廣東某地基于超聲檢查乳腺癌三級(jí)篩查模式實(shí)證研究

林華照 繆華章 連臻強(qiáng) 王頎

1廣東省婦幼保健院宣教科，廣州511442；2廣東省婦幼保健院保健部，廣州511442；

3廣東省婦幼保健院乳腺癌防治中心，廣州511442

乳腺癌位列全球女性新發(fā)惡性腫瘤的首位，是女性因惡性腫瘤死亡的主要原因之一。2014年中國(guó)乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為30.7/10萬(wàn)，低于全球水平，但同樣位列我國(guó)女性新發(fā)惡性腫瘤的首位［1］，是威脅中國(guó)婦女身心健康的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。乳腺癌篩查是對(duì)乳腺癌早診早治的關(guān)鍵措施，可以降低女性乳腺癌的病死率和提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量［2］。乳房X線攝影術(shù)是目前早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌最重要且最有效的方法，也是許多歐美發(fā)達(dá)國(guó)家公認(rèn)的乳腺癌篩查首選手段［3］。與歐美國(guó)家不同的是，中國(guó)婦女乳房密度普遍較高［4］，采用乳腺X線檢查會(huì)導(dǎo)致診斷效能偏低，且其檢查費(fèi)用偏高。相比X線檢查，超聲檢查可以檢測(cè)乳腺密度較高的女性，而且檢查成本更低。有研究表明，與不篩查相比，乳腺超聲檢查和鉬靶X線篩查的增量成本效用比分別為10.27萬(wàn)元/QALY和20.13萬(wàn)元/QALY，乳腺超聲檢查和鉬靶X線具有成本效用的概率分別為54.5%和26.2%［5］。因此，乳腺超聲篩查可作為我國(guó)乳腺癌篩查項(xiàng)目的主要方法。2009年醫(yī)改明確規(guī)定農(nóng)村適齡女性乳腺癌篩查是公共衛(wèi)生服務(wù)的重大項(xiàng)目之一。如果能在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，根據(jù)不同年齡特點(diǎn)和人群特征調(diào)整和優(yōu)化乳腺癌篩查方案，可提高政府專(zhuān)項(xiàng)資金使用效率，更加合理使用衛(wèi)生資源［6］。本研究量化評(píng)價(jià)廣東省某地農(nóng)村基于超聲檢查的乳腺癌三級(jí)篩查診斷模式，為衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)施和優(yōu)化乳腺癌篩查項(xiàng)目開(kāi)展提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究于2014年選擇廣東省2個(gè)地區(qū)35～64歲農(nóng)村戶籍女性進(jìn)行篩查，以從化區(qū)、增城區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)、對(duì)照地區(qū)，各覆蓋6個(gè)行政村。對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)?shù)剞r(nóng)村戶籍人口；成年女性（35～64歲）；無(wú)相關(guān)腫瘤史；同意參加檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法試點(diǎn)地區(qū)采用基于超聲檢查的乳腺癌三級(jí)篩查診斷模式，即采用乳腺超聲檢查作為初篩，X線檢查作為復(fù)篩，最后采用病理活檢作為確診的模式。篩查流程如圖1所示，其中乳腺超聲和X線檢查的影像分級(jí)采用BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］。試點(diǎn)地區(qū)的研究人員統(tǒng)一經(jīng)過(guò)規(guī)范的篩查流程培訓(xùn)，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查儀器設(shè)備也統(tǒng)一配備，模擬項(xiàng)目化的篩查模式。對(duì)照地區(qū)采用常規(guī)篩查模式，相比試點(diǎn)地區(qū)，研究人員只進(jìn)行個(gè)案評(píng)估表填寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，不進(jìn)行統(tǒng)一的篩查流程培訓(xùn)，研究人員依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，模擬常規(guī)的機(jī)會(huì)性篩查模式。

1.3 成本測(cè)算本研究的成本測(cè)算包括直接成本和間接成本。直接成本包括篩查成本和治療成本，如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，由項(xiàng)目組統(tǒng)一按地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，試點(diǎn)地區(qū)較對(duì)照地區(qū)增加三級(jí)篩查診斷體系的建設(shè)費(fèi)用。間接成本是研究人員的培訓(xùn)費(fèi)和誤工費(fèi)。

1.4 效果和效用指標(biāo)本研究采用的效果指標(biāo)為乳腺癌的檢出率和早診率，其中早期診斷定義為檢出乳腺癌的TNM分期為0、Ⅰ、Ⅱa期。效用指標(biāo)采用質(zhì)量調(diào)整生命年，在死亡和完全健康之間對(duì)每個(gè)階段的健康狀況分配相應(yīng)0～1的權(quán)重，1表示完全健康，0表示死亡，權(quán)重越大越健康［7-8］。

