血栓彈力圖對(duì)突發(fā)性聾預(yù)后判斷的意義

張雨菲 劉淑云 王立宇 肖其珍,2 殷澤登

突發(fā)性聾(sudden hearing loss, SHL)的病因及病理生理機(jī)制尚未完全闡明。陳穎等[1]研究認(rèn)為微血栓的形成、血流淤滯導(dǎo)致的微循環(huán)功能紊亂可能是SHL發(fā)病的主要原因。Weiss等[2]報(bào)道內(nèi)耳微循環(huán)紊亂可能是各種內(nèi)耳疾病的最終共同途徑。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙在SHL發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中作用的研究較多關(guān)注于血液流變學(xué)[3]、脂代謝[4]和纖維蛋白原[5]等，而血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)在評(píng)估凝血功能方面與傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)相比，具有一定優(yōu)勢(shì)[6,7],但TEG與SHL的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性研究比較少。故本研究擬通過(guò)分析不同SHL分型、預(yù)后與患者TEG各指標(biāo)以及SHL患者TEG指標(biāo)與不良精神心理狀態(tài)之間的相關(guān)性，探討血栓彈力圖各指標(biāo)和不良精神心理狀態(tài)在不同SHL分型預(yù)后中的相關(guān)性及臨床意義，為制定個(gè)性化的SHL臨床治療方案及心理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2015年《突發(fā)性聾診斷和治療指南》制定的SHL診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；經(jīng)臨床評(píng)估未見(jiàn)全身或局部明確致病原因；患者在就診前未接受其他相應(yīng)的治療，能配合問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾病等，如糖尿病、高血壓、肝硬化、高血脂、腎功能衰竭、長(zhǎng)期服用抗凝藥物等慢性疾病者；排除妊娠期婦女。

以2018年2月到2019年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院確診并住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的115例SHL患者為研究對(duì)象，其中男51例，女64 例，年齡14～81歲，平均46.37±14.32歲；根據(jù)確診時(shí)的聽(tīng)閾曲線分型，分為低頻下降型35例(38耳)，高頻下降型17例(23耳)，平坦下降型38例(41耳)，全聾型25例(26耳)4組；根據(jù)預(yù)后分為痊愈44例(48耳)，顯效4例(5耳)，有效19例(20耳)，無(wú)效48例(55耳)4組。

1.2癥狀自評(píng)量表-90(SCL-90量表)[9]評(píng)估患者精神心理狀態(tài) 采用SCL-90量表對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該量表包括十個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他，共90個(gè)項(xiàng)目。十個(gè)因子均采取1～5級(jí)評(píng)分：沒(méi)有：自覺(jué)并無(wú)該項(xiàng)；中等：自覺(jué)有該項(xiàng)癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度；偏重：自覺(jué)常有該項(xiàng)癥狀，其程度為中到嚴(yán)重；嚴(yán)重：自覺(jué)該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①總分為90個(gè)項(xiàng)目相加所得；②總均分為90個(gè)項(xiàng)目相加所得總分之和除以90；③因子分為組成某一因子的各項(xiàng)目相加的總分除以組成某一因子的項(xiàng)目數(shù)；④總分超過(guò)160分，判定為陽(yáng)性，總均分和10個(gè)因子分≥1.5分判斷為陽(yáng)性。

1.3TEG檢測(cè)方法 患者入院后，采集2～3 ml靜脈血，按照TEG(Haemoscope 5000, 美國(guó))說(shuō)明書(shū)的操作步驟，測(cè)試凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝固時(shí)間(K)、凝固角(α角)、血栓最大振幅(MA)、血栓最大幅度后 30 min 血凝塊減少速率(LY30%)及血栓最大幅度后 30 min時(shí)估計(jì)溶解百分?jǐn)?shù)(EPL)等指標(biāo)。

1.4治療方案 所有患者采用地塞米松10毫克/天靜脈注射，連用5天；前列地爾注射液2毫升/天或者金納多-銀杏葉提取物注射液5毫升/天靜脈滴注，連用10天；口服甲鈷胺0.5 mg，每天三次，肌肉注射維生素B12毫升/天等；輔助治療包括針灸、高壓氧治療。治療 10 天為 1 個(gè)療程，分別于治療的第 5 天及第 10 天復(fù)查純音聽(tīng)閾。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析不同聽(tīng)閾曲線分型組及不同預(yù)后組之間TEG各指標(biāo)的差異。多組資料的比較采用單因素方差分析或多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)中Kruskal-wallis的ANOVA分析，正態(tài)分布的兩組樣本的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的兩組樣本的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用積差相關(guān)的Pearson法或者秩相關(guān)的Spearman法分析TEG中R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA、LY30%和EPL六個(gè)指標(biāo)與反映精神心理狀態(tài)SCL-90量表十個(gè)因子分及總均分之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1不同聽(tīng)閾曲線分型組TEG各項(xiàng)指標(biāo)比較 TEG指標(biāo)中K時(shí)間在不同聽(tīng)閾曲線分型組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，MA、α角、EPL和LY30%等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)；與低頻下降型、高頻下降型及平坦型組比較，全聾組K時(shí)間和R時(shí)間均縮短(表2)。

