基于心理評(píng)估基礎(chǔ)采用PAC服務(wù)對(duì)青少年流產(chǎn)女性的干預(yù)效果

淮麗

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科微創(chuàng)治療中心，浙江 溫州 325000；2.南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院，天津 300071）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有8 500 萬例意外妊娠，40%非意愿性，50%以人工流產(chǎn)為結(jié)局，我國每年的人工流產(chǎn)在1 300萬例以上，并有潛在增長(zhǎng)趨勢(shì)，年輕、未育的人群占比較高，其中：年齡＜25歲者約占50%，65%為未婚女性，54.3%是因未采取任何避孕措施導(dǎo)致意外懷孕，反復(fù)人流者高達(dá)50%[1]。未婚青少年在意外妊娠、人工流產(chǎn)及術(shù)后康復(fù)過程中生理、心理和社會(huì)壓力較大[2]。為降低我國育齡婦女意外妊娠人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，尤其是流產(chǎn)后1 年內(nèi)的再次人流，本院于2015 年9 月開始積極開展流產(chǎn)后關(guān)愛（post abortion care，PAC）服務(wù)，并取得一定的成果。2019年1月，對(duì)未婚青少年人工流產(chǎn)女性在心理評(píng)估的基礎(chǔ)上再進(jìn)行PAC服務(wù)，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年4月在本院門診行人工流產(chǎn)的未婚青少年168例，根據(jù)就診先后順序分為常規(guī)組和干預(yù)組，各84例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書；未婚，首次或多次妊娠，要求人工流產(chǎn)；B超確定宮內(nèi)早孕，孕周＜12 周；年齡16～24 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；無法配合臨床評(píng)估及術(shù)后隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 基本評(píng)估 由專門的負(fù)責(zé)人（心理咨詢師，受過系統(tǒng)訓(xùn)練的PAC 咨詢員）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行單獨(dú)的一對(duì)一評(píng)估、宣教和隨訪。收集年齡、生育史、月經(jīng)史、流產(chǎn)次數(shù)及時(shí)間、常用避孕措施、避孕失敗原因、聯(lián)系電話等臨床資料。

1.2.2 生殖健康評(píng)估 應(yīng)用醫(yī)院自制生殖健康知識(shí)調(diào)查問卷了解青少年避孕知識(shí)認(rèn)知程度，包括目前避孕方法、高效可逆避孕方法、避孕失敗補(bǔ)救措施等?？偡?0 分，得分＞8分為優(yōu)，得分6～8分為良，得分＜6分為差[3]。

1.2.3 常規(guī)組 單獨(dú)采用流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）服務(wù)。服務(wù)流程：①單獨(dú)咨詢，由PAC咨詢員開展一對(duì)一咨詢，有固定性伴侶的，鼓勵(lì)性伴侶參加，了解避孕知識(shí)和避孕措施，共同分析此次意外妊娠的原因，改變不正確的避孕理念，介紹高效可逆的避孕措施。說明人流對(duì)人體傷害的不可逆性及可能的并發(fā)癥，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)人流后根據(jù)個(gè)體情況即刻落實(shí)高效避孕措施的重要性，避免1年內(nèi)尤其是6個(gè)月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)。完成PAC咨詢記錄，告知術(shù)后隨訪時(shí)間及方式（門診、電話、微信群、QQ群等）；②集體宣教，手術(shù)當(dāng)天，由PAC咨詢員召集進(jìn)行手術(shù)的青少年集中接受術(shù)前集體宣教。通過模型、圖片、PPT、視頻等方式向青少年介紹生殖避孕健康知識(shí)、人流基本過程及危害、人流后即刻落實(shí)高效避孕措施的重要性，人流后注意事項(xiàng)，隨訪時(shí)間及方式；③術(shù)中指導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)生再次介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及人流危害，簽署知情同意書，根據(jù)患者意愿于術(shù)后即刻落實(shí)高效可逆的避孕措施，如短效口服避孕藥3～6個(gè)月，避免重復(fù)流產(chǎn)；④術(shù)后指導(dǎo)，復(fù)蘇室護(hù)士于患者術(shù)后密切觀察2 h，離院前再次介紹術(shù)后注意事項(xiàng)、避孕措施及隨訪時(shí)間和方式；⑤術(shù)后隨訪，建議患者月經(jīng)恢復(fù)后到門診復(fù)查子宮恢復(fù)及月經(jīng)復(fù)潮情況，如有特殊情況，及時(shí)就診或工作時(shí)間電話咨詢。1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，也可根據(jù)需要門診復(fù)查。了解術(shù)后避孕措施落實(shí)情況，有無再次意外妊娠等[4]。

