應用股前外穿支皮瓣游離移植修復手背軟組織缺損8例

王 成 楊 軍(通訊作者)(遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院整形燒傷手外科，廣東 珠海 519100)

股前外穿支皮瓣是顯微外科中使用范圍最廣泛的皮瓣。它被稱為“萬能皮瓣”，可以用于各種類型的皮膚軟組織缺損。手背皮膚軟組織疏松，容易受損，形成組織缺損，常需要應用皮瓣[1]進行修復。2015年12月-2018年12月，我院手外科診治8例手背軟組織缺損合并骨肌腱外露患者，應用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復手背軟組織缺損，手術(shù)效果好?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組患者均是外傷引起手部皮膚軟組織缺損合并骨肌腱外露，其中5例男性，3例女性，年齡18-46歲，平均28歲?；颊呓邮苡坞x股前外側(cè)穿支皮瓣的手術(shù)時間為創(chuàng)傷后即刻-2周，平均8天。手背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面大小7cm×8cm-9cm×11cm，應用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復，切取皮瓣大小8cm×9cm-11cm×13cm。

2 手術(shù)方法：術(shù)前詳細檢查患者大腿皮膚軟組織條件，是否有瘢痕及手術(shù)史，如果皮膚條件不佳，應果斷放棄切取皮瓣。(1)術(shù)前標記：患者取平臥位，自髂前上棘至髕骨外上緣用標記筆作第1條線，測量連線，在中點做好標記，觸診腹股溝股動脈搏動點，由股動脈搏動點至連線中點做第2條線，在兩線交點周圍用超聲多普勒仔細探測，可以探及血管噴射音，即股前外側(cè)皮瓣的穿支血管位置。沿第1條線繼續(xù)向遠、近端探及其它穿支，做好標記。(2)手背部創(chuàng)面擴創(chuàng)：采用全麻，患者取仰臥位進行消毒鋪巾。在上肢氣壓止血帶下進行地毯式清創(chuàng)，對骨折進行復位固定，對肌腱、神經(jīng)進行吻合修復，肌腱缺損可以用掌長腱或闊筋膜移植修復，電刀充分止血后待皮瓣轉(zhuǎn)移。(3)設(shè)計和切取皮瓣：先用樣布修剪出手背創(chuàng)面的形狀和大小。在股前外側(cè)皮瓣穿支標記位置依據(jù)樣布設(shè)計皮瓣，皮瓣面積應較樣布邊緣大約1-1.5cm。手術(shù)時可以先切開股前外側(cè)皮瓣前緣，至闊筋膜深層，在闊筋膜下股外側(cè)肌淺向外側(cè)逐漸掀起皮瓣，至穿支血管位置點附近時要在顯微鏡下小心分離，找到穿支，循穿支向股外側(cè)肌和股直肌間隙向深部分離，顯露旋股外側(cè)動脈降支主干，用橡皮筋保護股神經(jīng)分支。然后進行皮瓣周邊切開，在闊筋膜表面銳性分離，形成以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的穿支皮瓣。結(jié)扎旋股外側(cè)動脈降支，將旋股外側(cè)動脈降支和患手橈動靜脈或橈動靜脈腕背段進行吻合。切取大腿股前外側(cè)穿支皮瓣后的供區(qū)創(chuàng)面進行直接拉攏縫合，創(chuàng)面較大時給予部分創(chuàng)面游離植皮。8例病人均獲回訪，內(nèi)容有大腿供區(qū)愈合情況、供區(qū)手術(shù)瘢痕、股四頭肌肌力，患手功能情況，皮瓣顏色、柔韌度、溫度等。隨訪時間為2016年1月-2019年12月。

3 結(jié)果：8例手部皮瓣成活好，質(zhì)地軟，溫度正常。依照中華醫(yī)學會上肢功能評定試用標準，對患手進行功能評定，手功能優(yōu)5例，良3例，患手功能恢復好。供區(qū)大腿有輕微增生性瘢痕，經(jīng)壓力治療瘢痕穩(wěn)定。

4 典型病歷：患者，男性，手外傷后手背軟組織缺損，伸指肌腱缺損，掌骨外露。設(shè)計游離股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復手背皮膚軟組織缺損。術(shù)后定期隨訪，患手功能恢復好，皮瓣手術(shù)效果滿意。見圖1-圖6。

圖1-2 左手背軟組織缺損，伸指肌腱缺損，掌骨外露掌長腱和闊筋膜移植修復伸指肌腱缺損

圖3 術(shù)中皮瓣設(shè)計

圖4 術(shù)中切取股前外側(cè)穿支皮瓣

圖6 皮瓣修復術(shù)后1個月

討 論

手是人的第2張臉，是人體完美的一部分。隨著手外傷患者數(shù)量增加，手背皮膚軟組織缺損是手顯微外科常見的外傷類型[2]。手背軟組織缺損以不規(guī)整創(chuàng)面為主，很難直接拉攏縫合，常合并骨肌腱外露或缺損，常規(guī)植皮難以閉合創(chuàng)面，因此應用皮瓣修復創(chuàng)面是此類外傷的有效修治療方法。皮瓣的發(fā)展經(jīng)歷了帶蒂皮瓣、軸型皮瓣、穿支皮瓣的發(fā)展過程。其過程體現(xiàn)了人類認識皮瓣血供理論不斷深入的過程。軸型皮瓣以橈動脈皮瓣[3]為代表，穿支皮瓣由Koshima[4]首先報道，它的發(fā)現(xiàn)使皮瓣切取更加微創(chuàng)化、自由化，更加符合現(xiàn)代外科的發(fā)展方向。