表1 不同聽(tīng)閾曲線分型組SHL患者TEG各指標(biāo)比較

表2 不同聽(tīng)閾曲線分型組間K時(shí)間、R時(shí)間的兩兩比較

2.2不同療效組TEG各指標(biāo)比較 不同療效組的K、R、MA、α角、EPL、LY30%值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3、4)。

表3 不同療效組TEG各指標(biāo)比較

表4 不同療效組TEG指標(biāo)相關(guān)性的K-W方差分析

2.3TEG各指標(biāo)與SCL-90量表10個(gè)因素相關(guān)性分析 SHL患者總體SCL-90SHL患者總體SCL-90量表評(píng)分總分為165.08±13.78，軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性、其他和總均分的評(píng)分分別為1.68±0.29、1.93±0.29、1.88±0.27、1.77±0.28、1.96±0.29、2.00±0.36、1.75±0.33、2.00±0.42、1.60±0.25、1.94±0.37和1.83±0.15?？偡执笥?60分、十個(gè)因子和總均分評(píng)分均大于1.5分，說(shuō)明從總體來(lái)說(shuō)，SHL患者普遍存在不同程度的精神心理障礙。對(duì)于符合連續(xù)數(shù)據(jù)、正態(tài)分布、線性關(guān)系的變量，如K時(shí)間、R時(shí)間、MA與α角采用pearson相關(guān)系數(shù)(表5)；對(duì)于非參數(shù)變量，如EPL，LY30%采用spearman相關(guān)系數(shù)(表6)；α角與恐怖因子(r=0.21,P=0.02)之間存在正相關(guān)性，表明隨著恐怖因子的得分增加，α角越大。

表5 SCL-90量表各因子評(píng)分與K時(shí)間、R時(shí)間、MA、α角的相關(guān)性檢驗(yàn)

表6 SCL-90量表中各因子評(píng)分與EPL、LY30%的相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討論

研究認(rèn)為，在SHL患者發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的危險(xiǎn)因素中凝血功能異常發(fā)揮了重要的作用[10]。劉麟等[11]通過(guò)對(duì)非SHL患者與 SHL患者的血脂與凝血指標(biāo)對(duì)SHL發(fā)病的影響做相關(guān)性研究，認(rèn)為血液中甘油三酯、血漿纖維蛋白原及血小板與SHL具有一定的相關(guān)性，并參與了SHL的病理生理過(guò)程。高纖維蛋白原血癥是SHL發(fā)生的危險(xiǎn)因素，血纖維蛋白原升高可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板的聚集，致血液流動(dòng)性減慢、減弱，血液瘀滯，從而促進(jìn)血栓的形成，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙(Suckfüll,2002)。血小板可以維護(hù)毛細(xì)血管壁的完整性，促進(jìn)和加速血凝塊的形成，血小板聚集在血栓的形成過(guò)程及微循環(huán)障礙中發(fā)揮重要作用[12]。TEG在評(píng)估凝血功能方面比傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)更全面，可動(dòng)態(tài)地反映影響凝血功能的纖維蛋白原水平及部分血小板功能、凝血因子功能及纖溶狀態(tài)的綜合作用(Scarpelin,2009;Rugeri,2010)。本研究結(jié)果表明，反映纖維蛋白水平及部分血小板的功能的血液凝固時(shí)間K時(shí)間、反映凝血因子功能及綜合作用的凝血反應(yīng)時(shí)間R時(shí)間在低頻下降型、高頻下降型、平坦型和全聾型SHL患者中有差異，其中全聾組的K時(shí)間顯著小于低頻下降型、高頻下降型及平坦型組，全聾組的R時(shí)間顯著小于高頻下降型組和平坦型組，提示全聾型SHL患者血小板功能及纖維蛋白原功能增強(qiáng)、凝血因子活性增強(qiáng)及血凝塊形成的速度增快較其他三組明顯，全聾組血液凝血功能較其他幾組明顯增強(qiáng)，血液呈高凝狀態(tài)，形成血栓的可能性高于其他組，需要使用降低纖維蛋白原的藥物，這與中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)在2015年制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》中有關(guān)全聾型突發(fā)性聾的發(fā)病機(jī)制多為內(nèi)耳微血管栓塞或血栓形成的論述一致[8]。

