不同時間抑酸治療對OSAHS并咽喉反流者行懸雍垂腭咽成形術(shù)療效分析

劉丹 徐芬 萬浪 費(fèi)文彬 喻輝

懸雍垂腭咽成形術(shù)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的常用外科手段，但由于術(shù)后劇烈的疼痛、出血等并發(fā)癥以及恢復(fù)時間較長，導(dǎo)致該治療有一定的局限性[1]。咽喉反流(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位所引起的局部病理損害[2]。OSAHS與LPRD關(guān)系密切[3]，秦超等[4]發(fā)現(xiàn)病理性酸反流陽性與OSAHS發(fā)病呈正相關(guān)；而楊利波[5]發(fā)現(xiàn)僅給予OSAHS合并LPRD的患者抑酸治療，仍有40%患者LPRD無效，且患者呼吸紊亂指數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對OSAHS合并LPRD患者應(yīng)考慮綜合治療。抑酸治療對于OSAHS并LPRD患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)后的疼痛、出血等并發(fā)癥和綜合療效的影響，以及對此類患者抑酸治療的時機(jī)，目前報(bào)道不多。本研究擬通過觀察不同時間給予OSAHS并LPRD患者抑酸治療對其行懸雍垂腭咽成形術(shù)療效的影響，為OSAHS并LPRD患者的有效綜合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 前瞻性選取2016年1月至2020年6月在黃石市中心醫(yī)院耳鼻喉科就診并確診為OSAHS伴LPRD的患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：OSAHS診斷符合2009年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[6]；阻塞狹窄部位分型為II型(口咽部、腭和扁桃體水平)[7]；咽喉反流的診斷：反流癥狀評分(reflux symptom index, RSI)>13分和/或反流體征評分(reflux finding score, RFS)>7分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部畸形、患有鼻中隔偏曲或慢性鼻炎需鼻腔擴(kuò)容手術(shù)的患者；阻塞狹窄部位非口咽部；患有精神疾病者；對研究所使用量表不能理解者；患有其他嚴(yán)重心腦血管和其他慢性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為三組：觀察1組21例，男16例，女5例，年齡20～63歲，平均38.12±8.32歲，體重指數(shù)(BMI)25.12±3.32 kg/m2；觀察2組21例，男13例，女8例，年齡19～65歲，平均39.36±8.13歲,BMI23.32±3.47 kg/m2；對照組21例，男15例，女6例，年齡18～66歲，平均38.37±8.27歲,BMI24.38±3.28 kg/m2；三組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2021-EBH001-01)。

1.2抑酸治療方法 觀察1組，入院前先給予患者8周的質(zhì)子泵抑制劑口吸附(耐信，40毫克/次，qd)，部分胃動力異常者(有胃脹、嗝氣等癥狀)給與莫沙比利口服(1粒/次，tid)；觀察2組，入院當(dāng)天開始口服耐信(40 毫克/次，qd)，部分胃動力異常者給與莫沙比利口服(1粒/次，tid)，出院后繼續(xù)服藥至8周；對照組于入院當(dāng)天給與安慰劑(主要成分為淀粉，外觀及用藥方法同耐信)口服，療程共8周。

1.3懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)方法及觀察指標(biāo) 手術(shù)方法：重度患者圍手術(shù)期行持續(xù)正壓通氣糾正患者缺氧情況，入院后所有患者擇期行低溫等離子懸雍垂腭咽成形術(shù)，麻醉方式為全麻，采用美創(chuàng)低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，選取扁桃體刀頭，調(diào)節(jié)切割能量至7檔、止血能量為3檔，刀頭接吸引器與生理鹽水導(dǎo)電介質(zhì)，采取腳踏板控制刀頭實(shí)施止血或切割。用等離子刀頭切開一側(cè)扁桃體腭舌弓黏膜，分離暴露扁桃體上極，以抓鉗鉗住扁桃體上極，貼附扁桃體切割被膜，刀頭方向朝扁桃體，若出血則及時止血，至扁桃體完整切除，對側(cè)扁桃體同法切除。沿懸雍垂兩側(cè)將軟腭黏膜呈倒“U”狀剖開，腭帆間隙中過多脂肪組織給予等離子消融，腭咽弓與軟腭鼻咽側(cè)黏膜保留，盡可能避免損傷肌肉組織(特別是腭帆提肌與腭帆張肌)，根據(jù)患者懸雍垂的大小而給予消融，充分止血。用4-0可吸收縫線對位閉合兩側(cè)腭舌弓與腭咽弓黏膜，清除死腔，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。