1.5 評(píng)價(jià)模型通過(guò)測(cè)算兩種乳腺癌篩查模式的總體成本和效果指標(biāo)進(jìn)行成本效果分析。建立Markov模型進(jìn)行成本效用分析，模擬分別采用兩種模式對(duì)10萬(wàn)名農(nóng)村婦女進(jìn)行乳腺癌檢查和治療，循環(huán)周期設(shè)為1年，循環(huán)30次，以獲取在隨后30年內(nèi)乳腺癌的檢出情況、生命年和質(zhì)量調(diào)整生命年。Markov模型納入的參數(shù)為農(nóng)村乳腺癌標(biāo)化發(fā)病率、人口自然死亡率、乳腺癌標(biāo)化病死率、乳腺癌5年生存率、乳腺癌治療率等參數(shù)。參數(shù)設(shè)置見(jiàn)表1，并對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行敏感性分析。

1.6 數(shù)據(jù)管理試點(diǎn)地區(qū)和對(duì)照地區(qū)采用統(tǒng)一的篩查個(gè)案評(píng)估表，所有參與研究的人員接受填寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。采用Epidata 3.01軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，所有研究數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)單份雙次錄入，并進(jìn)行一致性比對(duì)，對(duì)不一致的地方進(jìn)行核查更正，直至全部一致為止。同時(shí)，在數(shù)據(jù)庫(kù)里設(shè)定合法值范圍，錄入過(guò)程對(duì)異常值進(jìn)行警告，研究人員及時(shí)核查和更正，確保研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

表1 Markov模型參數(shù)設(shè)置表

圖1基于超聲檢查的乳腺癌三級(jí)篩查診斷模式流程圖

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分別采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和采用TreeAge Pro 2011軟件進(jìn)行建模；兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)篩檢率進(jìn)行校正，通過(guò)建立Markov模型模擬分析，進(jìn)行成本效果和成本效用評(píng)價(jià)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況本研究共納入48 688名農(nóng)村適齡女性，試點(diǎn)地區(qū)和對(duì)照地區(qū)分別篩查25 055名和23 633名。兩個(gè)地區(qū)農(nóng)村婦女的年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.3，P=0.256），年齡分層以35～44歲的最多，最低的是55～64歲；見(jiàn)圖2。

2.2 乳腺癌檢出情況本研究共篩檢出乳腺癌30例，其中試點(diǎn)地區(qū)23例，對(duì)照地區(qū)7例，檢出率分別為91.8/10萬(wàn)和29.6/10萬(wàn)。早期乳腺癌患者為13例，其中試點(diǎn)地區(qū)11例，對(duì)照地區(qū)2例，早診率分別為47.8%和28.6%。將年齡分層后比較，結(jié)果顯示各層之間檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.8，P＜0.001），試點(diǎn)地區(qū)55～64歲年齡層的檢出率最高，45～54歲次之，35～44歲最低，而對(duì)照地區(qū)各年齡層的檢出率均相應(yīng)地低于試點(diǎn)地區(qū)；見(jiàn)表2。

2.3 靈敏度和特異度基于超聲初篩，陽(yáng)性對(duì)象聯(lián)合X線檢查可以明顯提高乳腺癌檢查的靈敏度和特異度，見(jiàn)表3。試點(diǎn)地區(qū)的靈敏度較對(duì)照地區(qū)的高，靈敏度分別83.3%和71.4%，但兩地區(qū)的特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 需邀檢人數(shù)本研究篩檢率為85.0%，對(duì)篩檢率進(jìn)行校正后為82.0%，檢出1例乳腺癌患者需要邀請(qǐng)參加檢查的人數(shù)為1 560人，需要實(shí)際參加檢查的人數(shù)為1 310人。55～64歲年齡層需邀檢的人數(shù)最少，45～54歲次之，35～44歲最多，可見(jiàn)相比35～44歲的年齡層，45～64歲的年齡層的檢出效果更好，檢出1例乳腺癌患者需要邀檢的人數(shù)更少；見(jiàn)表4。

