輸尿管鏡取石術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對輸尿管結(jié)石的臨床應用價值

于 江，馬 強，沈善林，崔 凱，孫丙華

（武警山東省總隊醫(yī)院泌尿外科 山東 濟南 250014）

輸尿管結(jié)石（ureteral calculus）為尿石癥的一種，是泌尿外科的常見疾病，疾病的患病率不斷升高。疾病常見的并發(fā)癥為：感染、腎臟積膿、尿源性膿毒血癥和死亡。輸尿管結(jié)石對腎功能影響大，主要的治療方法為藥物治療和手術(shù)治療。針對藥物治療無效和結(jié)石直徑較大的患者需要盡快采用手術(shù)治療，臨床上常用的治療方式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等等。為評估輸尿管結(jié)石患者應用輸尿管鏡取石術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療的效果，選擇我院接診的74 例輸尿管結(jié)石患者進行研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院就診的74 例輸尿管結(jié)石患者納入研究，患者入組時間2019 年6 月—2020 年6 月，在信封法下分為對照組（方法：輸尿管鏡取石術(shù)）和觀察組（方法：腹腔鏡手術(shù)治療），37 例/組。對照組，21 例男性患者、16 例女性患者；年齡范圍25 ～66 歲，平均年齡（38.52±6.93）歲；BMI 范圍在12 kg/m2～32 kg/m2，平均BMI（20.25±5.26）kg/m2。觀察組，23 例男性患者、14 例女性患者；年齡范圍22 ～68 歲，平均年齡（38.66±6.53）歲；BMI 范圍在13 kg/m2～33 kg/m2，平均BMI（20.53±5.33）kg/m2。兩組輸尿管結(jié)石患者基線資料相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合輸尿管結(jié)石診斷標準；（2）均采用手術(shù)治療，所有患者符合手術(shù)指征；（3）結(jié)石直徑在1 ～3 cm；（4）患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心肺功能障礙者；（2）合并嚴重出血性疾病患者；（3）泌尿系統(tǒng)感染者；（4）合并癌癥患者；（5）精神類疾?。唬?）妊娠期與哺乳期女性患者；（7）腹腔鏡手術(shù)史的患者；（8）全身出血性疾病患者。

1.2 方法

對照組：輸尿管鏡取石術(shù)治療，截石體位，全麻后，常規(guī)消毒鋪巾處理，經(jīng)尿道口放入輸尿管鏡，置入輸尿管導管，沿導管進入輸尿管并尋找到結(jié)石，小結(jié)石使用取石鉗取出，大結(jié)石使用鈥激光擊碎，留置雙J 管。結(jié)合患者實際情況決定拔除雙J 管的時間。

觀察組：腹腔鏡手術(shù)治療，取側(cè)臥位，使用氣管插管麻醉，建立二氧化碳氣腹，在腋中線肋下、髂嵴上的部位將皮膚切開。鈍性分離后，使用鉗尖穿破腰背筋膜進入腹膜后間隙，置入氣囊后，擴張氣腹，氣腹維持在13 mmHg ～15 mmHg 之間，分離脂肪后，根據(jù)患者術(shù)前的資料，找到輸尿管結(jié)石的位置后，充分暴露結(jié)石段的輸尿管，應用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石和輸尿管，以刀片縱向切開輸尿管，取出結(jié)石，自輸尿管切口放置雙J 管，應用無創(chuàng)可吸收線縫合輸尿管切口，術(shù)后常規(guī)留置尿管。指導兩組患者術(shù)后定期復查。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組輸尿管結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸尿管內(nèi)出血、發(fā)熱、全身炎癥反應、感染性休克、漏尿、輸尿管狹窄。（2）觀察兩組輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理兩組輸尿管結(jié)石患者的資料數(shù)據(jù)，應用（%）表示并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，應用（均數(shù)±標準差）表示手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間等計量資料組間差異性應用χ2檢驗和t檢驗。（P＜0.05）則表示具有統(tǒng)計學意義，。

2.結(jié)果

2.1 計算兩組輸尿管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組輸尿管內(nèi)出血、發(fā)熱、全身炎癥反應、感染性休克、漏尿、輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 計算兩組輸尿管結(jié)石患者手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間

兩組輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間相比差異無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間比較（± s）