觀察指標(biāo)：記錄各組術(shù)中出血量、手術(shù)時間；各組分別進(jìn)行術(shù)后疼痛評分，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行術(shù)后疼痛評估，方法：劃一條10 cm的橫線，每1 cm作一標(biāo)記橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼；讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上作一記號，表示疼痛的程度。術(shù)后第1、7、14天分別進(jìn)行評分，均由患者自行完成。

統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后的并發(fā)癥，包括出血、疼痛、發(fā)熱、傷口及肺部感染。

1.4治療前后睡眠監(jiān)測、睡眠狀況及咽喉返流癥狀體征評估 各組分別于抑酸治療前及治療8周后、觀察1組出院8周時，分別進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)評估及咽喉反流癥狀指數(shù)量表(RSI)和咽喉反流體征量表(RFS)評估。PSG監(jiān)測經(jīng)多導(dǎo)睡眠腦電記錄儀進(jìn)行，監(jiān)測睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)、血氧飽和度(SaO2)、最低血氧飽和度、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動、心電圖、腦電圖、眼電圖、肌電圖、鼾聲等,比較各組AHI、SaO2;PSG監(jiān)測需不少于7 h的夜間睡眠，且監(jiān)測當(dāng)日受試者禁止飲酒、含咖啡因的飲品及禁服鎮(zhèn)靜催眠藥物。

ESS評估：ESS由8個問題組成，采取4級(0～3分)評分，滿分為24分，總分6分及以下為無嗜睡，7～11分為輕度嗜睡，12～16分為中度嗜睡，17分及以上為重度嗜睡[9]。

RSI和RFS量表評分：在同一醫(yī)生的指導(dǎo)下填寫RSI和RFS。RSI：患者對每項(xiàng)癥狀有無及嚴(yán)重程度自我評分，每項(xiàng)0～5分，共45分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重；RFS：經(jīng)纖維電子喉鏡檢查后根據(jù)體征給予相應(yīng)評分，共26分，評分越高體征越明顯[8]。

1.5療效評估[6]①治愈:AHI<5次/小時；②顯效，AHI<5次/小時且下降幅度≥50%；③有效：AHI下降幅度≥50%；④無效：AHI下降幅度<50%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，組內(nèi)不同時間點(diǎn)采用多因素重復(fù)方差檢驗(yàn)，組間采用t檢驗(yàn)，率的比較采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組不同時間AHI、SaO2及ESS、RSI和RFS評分比較 治療前三組AHI、SaO2值、ESS、RSI和RFS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05)；抑酸治療8周后觀察1組21例患者中失聯(lián)3例(男2例，女1例)，其余18例患者均RSI<13分、RFS<7分，AHI、SaO2、ESS、RSI和RFS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。觀察1組出院8周時(即觀察2組、對照組抑酸治療8周后)組內(nèi)比較，三組AHI、ESS、RSI和RFS評分均低于治療前，SaO2值高于治療前；組間比較，觀察1組AHI、ESS、RSI、RFS評分均低于另外兩組，SaO2高于對照組，觀察2組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組不同時間AHI、SaO2、ESS、RSI和RFS結(jié)果比較

2.2三組術(shù)后不同時間VAS評分比較 術(shù)后第一天，三組咽痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7、14天，觀察1組咽痛VAS評分均低于觀察2組和對照組，觀察2組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)。

表2 3組術(shù)后不同時間咽痛VAS評分比較(分，

2.3三組術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較 術(shù)后3組患者的并發(fā)癥比較 觀察1組術(shù)中出血量和手術(shù)時間均少于另外兩組，觀察1組術(shù)后出血發(fā)生率低于另外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組發(fā)熱例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組均未發(fā)生局部或肺部感染(表3)。

表3 三組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)的比較

2.4出院8周時三組手術(shù)療效比較 出院8周時，觀察1組治愈率優(yōu)于另外兩組，觀察2組治愈率優(yōu)于對照組，觀察1組和觀察2組總有效率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表4)。

表4 出院8周時三組手術(shù)療效比較(例，%)

