人工耳蝸植入兒童術(shù)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS評(píng)分的研究*

李梅 鄭蕓 孔維麗 李剛 張瀟云 羅學(xué)翀 馬蘭

早期語(yǔ)前聽(tīng)能發(fā)育(early prelingual auditory development, EPLAD)作為人工耳蝸植入(cochlear implant，CI)術(shù)后療效評(píng)估的起點(diǎn)，是嬰幼兒早期聽(tīng)覺(jué)發(fā)育的行為表現(xiàn)，其出現(xiàn)早于言語(yǔ)感知、言語(yǔ)產(chǎn)生和語(yǔ)言的發(fā)育，是嬰幼兒言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育的基礎(chǔ),因此，有必要對(duì)CI植入兒童術(shù)后初期的EPLAD進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、有效的評(píng)估，以期為后期制定個(gè)性化言語(yǔ)康復(fù)方案提供理論支持[1]。

目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)用于弱聽(tīng)兒童CI植入后EPLAD的評(píng)估主要采取問(wèn)卷形式，包括嬰幼兒有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale,ITMAIS)/有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表(meaningful auditory integration scale,MAIS)(Robbin,1991)，研究表明中文版ITMAIS/MAIS量表均具有較高的信度和效度，與國(guó)外其他語(yǔ)言版本具有良好的一致性，是評(píng)估嬰幼兒EPLAD的有效工具[2,3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外使用ITMAIS/MAIS量表對(duì)語(yǔ)前聾兒童CI術(shù)后EPLAD發(fā)育規(guī)律的縱向研究多集中于術(shù)后第一年的觀察[4～7]，對(duì)CI術(shù)后第二年甚至更長(zhǎng)時(shí)間ITMAIS/MAIS得分發(fā)展規(guī)律的縱向研究甚少[8]。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)1～5歲語(yǔ)前聾兒童CI后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分規(guī)律分析，探討不同植入年齡和性別對(duì)其評(píng)分的影響，以期全面了解該類(lèi)兒童CI術(shù)后兩年內(nèi)早期聽(tīng)覺(jué)能力的發(fā)育特點(diǎn)，為后期聽(tīng)能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2016年1月至2017年1月期間在四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科接受CI(植入年齡為1～5歲)，且定期接受隨訪評(píng)估的86例雙耳極重度語(yǔ)前聾兒為研究對(duì)象，均為單側(cè)植入，且無(wú)其他發(fā)育異常，并完成了術(shù)前(或開(kāi)機(jī)前)及開(kāi)機(jī)后3、6、12、18和24個(gè)月6次隨訪。人工耳蝸植入年齡12～50.4月，平均26.4±10.8月；左耳5例，右耳81例；諾爾康CS-10A人工耳蝸14例，科利耳人工耳蝸CI24R 72例；非植入耳佩戴助聽(tīng)器者46例(占53.5%)，其中男27例，女19例。根據(jù)植入年齡不同分為三個(gè)組：1～2歲組46例(平均植入年齡17.9±4.6月)，～3歲組27例(平均植入年齡32.6±4.3月)，～5歲組13例(平均植入年齡44.0±5.1月)；根據(jù)性別不同分為兩個(gè)組，男童組 47例(平均植入年齡25.4±9.3月)，女童組39例(平均植入年齡28.1±12.0月)。

1.2ITMAIS/MAIS評(píng)估方法 應(yīng)用漢化后的中文版ITMAIS/MAIS[9]于上述各時(shí)間點(diǎn)對(duì)各組對(duì)象進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估。

所有評(píng)分均由聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)專(zhuān)業(yè)同一評(píng)估小組人員完成，通過(guò)對(duì)兒童日?？醋o(hù)人采取面對(duì)面交談或電話訪談的形式，評(píng)估人員就量表中的10個(gè)問(wèn)題逐一詢(xún)問(wèn)兒童日?？醋o(hù)人，并請(qǐng)看護(hù)人對(duì)兒童日常生活中聽(tīng)覺(jué)能力的行為表現(xiàn)提供詳細(xì)的舉例和描述，評(píng)估人員根據(jù)看護(hù)人提供的信息中兒童聽(tīng)覺(jué)行為出現(xiàn)的頻率，以0～4分五個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)，1分為25%，2分為50%，3分為75%，4分為100%。如果對(duì)某一個(gè)問(wèn)題不能回答，則用“NA”表示，不能回答的問(wèn)題累計(jì)超過(guò)2個(gè)，則此次評(píng)估無(wú)效。ITMAIS/MAIS量表最終得分以各問(wèn)題實(shí)際得分之和占理論總分百分比形式記錄，即ITMAIS/MAIS得分=(實(shí)際得分÷理論總分)×100%。