術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時間（天）觀察組 37 49.31±9.56 5.73±2.05 2.31±1.02對照組 37 47.66±8.73 5.82±2.13 2.36±0.94 t 0.7752 0.1851 0.2192 P 0.4407 0.8536 0.8271組別 例數(shù) 手術(shù)時間（分鐘）住院時間（天）

3.討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率在近些年來也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，輸尿管結(jié)石是泌尿外科和腎內(nèi)科常見疾病，在上尿路結(jié)石中大約65% 為輸尿管結(jié)石。男性、中老年人和慢性疾病者是輸尿管結(jié)石的高危因素。輸尿管結(jié)石占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的33% ～54%。疾病的全球患病率約為4%～15%。疾病常見的病因是腎結(jié)石排出時在輸尿管的狹窄位置處卡住，或輸尿管狹窄和畸形等都會導致輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石疾病會導致尿路阻梗以及腎功能損傷，疾病高發(fā)于男性，主要表現(xiàn)為：疼痛、惡心、嘔吐、血尿等[1]。

輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療方法有輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、開放手術(shù)切開取石、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等等，每一種治療方法都有其特有的手術(shù)適應癥，需要根據(jù)患者實際情況開展治療。輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy）要考慮患者的結(jié)石位置，輸尿管鏡取石術(shù)經(jīng)尿道膀胱進入患者的輸尿管中，應用取石鉗將結(jié)石取出，或應用氣道彈道碎石機等碎石設備精準碎石，后取出結(jié)石。該術(shù)式操作簡單，安全性較高，屬于無創(chuàng)手術(shù)，可以有效減輕患者的痛苦。但是，輸尿管鏡取石術(shù)的并發(fā)癥較多。近年來，腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果顯著，該術(shù)式的主要優(yōu)勢可以在短時間內(nèi)快速找到結(jié)石部位，術(shù)前通過影像學檢查，結(jié)合結(jié)果明確手術(shù)的范圍[2]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在腹腔鏡的顯示下取石，對于臨床醫(yī)師的要求較高，要求手術(shù)者具有較高的操作技能，減少手術(shù)時間[3]。臨床醫(yī)師準確定位患者的輸尿管結(jié)石位置，并且切開縫合輸尿管的操作，要求持鏡助手具有高度的默契配合度，要求臨床醫(yī)師掌握腹腔鏡下后腹膜間隙的解剖學特點，熟練掌握腹腔鏡的操作節(jié)能，以此縮短患者手術(shù)時間，降低患者的術(shù)中出血量[4]。

與輸尿管鏡取石術(shù)治療相比，上段結(jié)石治療的難度較大，主要是因為結(jié)石容易出現(xiàn)移位，導致術(shù)后結(jié)石殘留，需要多次手術(shù)才可以完全清除結(jié)石，增加患者的心理與身體負擔。近年來，腹腔鏡手術(shù)的治療方式日趨成熟，應用腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石，具有以下優(yōu)勢：止血快、取石徹底、恢復快、疼痛低等等[5]。腹腔鏡輸尿管切開碎石術(shù)屬于腹腔鏡4 級手術(shù)，在患者的腰部打三個孔作為操作孔，可以最大限度地降低患者的損傷。腹腔鏡下輸尿管切口取石術(shù)可以在術(shù)中同步處理結(jié)石相鄰部位的病變問題，并且可以提升結(jié)石清除率，手術(shù)使用的時間較短。腹腔鏡下取石術(shù)包括經(jīng)腹膜后取石法和經(jīng)腹腔取石法。與經(jīng)腹腔手術(shù)相比較，經(jīng)腹膜后手術(shù)治療不會輕易污染腹腔，并且不會受到臟器的其他器官的影響，降低術(shù)后腹腔的感染率，提升手術(shù)的安全性。據(jù)研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（輸尿管內(nèi)出血、發(fā)熱、全身炎癥反應、感染性休克、漏尿、輸尿管狹窄等）小于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡輸尿管切開治療輸尿管結(jié)石，可以減少手術(shù)的創(chuàng)傷，對于提升治療效果具有積極的意義。此外，應用腹腔鏡手術(shù)治療，不僅可以將結(jié)石成功取出，還可以解決輸尿管狹窄等問題。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效顯著，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有使用價值。