2.5 成本效果評(píng)價(jià)采用乳腺癌檢出率作為效果指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，試點(diǎn)地區(qū)每提升1/10萬(wàn)的乳腺癌檢出率需要花費(fèi)1.6萬(wàn)元，對(duì)照地區(qū)每提升1/10萬(wàn)的乳腺癌檢出率需要花費(fèi)3.7萬(wàn)元。試點(diǎn)地區(qū)比對(duì)照地區(qū)提升1/10萬(wàn)的乳腺癌檢出率需要多花費(fèi)0.6萬(wàn)元。將年齡分層后結(jié)果顯示，55～64歲年齡層的增量比最低，45～54歲次之，35～44歲最高，可見(jiàn)相比35～44歲年齡層，45～54歲、55～65歲兩個(gè)年齡層成本效果更好，增量成本更加具有價(jià)值，即每提升1/10萬(wàn)的乳腺癌檢出率需要增加的費(fèi)用更少；見(jiàn)表5。

圖2 試點(diǎn)與對(duì)照地區(qū)招募的農(nóng)村適齡女性的各年齡段的人數(shù)分布

2.6 成本效用評(píng)價(jià)采取Markov決策模型模擬乳腺癌檢查的結(jié)果顯示，對(duì)10萬(wàn)農(nóng)村女性進(jìn)行篩查和治療，在隨后30年時(shí)間內(nèi)，試點(diǎn)地區(qū)共發(fā)生乳腺癌11 728例，相比對(duì)照地區(qū)，減少發(fā)生57例。試點(diǎn)地區(qū)因乳腺癌死亡26例，相比對(duì)照地區(qū)，減少死亡1例。相比對(duì)照地區(qū)，試點(diǎn)地區(qū)多獲得870個(gè)生命年，及多獲得965個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年。以貼現(xiàn)率為3.0%進(jìn)行計(jì)算，相比對(duì)照地區(qū)，試點(diǎn)地區(qū)每增加1個(gè)生命年需要花費(fèi)1.6萬(wàn)元，每增加1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年需要花費(fèi)1.5萬(wàn)元，每減少發(fā)生1例乳腺癌需要花費(fèi)7.4萬(wàn)元；見(jiàn)表6。

表2 試點(diǎn)與對(duì)照地區(qū)適齡女性各年齡段的乳腺癌檢出率

表3 試點(diǎn)與對(duì)照地區(qū)適齡女性兩樣檢查方法的靈敏度和特異度比較

表4 各年齡層適齡女性需要邀請(qǐng)參加檢查的人數(shù)

表5 試點(diǎn)與對(duì)照地區(qū)各年齡層采用乳腺癌檢出率作為效果指標(biāo)的成本效果評(píng)價(jià)

表6 模擬檢查10萬(wàn)農(nóng)村女性在30年時(shí)間內(nèi)的成本效用評(píng)價(jià)

3 討 論

兩個(gè)篩查模式的比較，如果成本效果比越高，則效率越低，成本效果比越低，則效率越高。試點(diǎn)地區(qū)比對(duì)照地區(qū)的成本效果比更低，效率更高。試驗(yàn)地區(qū)比對(duì)照地區(qū)每提升1/10萬(wàn)的乳腺癌檢出率需要多花費(fèi)0.6萬(wàn)元，參照2014年廣東省人均GDP水平6.35萬(wàn)元，增量成本效果比低于人均GDP水平，可以認(rèn)為增加的成本完全值得。經(jīng)靈敏度和特異度校驗(yàn)，可以說(shuō)廣東省某地農(nóng)村婦女群體進(jìn)行的基于超聲檢查的乳腺癌三級(jí)篩查模式是成功的。

乳腺癌的分期也與健康效用值相關(guān)，如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以獲得更多的質(zhì)量調(diào)整生命年，降低增量成本效果比，投入的成本也更加具有價(jià)值。在本研究中，試驗(yàn)地區(qū)的乳腺癌檢出率和早診率高于對(duì)照地區(qū)，表明采用基于超聲乳腺癌三級(jí)篩查診斷模式比常規(guī)機(jī)會(huì)性篩查模式可以提高檢出率和早診率。從年齡分層來(lái)看，45～54歲、55～64歲年齡層比35～44歲年齡層的檢出率更高、需邀檢人數(shù)更少、篩查成本效益更好、增量成本更加具有價(jià)值。

綜上所述，與模擬常規(guī)的機(jī)會(huì)性篩查模式相比，本研究中采用基于超聲檢查的乳腺癌三級(jí)篩查診斷新模式，即乳腺超聲檢查初篩、X線檢查復(fù)篩（乳腺超聲和X線檢查的影像分級(jí)采用BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）、病理活檢確診的模式，是合適廣東農(nóng)村的乳腺癌篩查新模式。對(duì)不同年齡層，采取的篩查方式方法是否還可以差別化，如何對(duì)基于超聲檢查的乳腺癌三級(jí)篩查診斷模式進(jìn)行優(yōu)化，這個(gè)也許是今后研究探索的新方向。