鮑鳳香等[13]研究認(rèn)為在SHL的發(fā)生、發(fā)展中，尤其是全聾患者，凝血功能異常發(fā)揮了重要的作用，內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙與SHL的發(fā)病機(jī)制具有顯著相關(guān)性。這可能由于血小板活性增強(qiáng)及纖維蛋白原升高引起血液呈高凝狀態(tài)，使血流緩慢或淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷。研究認(rèn)為，內(nèi)耳血流淤滯、微血栓形成等導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙是造成SHL的主要原因[3]，尤其是平坦型和全聾型SHL。姚易凱等[14]研究表明與低頻下降型SHL相比，平坦型及高頻下降型SHL患者具有更高的血液粘度。Salvago等[15]通過(guò)對(duì)183例SHL患者的聽(tīng)閾曲線分型與反映凝血功能的相關(guān)指標(biāo)如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和中性粒細(xì)胞等的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，除纖維蛋白原外，其他血液學(xué)指標(biāo)與SHL患者的不同聽(tīng)閾曲線分型之間缺乏關(guān)聯(lián)。Durmu?等[16]通過(guò)對(duì)140例SHL患者和132例健康對(duì)照者凝血功能指標(biāo)的比較得出，患者的凝血功能指標(biāo)有明顯差異性，并且可能與SHL患者不同預(yù)后有相關(guān)性。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，高凝狀態(tài)與SHL密切相關(guān)，降低血漿纖維蛋白原水平及血漿擴(kuò)容治療能改善患者預(yù)后(Suckfüll,2009)。Oya等[17]通過(guò)纖維蛋白原對(duì)SHL預(yù)后影響的Meta分析中指出高纖維蛋白原水平與SHL 患者的預(yù)后不良有關(guān)聯(lián)，并且可能與病變的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。本研究對(duì)痊愈、顯效、有效、無(wú)效組間的TEG指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TEG多項(xiàng)指標(biāo)在不同預(yù)后SHL患者各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鑒于本研究病例數(shù)偏少的原因，凝血功能與SHL的預(yù)后之間是否存在相關(guān)性，還需要大樣本、多中心的研究確定。

不良精神心理狀態(tài)及壓力可以導(dǎo)致微循環(huán)障礙，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)心肌缺血[18～20]；且伴有抑郁癥患者的血管危險(xiǎn)因素較高(Nguyen,2008)。吳任鋼等(1995)報(bào)道了急性心理應(yīng)激反應(yīng)和微循環(huán)障礙之間存在關(guān)聯(lián)，如果人處于高度精神緊張狀態(tài)，血液中紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象多于常人。Moris等(2002)曾報(bào)道過(guò)急性應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙致SHL 的發(fā)生。Hüfner等[21]研究表明急性應(yīng)激反應(yīng)、壓力及不良精神心理狀態(tài)如抑郁、焦慮等與血小板聚集有關(guān)聯(lián)性，持續(xù)的不良精神心理壓力導(dǎo)致血管活性物質(zhì)及血小板的含量發(fā)生變化，致血液呈高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，反映精神心理狀態(tài)的SCL-90量表中恐怖癥狀評(píng)分與反映部分血小板和纖維蛋白原水平或功能的α角呈正相關(guān)，提示不良精神心理障礙越重(強(qiáng)迫、抑郁、恐怖等)，患者血液中部分血小板和纖維蛋白原水平或功能越強(qiáng)，或越是呈低纖溶狀態(tài)，越容易產(chǎn)生血液粘滯，微血管血流量減少及減慢，容易導(dǎo)致微血栓形成，進(jìn)一步造成內(nèi)耳毛細(xì)胞的損傷，這可能與不良心理情緒導(dǎo)致的急性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。由此可以推測(cè)不良精神心理狀態(tài)如強(qiáng)迫、抑郁、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙從而促進(jìn)SHL的發(fā)生。

研究表明，不良精神心理狀態(tài)可使機(jī)體的交感-腎上腺髓質(zhì)軸被激活，血液內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、血管活性物質(zhì)增多，引起微血管收縮，血液中紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等異常聚集，血液粘滯，易導(dǎo)致微血栓形成[22]，上述過(guò)程如發(fā)生在內(nèi)耳則可導(dǎo)致SHL[23,24]；陳宏等[25]也觀察到這一現(xiàn)象，并指出焦慮、抑郁等負(fù)面情緒和SHL患者的血液粘稠度成正相關(guān)。因此，可以認(rèn)為不良精神心理狀態(tài)與客觀反映凝血功能指標(biāo)的TEG指標(biāo)具有相關(guān)性，但該過(guò)程的發(fā)生機(jī)制及因果關(guān)系還需要未來(lái)進(jìn)一步探討，以后研究需關(guān)注通過(guò)心理干預(yù)是否能減輕應(yīng)激性高凝狀態(tài)，從而可降低高危人群中血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低SHL的發(fā)生及發(fā)展。