MSUS及MRI對(duì)早期活動(dòng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值

吳西博 霍亞玲 景丹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科450000

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）16歲之前發(fā)病，為持續(xù)6周以上的慢性滑膜關(guān)節(jié)炎，且排除其他原因的關(guān)節(jié)炎［1-2］。JIA常累及全身多處關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)，滑膜增生及關(guān)節(jié)積液為主要臨床表現(xiàn)，并可侵及軟骨和骨，破壞關(guān)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的觀察效果更佳且靈敏度高，但檢查需要鎮(zhèn)靜劑和對(duì)比劑，不適用于常規(guī)檢查。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）在關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中可有效檢出關(guān)節(jié)周?chē)浌墙M織、神經(jīng)、肌腱、韌帶情況，具有良好的效果。本文以臨床確診的40例JIA患兒為例，對(duì)比分析MSUS及MRI對(duì)JIA的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2018年1月至2019年7月收治的40例JIA患兒，其中男22例，女18例，年齡范圍1～16歲，年齡（6.5±1.4）歲，病程范圍6個(gè)月～2年?；純壕鶠樯訇P(guān)節(jié)型，伴單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，且符合國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟對(duì)JIA關(guān)節(jié)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2檢查方法⑴MSUS：采用日本HITACHI-VISION Ascendus診斷儀，探頭頻率6～12 MHz。檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)需屈曲關(guān)節(jié)90°～100°，掃查方向采用縱向。檢查踝關(guān)節(jié)時(shí)關(guān)節(jié)呈自然狀態(tài)，掃查方向采用縱向?；さ难鞣植疾扇“攵糠旨?jí)法［4］：0級(jí)，滑膜上無(wú)彩色血流信號(hào)；1級(jí)，點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)，條狀血流信號(hào)＜50%滑膜區(qū)域；3級(jí)，網(wǎng)狀血流信號(hào)≥50%滑膜區(qū)域。⑵MRI：采用荷蘭Philips 1.5T MRI系統(tǒng)?；純貉雠P位，平掃采用SPGR T1WI、T1WI及T2WI壓脂序列。T1WI觀察骨質(zhì)破壞，T1WI壓脂序列測(cè)量滑膜厚度，滑膜＞2 mm時(shí)為滑膜增厚。T2WI觀察骨髓水腫及關(guān)節(jié)腔積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（-x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受累關(guān)節(jié)的MSUS表現(xiàn)120個(gè)關(guān)節(jié)，MSUS共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例88處，檢出率為73.3%。MSUS主要表現(xiàn)如下。⑴滑膜增厚：共檢出40處滑膜增厚，占45.4%，活動(dòng)期的JIA滑膜厚薄不均，約（6.23±2.03）mm，表面不光滑，為不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高回聲（圖1），CDFI可見(jiàn)血流信號(hào)；⑵關(guān)節(jié)積液：共檢出62處積液，占70.4%，積液深度（7.23±3.03）mm，關(guān)節(jié)腔內(nèi)被壓縮得異常低或無(wú)回聲，偶見(jiàn)等或高回聲，無(wú)血流信號(hào)；⑶肌腱炎：共檢出20處，表現(xiàn)為肌腱增粗、回聲不均，并可見(jiàn)血流信號(hào)；⑷滑膜炎：共檢出6處，滑膜囊內(nèi)可見(jiàn)低回聲組織，部分可伴無(wú)回聲，血流信號(hào)增多（圖2）；⑸腱鞘炎：共檢出12處，表現(xiàn)為腱鞘內(nèi)增厚的低或無(wú)回聲，可見(jiàn)血流信號(hào)（圖3）；⑹軟骨改變：共檢出2處，表現(xiàn)為軟骨表面不光滑，邊緣銳利或變薄，慢性病程可見(jiàn)骨侵蝕，表現(xiàn)為高回聲骨皮質(zhì)不連續(xù)或局部缺損，兩個(gè)垂直切面關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲。

2.2 受累關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)MRI共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性關(guān)節(jié)90處，檢出率為75.0%，兩種方法檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MRI表現(xiàn)為滑膜增厚，T1WI呈低或稍低信號(hào)（圖4），T2WI及T2WI壓脂呈高信號(hào)（圖5、6）。增強(qiáng)后見(jiàn)強(qiáng)化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)均伴不同程度積液，伴有滑膜炎及腱鞘炎時(shí)呈滲出信號(hào)。其中2例軟骨損傷病例表現(xiàn)為軟骨變薄伴局部缺失，缺失部分呈T1WI低信號(hào)。對(duì)超聲檢查陰性的32個(gè)關(guān)節(jié)行MRI檢查，2例顯示滑膜稍增厚并骨髓水腫。