選用Zheng等[3]2009年對(duì)120例正常聽(tīng)力兒童的ITMAIS/MAIS評(píng)分中聽(tīng)覺(jué)年齡為0、3、6、12、18、24月齡得分為比較標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)不同植入年齡和性別組CI兒童術(shù)后ITMAIS/MAIS得分采用描述性分析,同一分組內(nèi)不同評(píng)估時(shí)間點(diǎn)得分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；利用一般線性模型中的重復(fù)測(cè)量方差分析不同植入年齡和性別對(duì)ITMAIS/MAIS得分的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1語(yǔ)前聾兒童CI后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分的發(fā)展趨勢(shì) 不同植入年齡和性別兒童CI植入后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分見(jiàn)表1，每組兒童ITMAIS/MAIS得分在開(kāi)機(jī)后各相鄰評(píng)估時(shí)間點(diǎn)均有顯著提高(P<0.05,表1、2)，隨著CI使用時(shí)間延長(zhǎng)呈非勻速增長(zhǎng)，第一年的發(fā)展速度最快，開(kāi)機(jī)后第24個(gè)月趨近最大值，其發(fā)展軌跡與健聽(tīng)兒童0、3、6、12、18、24月齡得分分別為0、29%、54%、78%、93%、100%相似(圖1)。

表1 健聽(tīng)兒童及不同植入年齡和性別CI兒童開(kāi)機(jī)后各評(píng)估時(shí)間點(diǎn)ITMAIS/MAIS得分

圖1 健聽(tīng)兒童與CI兒童ITMAIS/MAIS得分的發(fā)展軌跡

2.2不同植入年齡組和性別組CI兒童ITMAIS/MAIS得分的比較 與1～2歲組對(duì)比，～3歲組和～5歲組ITMAIS/MAIS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);男童組ITMAIS/MAIS得分與女童組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3、圖2、3)。

圖2 不同植入年齡兒童CI后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分隨時(shí)間的變化(a.生理年齡；b.聽(tīng)覺(jué)年齡) 圖3 不同性別兒童CI后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分隨時(shí)間的變化

表2 不同植入年齡組和性別組兒童CI開(kāi)機(jī)前后各相鄰時(shí)間點(diǎn)ITMAIS/MAIS得分比較的t值及P值

表3 不同植入年齡、性別對(duì)ITMAIS/MAIS得分的影響分析

3 討論

人工耳蝸植入是目前世界上公認(rèn)的能幫助重度、極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失兒童重建聽(tīng)力、發(fā)展言語(yǔ)的有效方法，通過(guò)對(duì)CI兒童術(shù)后進(jìn)行ITMAIS/MAIS評(píng)估，可以初步了解CI植入兒童EPLAD的基本發(fā)育規(guī)律，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)發(fā)育落后者和導(dǎo)致其落后的原因，從而最大化CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)康復(fù)效果。

