老年慢性腎臟病4～5期非透析患者相位角及相關(guān)因素

肖曉芬 王曉慧， 王靜 彭清平

(武漢市第五醫(yī)院 1臨床營養(yǎng)科，湖北 武漢 430050；2腎內(nèi)科)

營養(yǎng)不良是慢性腎臟病(CKD)患者普遍存在的問題，老年CKD患者因為年齡、口腔問題、自我照護(hù)能力下降、衰弱等因素，發(fā)生營養(yǎng)不良的概率更高。據(jù)有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示住院的老年CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%，且是影響其長期生存質(zhì)量、生存率及不良臨床結(jié)局的獨立危險因素〔1,2〕。盡早評估及干預(yù)老年CKD營養(yǎng)不良十分必要。傳統(tǒng)評價營養(yǎng)不良的方法有人體測量計算體重指數(shù)(BMI)、主觀綜合營養(yǎng)評估、實驗室參數(shù)等。近年來，越來越多文獻(xiàn)指出運用生物電阻抗法測得的相位角(PhA)可以作為評估營養(yǎng)不良指標(biāo)，并且可以預(yù)測臨床結(jié)局及死亡率〔3,4〕。本研究旨在了解CKD 4～5期老年非透析患者PhA狀況，并探討PhA與臨床常用營養(yǎng)評價指標(biāo)的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年6月至2018年12月在武漢市第五醫(yī)院門診或住院部就診的CKD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②符合2012年改善全球腎臟預(yù)后組織關(guān)于CKD的定義標(biāo)準(zhǔn)及分期〔5〕，估算腎小球濾過率(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)；③未進(jìn)行透析治療；④自愿同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放置有金屬醫(yī)療植入物或起搏器，或伴有雙側(cè)腎動脈狹窄、下肢血管畸形及胸腹腔積液，或有肢體缺如等無法進(jìn)行生物電阻抗測量或影響測量結(jié)果情況者；②患有結(jié)核、慢性肝病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等慢性消耗性疾病者；③既往有慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病者。本研究經(jīng)武漢市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。最后共納入病例179例，男102例，女77例；年齡60～89歲，平均年齡(68.63±10.28)歲；CKD4期100例，CKD5期79例；原發(fā)疾病包括腎小球腎炎89 例，糖尿病腎臟病40例，高血壓腎損害38例，慢性腎盂腎炎7例，高尿酸血癥腎損害3 例，其他2例。

1.2方法 收集患者資料，包括一般資料和實驗室資料。一般資料如性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CKD原發(fā)疾病、身高、體重，并計體重指數(shù)(BMI)。實驗室資料包括血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、eGFR、血清總鈣(Ca)、血磷(P)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甲狀旁腺激素(PTH)。

1.3生物電阻抗法測量PhA 應(yīng)用韓國Biospace有限公司生產(chǎn)的InBody S10進(jìn)行測量。要求測量前空腹8 h(避免食物的重量會被當(dāng)成身體的重量而造成計算誤差)、排空大小便、避免劇烈運動，測量前維持測量姿勢(平臥，上肢外展30°，下肢外展45°)10～15 min。按照InBody S10人體成分分析儀的說明書鏈接電極及儀器操作：手部電極：LA套在左手，RA套在右手，標(biāo)識為Thumb的電極套在拇指，標(biāo)識為Middle的電極套在中指；腳部電極：RL套在右腳，LL套在左腳，標(biāo)識為(I)的部位處于腳的內(nèi)側(cè)，標(biāo)識為(V)的部位處于腳的外側(cè)，電極處于腳踝骨和腳后跟之間。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)〔3,6〕，以生物電阻抗50 kHz時四肢及軀干PhA的平均值作為每位患者的PhA值，PhA<4.5°定義為低PhA，并據(jù)此將納入病例分為正常PhA組，低PhA組。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、非參數(shù)檢驗、Pearson 相關(guān)分析及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1PhA情況 179例患者中正常PhA 131例(73.18%)，低PhA 48例(26.82%)；CKD4期中低PhA 19例(19.00%)，CKD5期中低PhA 29例(36.71%)。

2.2正常PhA組與低PhA組基本資料比較 正常PhA組年齡明顯低于低PhA組(P<0.05)；在男性比例、BMI、SBP、DBP方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3正常PhA組與低PhA組實驗室指標(biāo)比較 正常PhA組TP、PA、Alb、eGFR、TC、TG、LDL-C明顯高于低PhA組(P<0.05)；正常PhA組Scr明顯低于低PhA組(P<0.05)。見表2。