3 討論

OSAHS和LPRD有較高的共同患病率[10]。目前OSAHS的主流治療方法是持續(xù)正壓通氣或者外科手術(shù)，外科手術(shù)中，懸雍垂腭咽成形術(shù)對于OSAHS的近遠(yuǎn)期療效已為大量研究證實(shí)[11,12]；但目前，對于OSAHS合并LPRD患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)，聯(lián)合抑酸治療的時機(jī)，聯(lián)合治療能否降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和提高療效值得探討。有研究認(rèn)為，對于合并LPRD的疾病，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用抑酸治療，能夠有效提高臨床療效。如：白薇琦等[13]對聲帶息肉合并LPRD患者采用手術(shù)聯(lián)合抑酸治療，改善了患者的反流癥狀，提高了患者嗓音質(zhì)量和生活質(zhì)量；鐘麗[14]發(fā)現(xiàn)加用質(zhì)子泵抑制劑治療分泌性中耳炎合并LPRD患者，能夠顯著降低中耳炎的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，觀察1組行8周抑酸治療后，各項(xiàng)指標(biāo)得到一定的改善(P<0.05)，但AHI、SaO2值及ESS評分仍然異常，與吳孝江[15]研究相同，原因可能是單純改善LPRD并不能徹底改善患者氣道狹窄的問題。由于OSAHS與LPRD之間存在惡性循環(huán)，即由于LPRD上呼吸道黏膜長期受胃內(nèi)容物刺激引發(fā)慢性炎癥，局部粘膜充血腫脹縮小呼吸道內(nèi)腔，繼而加重OSAHS的病情;反之，OSAHS發(fā)生后，呼吸動作的增加增大胸腔內(nèi)負(fù)壓，使患者反流癥狀和咽喉黏膜受損同時加重，使得LPRD病情惡化。因此，有效治療LPRD，緩解LPRD和OSAHS之間的惡性循環(huán)，一定程度上能夠改善患者OSAHS病情。本研究顯示，出院8周時，觀察1組的AHI、SaO2值和ESS、RSI和RFS評分優(yōu)于另外兩組，觀察2組的上述指標(biāo)優(yōu)于對照組，且觀察1組和觀察2組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示抑酸治療對于OSAHS合并LPRD行懸雍垂腭咽成形術(shù)患者，能夠進(jìn)一步改善患者反流和缺氧等臨床癥狀，并提高綜合療效。且觀察1組和觀察2組雖均給予了8周的抑酸治療，但用藥時機(jī)不同，而觀察1組的臨床癥狀改善和痊愈率均優(yōu)于觀察2組(P<0.05)。胡安等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在OSAHS合并LPRD患者的抑酸治療過程中，患者RSI癥狀評分改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于RFS體征評分的改善，提示OSAHS合并LPRD患者的咽喉黏膜修復(fù)需長時間的抑酸治療，因此，OSAHS合并LPRD的患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)前，提前給予一定療程抑酸治療，可更好改善LPRD導(dǎo)致的上氣道黏膜的炎癥，獲得更好的臨床療效。

術(shù)后出血是懸雍垂腭咽成形術(shù)后最為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，OSAHS患者機(jī)體長期處于缺氧狀態(tài)，同時LPRD對于咽部黏膜刺激，使得患者咽部黏膜處于慢性炎性狀態(tài)[17]，可能加劇術(shù)中出血量，術(shù)中過多的出血會影響手術(shù)視野、頻繁的止血操作又會延長手術(shù)時間；胃內(nèi)容物中酸性物質(zhì)和胃蛋白酶能夠快速損傷咽喉部黏膜[18]，懸雍垂腭咽成形術(shù)后，合并LPRD的患者胃酸和胃蛋白酶反流到口咽部的手術(shù)創(chuàng)面，也會加重深層血管的損傷。文中觀察1組術(shù)后出血的發(fā)生率也低于另外兩組(P<0.05)，與譚杰等[17]研究結(jié)果一致。文中觀察1組術(shù)中出血量較觀察2組、對照組少，手術(shù)時間較這2組短；由于觀察1組在入院前已完成8周抑酸治療，入院時RSI和RFS評分均低于另外兩組(P<0.05)，因此推測LPRD是懸雍垂腭咽成形術(shù)發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血的影響因素，術(shù)前抑酸治療可減少術(shù)中及術(shù)后出血。

反流到咽部的酸性胃內(nèi)容物進(jìn)一步刺激并加重咽部黏膜炎性反應(yīng)，從而引起患者劇烈而持久的疼痛[17]，從文中結(jié)果看，觀察2組和對照組患者術(shù)后咽部疼痛程度高于觀察1組(P<0.05)。懸雍垂腭咽成形術(shù)后發(fā)熱影響因素眾多，本研究結(jié)果顯示三組之間發(fā)熱比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量偏少有關(guān)；另外，本研究結(jié)果顯示局部和肺部感染在三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與譚杰等[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前抑酸治療8周再進(jìn)行懸雍垂腭咽成形術(shù)，可有效治療OSAHS合并LPRD患者咽喉反流，能夠更好的改善患者臨床癥狀和提高療效，降低患者術(shù)后咽痛程度、減少術(shù)中和術(shù)后出血，縮短手術(shù)時間。但由于懸雍垂腭咽成形術(shù)后出血影響因素較多，需進(jìn)一步延長觀察時間和擴(kuò)大樣本量，以期觀察遠(yuǎn)期療效并提高本研究說服力。