3.1語(yǔ)前聾兒童CI開(kāi)機(jī)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS評(píng)分的基本規(guī)律 從本研究結(jié)果看，本組雙耳極重度感音性語(yǔ)前聾兒童CI后兩年內(nèi)其ITMAIS/MAIS評(píng)分均得到顯著的提升，并隨著CI使用時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸提高。分析其原因可能與大腦聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育規(guī)律有關(guān)，良好的聽(tīng)覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的積累是聽(tīng)覺(jué)能力提高和言語(yǔ)產(chǎn)生的基礎(chǔ)。人工耳蝸植入給聽(tīng)損兒童帶來(lái)了良好的聽(tīng)覺(jué)，促進(jìn)了大腦本身聽(tīng)覺(jué)中樞的發(fā)育，隨著聽(tīng)覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，其早期聽(tīng)能亦得到顯著提升。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)術(shù)后第一年的EPLAD發(fā)展規(guī)律的研究結(jié)果類(lèi)似[5,9]。由此表明人工耳蝸植入對(duì)雙耳極重度SNHL兒童的治療是有效的，長(zhǎng)期堅(jiān)持佩戴人工耳蝸可促進(jìn)雙耳極重度SNHL兒童EPLAD的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，語(yǔ)前聾CI兒童開(kāi)機(jī)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分呈非勻速提高，第一年的發(fā)展最為迅速，其后由于受到測(cè)試本身頂峰效應(yīng)的限制，第二年的增長(zhǎng)速度變緩，這與Lu等[8]研究結(jié)論相似。分析原因可能有以下兩個(gè)方面，第一、兒童言語(yǔ)產(chǎn)生和發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期是0～3歲，其中包括言語(yǔ)準(zhǔn)備期(即前言語(yǔ)期)和言語(yǔ)發(fā)生期兩個(gè)階段，前言語(yǔ)期指兒童說(shuō)出第一個(gè)有意義的單詞之前的一段準(zhǔn)備時(shí)間，大約在6～11個(gè)月齡，研究表明大約12月齡左右兒童便正式進(jìn)入學(xué)習(xí)說(shuō)話的言語(yǔ)發(fā)生期[10]。因此，嬰幼兒出生后第一年前言語(yǔ)期主要是以發(fā)展聽(tīng)覺(jué)、積累聽(tīng)覺(jué)經(jīng)驗(yàn)為主，因此EPLAD發(fā)展更快。隨后當(dāng)聽(tīng)能發(fā)育積累到一定程度便進(jìn)入言語(yǔ)發(fā)生期，此期以發(fā)展言語(yǔ)能力為主，聽(tīng)能發(fā)育相對(duì)變緩。第二、受評(píng)估量表本身的限制。由于ITMAIS/MAIS量表僅有10個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，提供的信息量較少，僅能反映基礎(chǔ)的聽(tīng)覺(jué)能力，不能反映高級(jí)的聽(tīng)覺(jué)能力，CI后小兒反應(yīng)的基礎(chǔ)聽(tīng)覺(jué)能力便很快達(dá)到頂峰。因此，受測(cè)試材料頂峰效應(yīng)的影響，其ITMAIS/MAIS得分在第一年迅速提高后，隨后增長(zhǎng)速度逐漸變緩。

2018年李剛等[7]對(duì)75例CI兒童術(shù)后一年內(nèi)EPLAD的縱向研究發(fā)現(xiàn)，雙耳極重度聾CI兒童開(kāi)機(jī)后12個(gè)月內(nèi)其EPLAD提高速度與健聽(tīng)兒童相近；該結(jié)果從側(cè)面證明健聽(tīng)兒童EPLAD規(guī)律亦適用于CI兒童，本研究結(jié)果亦顯示語(yǔ)前聾兒童CI開(kāi)機(jī)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分發(fā)展軌跡與相同聽(tīng)覺(jué)年齡的健聽(tīng)兒童相似。故臨床上可將健聽(tīng)兒童EPLAD的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11]用于CI兒童術(shù)后康復(fù)療效評(píng)估與指導(dǎo)，以便能簡(jiǎn)單、快速地評(píng)估小兒聽(tīng)覺(jué)能力的康復(fù)情況，為后期制定個(gè)性化康復(fù)方案提供參考。

3.2不同植入年齡CI兒童開(kāi)機(jī)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS評(píng)分的比較 馬瑩等[12]發(fā)現(xiàn)不同植入年齡CI兒童術(shù)后一年內(nèi)聽(tīng)覺(jué)發(fā)育總體能力在各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出植入年齡對(duì)早期聽(tīng)能，即ITMAIS/MAIS得分發(fā)育規(guī)律無(wú)顯著影響。從本研究結(jié)果看，對(duì)年齡在1～5歲的雙耳極重度感音性語(yǔ)前聾兒童，植入年齡對(duì)其CI術(shù)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分均無(wú)顯著影響。與早期國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相似，由此可見(jiàn)，本研究ITMAIS/MAIS得分規(guī)律適用于各植入年齡CI兒童初期基礎(chǔ)聽(tīng)能評(píng)估，對(duì)于超出常規(guī)最佳植入年齡的CI兒童仍可以此規(guī)律作為ITMAIS/MAIS評(píng)估的參考標(biāo)準(zhǔn)，以便及早發(fā)現(xiàn)早期聽(tīng)能發(fā)育中存在的問(wèn)題，盡早干預(yù)，以促進(jìn)后期言語(yǔ)-語(yǔ)言發(fā)展。