表1 正常PhA組與低PhA組基本資料比較

表2 正常PhA組與低PhA組實驗室指標(biāo)比較

2.4PhA與各指標(biāo)的Pearson相關(guān)性 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)與PhA進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果提示年齡與PhA呈負(fù)相關(guān)(r=-1.292，P=0.003)，PA(r=2.322，P=0.011)、Alb(r=1.018，P=0.032)、eGFR(r=2.671，P=0.007)、TC(r=0.912，P=0.041)、LDL-C(r=1.341，P=0.028)與PhA呈正相關(guān)(P<0.05)，TP(r=0.167，P=0.341)、BUN(r=-0.070，P=0.052)、Scr(r=-0.042，P=0.118)、TG(r=0.445，P=0.083)與PhA無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

2.5多元線性回歸分析 將Pearson相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果提示PA、eGFR與PhA獨立相關(guān)。見表3。

表3 多元線性回歸分析

3 討 論

PhA是生物電阻抗法測量的參數(shù)之一，為電阻與電抗的余切值，主要反映細(xì)胞膜的功能及細(xì)胞的健康程度。Oliveira等〔7〕利用生物電阻抗法對58例血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)PhA與主觀營養(yǎng)評估評分呈負(fù)相關(guān)，PhA大小與體內(nèi)細(xì)胞質(zhì)量關(guān)系密切：高PhA意味著體內(nèi)存在大量性能完整的體細(xì)胞，而低PA 意味著細(xì)胞死亡或細(xì)胞性能降低越?。徽J(rèn)為PhA值可反映透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。Han等〔6〕也指出PhA可以反映終末期腎臟病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，包括透析或者未透析的患者。PhA可以作為臨床不同疾病評估營養(yǎng)的指標(biāo)，但是PhA作為營養(yǎng)不良或者蛋白質(zhì)能量消耗診斷的參考值，文獻(xiàn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，非透析CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為30%～40%〔8，9〕，與本次研究中低PhA發(fā)生率接近。既往文獻(xiàn)指出低PhA反映病人營養(yǎng)不良與其他營養(yǎng)不良評價方法具有良好的相關(guān)性，如主觀營養(yǎng)評估法、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002等〔4,10〕。可見PhA與腎功能關(guān)系密切，腎功能越差，PhA可能越低?？紤]原因可能是腎功能越差，患者體內(nèi)毒素累積越多，體內(nèi)細(xì)胞質(zhì)量或功能破壞越明顯；而且隨著腎功能下降，CKD患者的飲食控制會越來越嚴(yán)格，出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量消耗的風(fēng)險增大，也會導(dǎo)致其體內(nèi)細(xì)胞質(zhì)量或功能下降。人體的能量代謝狀況會隨年齡增長發(fā)生改變，年齡越大機體基礎(chǔ)代謝率及功能會下降。同時，老年患者常合并多種慢性疾病，社會、心理問題也比較突出，這都會使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險增加。雖然在Pearson相關(guān)分析中年齡與PhA呈負(fù)相關(guān)，但多元線性回歸分析并未提示年齡與PhA獨立相關(guān)。一方面考慮可能與本研究納入人群均為老年群體，患者機體的細(xì)胞質(zhì)量均處于較低水平，無法呈現(xiàn)年齡與PhA的真實關(guān)系。另一方面可能與本研究樣本量不夠大有關(guān)，若樣本量足夠，可能可以呈現(xiàn)60歲以上年齡與PhA的關(guān)系。但臨床仍應(yīng)重視高齡患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良及低PhA的情況。

Alb、PA、血脂水平是評價營養(yǎng)狀況的傳統(tǒng)指標(biāo)。Alb的半衰期較PA長，當(dāng)肝功能正常時，Alb往往是營養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月后才降低，而PA半衰期為1.9 d，當(dāng)機體處于熱量或蛋白不足時PA會迅速下降，十分敏感〔11〕。曾小慶等〔1〕指出PhA值是較體細(xì)胞質(zhì)量、肌肉含量更早預(yù)測營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，而此次研究中Pearson相關(guān)分析中PA與Alb均與PhA呈正相關(guān)，多元線性回歸僅發(fā)現(xiàn)PA與PhA獨立相關(guān)，可能也與CKD 4～5期患者多為營養(yǎng)不良早中期，Alb暫無法反映患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，但PA與PhA卻可能可以較早反映患者營養(yǎng)狀況。梁靜等〔12〕對209例1～5期CKD患者血脂水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)隨著腎功能下降，患者血脂水平也逐漸下降，因此我們推測在CKD早中期血脂水平也無法反映患者的營養(yǎng)狀況，而中晚期CKD患者常合并血脂代謝紊亂，并以高血脂為主，也難以根據(jù)血脂水平評價患者的營養(yǎng)狀況。CKD患者的Ca、P與骨營養(yǎng)代謝密切，但本研究并未發(fā)現(xiàn)PhA與這些指標(biāo)有明顯相關(guān)性，考慮可能與PhA主要反映細(xì)胞膜的功能及細(xì)胞的健康程度有關(guān)，對骨、礦物質(zhì)的營養(yǎng)狀況評估不足。