1.2.4 干預(yù)組 在常規(guī)PAC服務(wù)的基礎(chǔ)上先對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估及干預(yù)。應(yīng)用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS），2 個(gè)量表均20 個(gè)條目，4 級(jí)評(píng)分制，SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50 分，說明存在焦慮狀態(tài)；SDS 評(píng)分＞53 分可考慮有抑郁狀態(tài)[5]；同時(shí)，通過心理咨詢分類總結(jié)研究對(duì)象的心理特點(diǎn)：①無力無助，一般年齡小，多為單親或留守青少年，缺乏安全感和生殖避孕知識(shí)；②后悔自責(zé)，知道避孕知識(shí)，存在僥幸心理，認(rèn)為一次不會(huì)懷孕采取低效避孕措施，或無避孕措施；③焦慮緊張恐懼，文化程度越高表現(xiàn)越明顯，主要擔(dān)心社會(huì)影響，害怕父母知道，恐懼手術(shù)，擔(dān)心是否影響生育；④自暴自棄，表現(xiàn)為個(gè)別多次重復(fù)流產(chǎn)女性，缺乏生殖健康和自我保健知識(shí)，將流產(chǎn)作為避孕的一種措施，不在乎社會(huì)輿論和別人看法，非常自我，對(duì)手術(shù)漠然，不擔(dān)心后果，只求盡快完成手術(shù)。根據(jù)每不同患者的特點(diǎn)，進(jìn)行一對(duì)一的心理輔導(dǎo)和流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)。

（1）術(shù)前心理疏導(dǎo)。有同理心并受過心理咨詢專業(yè)訓(xùn)練的人員熱情、積極接待青少年，語言親切，舉止得體，消除陌生感，建立信任感，尊重患者隱私，詢問病史時(shí)避免第三者在場(chǎng)。耐心傾聽患者的心理需求和期望。指導(dǎo)患者通過放松技巧、改變不合理信念，緩解術(shù)前焦慮恐懼情緒，以幫助患者以平靜的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，順利手術(shù)。①對(duì)于年齡小，缺乏安全感和避孕知識(shí)的青少年，理解其行為和感受，關(guān)心其身體和心理健康，認(rèn)真宣教人流的危害、生殖避孕健康知識(shí)及性傳播疾病知識(shí)等；②后悔自責(zé)，耐心傾聽，給予鼓勵(lì)，幫助克服悲觀情緒；③焦慮緊張恐懼，向青少年解釋緊張導(dǎo)致焦慮恐懼，想辦法減輕緊張恐懼心理，說明手術(shù)成功率高，從而使患者積極配合，順利手術(shù)；④自暴自棄，需有耐心，關(guān)心患者，反復(fù)詳細(xì)說明多次人工流產(chǎn)對(duì)身體造成不可逆的傷害，告訴患者可采取有效的高效避孕措施，不可再將人工流產(chǎn)當(dāng)成一種避孕措施。

（2）術(shù)中心理疏導(dǎo)。術(shù)中提供安靜溫馨的手術(shù)環(huán)境，醫(yī)生技術(shù)過硬和護(hù)士態(tài)度親切，麻醉前給青少年微笑、拍肩、握手等非語言動(dòng)作，增加患者信心，減輕患者在陌生環(huán)境中的恐懼感。