手背皮膚軟組織缺損，臨床上常選用的皮瓣各有其優(yōu)缺點，腹部帶蒂皮瓣雖然手術(shù)風險較小，但需要2次斷蒂手術(shù)，較長時間固定肩、肘、腕關(guān)節(jié)，患者不能早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，會引起關(guān)節(jié)功能障礙。足背游離皮瓣需要切取足背動脈，患者需要損傷1條重要的動脈血管。足背皮瓣切取后創(chuàng)面需要植皮修復，后期足背因穿鞋磨損有可能反復破潰。骨間背動脈皮瓣僅能提供有限的組織量，用于修復手背中小面積的皮膚軟組織缺損，難以覆蓋手背較大面積的皮膚軟組織缺損。而應用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復手背皮膚軟組織缺損具有一定的優(yōu)越性，其優(yōu)點如下：(1)股前外穿支皮瓣穿支點比較可靠，血管直徑粗大，具有較高的手術(shù)成功率。(2)股前外皮瓣穿支血供較為豐富，可攜帶大范圍組織，能夠滿足手背軟組織缺損創(chuàng)面覆蓋的需要。還可以根據(jù)手背缺損創(chuàng)面外形制成不同形狀的皮瓣。(3)股前外穿支皮瓣血管蒂較長，可以克服較長范圍的血管缺損，滿足血管缺損的需要。(4)股前外穿支皮瓣切取時不攜帶股四頭肌肉，對肌肉損傷小，術(shù)中顯微鏡下仔細分離，不損傷股神經(jīng)分支，術(shù)后肌肉功能不受影響。(5)股前外穿支皮瓣切取后大多可以通過直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，患者僅殘留線狀瘢痕，大腿外形美觀。(6)1次完成創(chuàng)面修復，無需2次斷蒂手術(shù)，治療周期明顯縮短，病人易于接受。(7)應用穿支血管更加體現(xiàn)微創(chuàng)化、自由化，對肢體主干血管無損傷，肢體血供不受影響。(8)手背皮膚軟組織缺損常合并伸指肌腱缺損，在切取股前外側(cè)穿支皮瓣同時可以進行闊筋膜移植，1期修復伸指肌腱缺損。游離股前外側(cè)穿支皮瓣設(shè)計的“點、線、面”。“點”是穿支皮瓣設(shè)計的關(guān)鍵點，是穿支血管穿出點的位置，對于股前外側(cè)穿支皮瓣而言，軸心點位于髂髕線的中點，即髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點。對于每位患者，軸心點位置各不相同，具體位置要進行綜合判斷，可以綜合分析下肢動脈造影、CTA、彩色多普勒超聲檢查及多普勒血流探測儀檢查，判斷旋股外側(cè)動脈降支的走行，股前外側(cè)穿支皮瓣穿支血管的管徑、穿支點的位置和數(shù)量。在術(shù)中要針對每個穿支點逐一進行探查，若術(shù)前標記和術(shù)中探查出現(xiàn)偏差時，要以術(shù)中探查為準，根據(jù)探查情況及時調(diào)整皮瓣，可以依據(jù)自由設(shè)計和供血壓力均衡原則進行重新設(shè)計。要注意顯微鏡下認真觀察股前外側(cè)皮瓣穿支點血管搏動情況、口徑及其伴行靜脈?！熬€”是指旋股外側(cè)動脈降支血管在大腿內(nèi)行走的投影線，是設(shè)計皮瓣的軸線，即股動脈搏動點至髂髕線中點的連線。“面”是指切取股前外側(cè)穿支皮瓣的解剖層次，我們認為大腿闊筋膜下股外側(cè)肌以淺是皮瓣切取的理想解剖層次，這個層次易于分離，組織疏松，出血少，穿支血管可以清楚顯露。應用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復手背皮膚軟組織缺損有時也會遇到一定的困難：當遇到股前外側(cè)穿支皮瓣穿支血管走形于較長一段股外側(cè)肌中時，穿支血管分離時較困難，易引起穿支血管痙攣，引起切取皮瓣后皮瓣血運不好。針對這一情況，我們的方法是在手術(shù)顯微鏡下仔細觀察，會發(fā)現(xiàn)穿支血管和肌肉之間會有潛在間隙，順此間隙進行輕柔游離，血管損傷小，引起血管痙攣的概率會降低。

綜上，我們認為應用股前外穿支皮瓣游離移植修復手背皮膚軟組織缺損是一種較好的手術(shù)方式。符合受區(qū)修復完美，供區(qū)損傷小的美學要求，符合皮瓣外科更加隨意化、自由化和微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，值得推廣應用。