由于人類(lèi)大腦左右半球發(fā)育及言語(yǔ)獲得的最佳時(shí)期是2歲到7歲，聽(tīng)覺(jué)發(fā)育是從出生后開(kāi)始，3個(gè)月后迅速發(fā)育，并開(kāi)始產(chǎn)生有意義的聽(tīng)覺(jué)行為。研究顯示植入年齡是影響CI術(shù)后言語(yǔ)能力的重要因素，植入年齡越小，術(shù)后言語(yǔ)能力發(fā)展越快[3,13]。因此，盡管本研究初步顯示，對(duì)于1～5歲的低齡聽(tīng)損兒童，植入年齡對(duì)CI術(shù)后早期聽(tīng)能評(píng)估無(wú)顯著影響，但國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者仍建議對(duì)雙耳極重度感音性聽(tīng)力損失兒童越早植入人工耳蝸越好。此外，幼兒3歲開(kāi)始進(jìn)入學(xué)齡前期，越早獲得聽(tīng)力，便能越早接受幼兒?jiǎn)⒚山逃?，有利于后期智力開(kāi)發(fā)和良好行為習(xí)慣的形成。故建議對(duì)于雙耳極重度感音性聽(tīng)力損失兒童，應(yīng)盡早進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)干預(yù)，早期植入人工耳蝸，以便后期獲得更大的言語(yǔ)-語(yǔ)言發(fā)育機(jī)會(huì)。

3.3不同性別CI兒童開(kāi)機(jī)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS評(píng)分的比較 原皞[14]、蔡琰[15]、王素芳[16]等通過(guò)對(duì)影響語(yǔ)前聾兒童CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行研究，結(jié)果一致認(rèn)為性別對(duì)CI術(shù)后兒童的聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)育無(wú)顯著影響。本研究結(jié)果也顯示，性別對(duì)CI兒童開(kāi)機(jī)兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS得分無(wú)顯著影響。雖然大多數(shù)研究表明性別不是影響CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)能力的相關(guān)因素，但也曾有學(xué)者認(rèn)為性別是影響CI術(shù)后言語(yǔ)能力的因素之一，Geers等(2003)曾對(duì)181名CI兒童的單詞閱讀和理解能力研究發(fā)現(xiàn)，CI術(shù)后女孩的閱讀理解能力優(yōu)于男孩。因此，在以后CI術(shù)后言語(yǔ)能力的觀察研究中可以進(jìn)一步做性別分類(lèi)的相關(guān)研究。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)CI兒童開(kāi)機(jī)后兩年內(nèi)ITMAIS/MAIS評(píng)分發(fā)展規(guī)律的研究，為CI兒童術(shù)后早期聽(tīng)能評(píng)估建立常模提供參考，可作為以后CI兒童早期聽(tīng)能評(píng)估比較的參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)后期康復(fù)效果評(píng)估有直接的指導(dǎo)意義。但本研究亦存在一定的局限性，首先，由于ITMAIS/MAIS量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，僅能反映基礎(chǔ)的聽(tīng)能，不能反映高級(jí)的聽(tīng)覺(jué)能力，以致無(wú)法更細(xì)致分析術(shù)后第二年甚至更長(zhǎng)時(shí)間聽(tīng)能發(fā)展的規(guī)律。其次，受地域、文化、語(yǔ)言的影響，本研究結(jié)果僅能反映四川地區(qū)CI兒童早期聽(tīng)能發(fā)育的規(guī)律，并不能代表全部漢語(yǔ)普通話CI兒童的聽(tīng)能發(fā)育情況，該規(guī)律是否適用于所有漢語(yǔ)普通話兒童，仍需后期進(jìn)一步作多中心、大樣本的相關(guān)因素分析。最后，影響CI術(shù)后康復(fù)效果的因素較多，如植入年齡、術(shù)前殘余聽(tīng)力、術(shù)前是否佩戴助聽(tīng)器、術(shù)后對(duì)側(cè)是否佩戴助聽(tīng)器、術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練及家庭情況等[17，18]，本研究?jī)H對(duì)植入年齡和性別因素的影響進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，而其余的影響因素仍需后期進(jìn)一步進(jìn)行研究。