3 討 論

JIA曾稱(chēng)為“幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”和“幼年慢性關(guān)節(jié)炎”，是一組自身免疫性疾病，以馳張型高熱為特點(diǎn)，臨床癥狀以皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等全身表現(xiàn)和關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主［5-8］?；ぴ錾瓣P(guān)節(jié)積液是早期活動(dòng)性JIA的主要征象，當(dāng)患兒在受到不同抗原刺激后，大量被激活的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子等與炎性細(xì)胞相互作用，使炎癥持續(xù)存在。持續(xù)的滑膜炎、滑膜增厚最終累及兒童骺軟骨及骨化中心，引起骨質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)、晚期出現(xiàn)畸形甚至侵蝕破壞，造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直甚至骨侵蝕而終身殘疾［9］。

以往對(duì)早期活動(dòng)性JIA的診斷主要依靠臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，其他確診手段有限。隨著高頻超聲的高速發(fā)展，MSUS在JIA的診斷中應(yīng)用日益廣泛，其優(yōu)勢(shì)在于顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及囊腫等方面比臨床更敏感，且在可探范圍內(nèi)，對(duì)骨皮質(zhì)缺損的顯示優(yōu)于普通X線。本組病例中，經(jīng)MSUS檢查，45.4%的關(guān)節(jié)顯示滑膜增生，70.4%的關(guān)節(jié)伴有積液，且增生與積液呈正相關(guān)?；顒?dòng)期增厚的滑膜內(nèi)可檢測(cè)出低速血流信號(hào)，說(shuō)明增殖血管血流信號(hào)的多少在一定程度上可反映病程進(jìn)展情況。本組病例中，能量多普勒增厚滑膜血流信號(hào)稍豐富52處，且血流與滑膜增厚及積液量亦呈正相關(guān)，說(shuō)明血流信號(hào)增多可協(xié)助評(píng)估關(guān)節(jié)病變進(jìn)展。MSUS除對(duì)大關(guān)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)外，對(duì)掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)的局部病變亦有良好的顯示，對(duì)肌腱炎、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎變等亦可觀察其受累情況，擴(kuò)大了對(duì)JIA受累關(guān)節(jié)范圍的認(rèn)識(shí)。需要指出的是，MSUS判斷小兒骨侵蝕能力有限，這是由于兒童骨化結(jié)構(gòu)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，本身形態(tài)可不規(guī)則，易被誤診為皮質(zhì)缺損［10］。

圖1 女，5歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)滑膜呈高回聲增厚向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起 圖2男，4歲，右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，滑膜增厚，血流信號(hào)增多 圖3女，8歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，左踝關(guān)節(jié)脛前肌腱腱鞘區(qū)增厚、回聲減低，血流信號(hào)增多 圖4女，9歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，右踝關(guān)節(jié)周?chē)は轮緦?、肌間隙及局部肌肉內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)條片狀T1WI稍低信號(hào) 圖5女，9歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，病變呈T2WI壓脂高信號(hào)，右距骨局部水腫圖6女，5歲，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)弧形液性信號(hào)，呈T2WI壓脂高信號(hào)

MRI是公認(rèn)的敏感性最高的JIA檢查方法，尤其對(duì)發(fā)育未成熟的軟骨成分更有重要意義。注射釓對(duì)比劑后，壓脂T1WI增強(qiáng)序列非活動(dòng)性纖維性血管翳無(wú)或弱強(qiáng)化，而活動(dòng)性增生性血管翳則明顯強(qiáng)化，是診斷JIA并評(píng)估其程度和部位的最佳方法。增強(qiáng)掃描亦可通過(guò)分析信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的情況準(zhǔn)確評(píng)估滑膜炎及評(píng)價(jià)治療效果，還可區(qū)分不同發(fā)育期的關(guān)節(jié)軟骨類(lèi)型［11］。國(guó)外學(xué)者Kim HK等［12］提出，利用T2弛豫時(shí)間測(cè)定水的遷移率可反映細(xì)胞外間質(zhì)中膠原蛋白的完整性，對(duì)早期軟骨損傷具有一定提示意義。MRI還能準(zhǔn)確顯示軟骨和骨侵蝕、滑膜炎癥、關(guān)節(jié)滲出以及韌帶受累情況，為評(píng)價(jià)治療反應(yīng)、預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)破壞情況提供重要信息。MRI亦可直接顯示骨髓水腫。本組病例中，2例MSUS檢查陰性患兒經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描，顯示滑膜稍增厚并伴有骨髓水腫，而骨髓水腫對(duì)評(píng)估患兒預(yù)后具有重要意義。但是，MRI檢查費(fèi)用昂貴，需要提前預(yù)約且檢查時(shí)年幼患兒需鎮(zhèn)靜，對(duì)金屬置入術(shù)后患兒為絕對(duì)禁忌證，可重復(fù)性差。MSUS檢查費(fèi)用低廉，無(wú)需預(yù)約劑鎮(zhèn)靜，相對(duì)于MRI可作為患兒隨訪的首選檢查方法。

總之，MSUS及MRI在評(píng)估JIA關(guān)節(jié)受累程度上均具有重要作用，在評(píng)價(jià)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、軟骨改變、骨侵蝕等有良好的診斷效果，MRI對(duì)軟骨改變更具優(yōu)勢(shì)，而MSUS可重復(fù)性強(qiáng)，適合臨床隨訪。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。