xué)科治療模式,做到早確診,早治療,并特別注意影響預(yù)后的因素,予以相對處理,尤其格外關(guān)注改善患者術(shù)前白蛋白水平。目前還需多中心大樣本的病例研究完善治療模式,改善預(yù)后。