（3）術(shù)后心理疏導(dǎo)。術(shù)后復(fù)蘇室護(hù)士嚴(yán)密觀察患者腹痛及陰道出血情況，注意生命體征。特別關(guān)注青少年痛苦、失落、自責(zé)的心理，及時(shí)予以疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員及時(shí)心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組心理健康狀況、避孕知識(shí)知曉程度、術(shù)后高效避孕效果及術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后心理狀況評(píng)估比較 術(shù)前，兩組均存在一定的焦慮、抑郁心理；干預(yù)后，兩組焦慮抑郁評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后心理狀況評(píng)估比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后心理狀況評(píng)估比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05；與常規(guī)組比較，bP＜0.05

組別干預(yù)組常規(guī)組例數(shù)84 84焦慮自評(píng)量表術(shù)前58.54±5.38 58.76±5.76術(shù)后40.82±4.25ab 47.13±4.84a術(shù)后41.89±4.72ab 48.43±5.23a抑郁自評(píng)量表術(shù)前57.65±5.93 57.27±6.19

2.2 兩組手術(shù)后避孕知識(shí)認(rèn)知程度比較 術(shù)后，干預(yù)組避孕知識(shí)認(rèn)知程度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)后避孕知識(shí)認(rèn)知程度比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪率比較 干預(yù)組術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪高效避孕落實(shí)情況比較 術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，干預(yù)組高效避孕落實(shí)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪高效避孕落實(shí)情況比較

3 討論

PAC服務(wù)是一種應(yīng)用于人工流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式，通過在醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)模式(主要服務(wù)形式為規(guī)范化的一對(duì)一咨詢和集體宣教)，向接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性患者宣傳避孕知識(shí)，及時(shí)落實(shí)有效的避孕方法，從而避免重復(fù)流產(chǎn)的傷害[6]。為降低我國育齡婦女意外妊娠人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，尤其是流產(chǎn)后1 年內(nèi)的再次人流，中國婦女發(fā)展基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)和國家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所于2011 年9 月聯(lián)合發(fā)起了“關(guān)愛至伊·流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）”公益項(xiàng)目，在全國范圍內(nèi)開展PAC 優(yōu)質(zhì)服務(wù)醫(yī)院建設(shè)工作[7]。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)女性的年齡更趨于低齡化，最小13歲，且重復(fù)流產(chǎn)率不斷上升，在咨詢調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致青少年意外妊娠的原因包括不了解生理避孕知識(shí)、不知道正確的避孕方法，無法從正確途徑獲得避孕相關(guān)消息。未婚青少年意外妊娠只能采取人工流產(chǎn)終止妊娠，除對(duì)身體造成巨大的傷害，由于未婚先孕受著傳統(tǒng)文化、民族習(xí)慣和社會(huì)輿論等的影響，未婚青少年很易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良負(fù)向情緒，甚至影響學(xué)習(xí)、工作和生活[8]。基于青少年意外妊娠后特殊的心理特點(diǎn)，在心理評(píng)估和干預(yù)基礎(chǔ)下給予流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)，取得青少年流產(chǎn)女性的高度信任，使其在手術(shù)后的負(fù)向情緒較術(shù)前明顯緩解。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組SAS和SDS評(píng)分較術(shù)前降低，且干預(yù)組優(yōu)于常規(guī)組；術(shù)后，干預(yù)組避孕知識(shí)知曉認(rèn)知程度、術(shù)后隨訪率和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)落實(shí)高效避孕措施率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示在給青少年流產(chǎn)女性心理評(píng)估和疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上提供PAC服務(wù)，能有效緩解焦慮抑郁恐懼等不良情緒，同時(shí)，能加強(qiáng)青少年避孕知識(shí)的掌握程度，及時(shí)落實(shí)高效避孕措施，避免重復(fù)流產(chǎn)，提高隨訪率，及時(shí)了解青少年情況，并強(qiáng)化宣教的效果，有效保護(hù)青少年女性的生理和心理健康。