支氣管肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者PTX-3水平影響及肺部感染控制

閆偉華 許華

(1南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院急診科，河南 南陽 473000；2南陽市第一人民醫(yī)院急診科)

重癥肺炎是由于肺通氣換氣功能障礙，引起全身供氧不足、二氧化碳潴留，最后造成血液循環(huán)衰竭的疾病〔1〕。重癥肺炎常見并發(fā)癥是呼吸衰竭，病死率極高，嚴重威脅患者的生命健康〔2,3〕。老年人由于免疫力較低，呼吸道分泌免疫球蛋白減少，細菌或寒冷等因素極易造成肺部感染〔4〕。故老年人群患重癥肺炎合并呼吸衰竭者多見且肺部感染控制不佳。重癥肺炎多為致病菌或耐藥菌混合感染，單純藥物效果不佳〔5〕。機械通氣、氣道干燥常引起纖毛運動減弱和分泌物潴留進而堵塞氣道，加重肺通氣和換氣功能障礙〔6〕。振動排痰可經(jīng)過振動和叩擊加速支氣管特別是細小氣道代謝物或黏液排出，改善臨床療效，但振動排痰不能可視化，單純物理排痰起效可能較慢〔7〕。支氣管鏡肺泡灌洗可在直視條件下實現(xiàn)分泌物清除，且生理鹽水灌洗有潤滑氣道、促進藥物擴散實現(xiàn)快速抗感染的功效〔8,9〕。因此，支氣管鏡肺泡灌洗與振動排痰聯(lián)合可能通過分泌物有效清除、加速抗炎藥物發(fā)揮作用實現(xiàn)氣道阻塞解除及肺部感染控制的目的，顯著提高老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者臨床療效。本研究擬分析支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者正五聚體蛋白(PTX)-3水平的影響和肺部感染控制情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2019年5月在南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院就診的50例老年重癥肺炎患者為研究組；另選擇同期中青年重癥肺炎患者50例為對照組。納入標準：觀察組依據(jù)重癥肺炎診斷標準〔10〕納入經(jīng)實驗室輔助檢查、胸片和臨床癥狀綜合判斷確診為重癥肺炎且伴呼吸衰竭患者，年齡≥60歲，無支氣管肺泡灌洗禁忌證；對照組納入同期非老年重癥肺炎患者，18歲≤年齡<60歲；研究獲得患者及家屬知悉和同意。排除標準：伴肺癌、肺栓塞、肺結核、心源性肺水腫；伴嚴重創(chuàng)傷；伴嚴重心腦血管?。话槟到y(tǒng)障礙；伴其他嚴重感染性疾?。蛔罱?個月有激素類免疫抑制藥用藥史；妊娠期婦女。

觀察組男32例，女18例；年齡60～84歲，平均(70.76±6.31)歲；吸煙24例；伴慢性阻塞性肺疾病14例；伴支氣管哮喘5例；肺部感染情況評分(CPIS)4～11分，平均(6.90±1.45)分；急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ評分9～38分，平均(23.79±8.31)分。對照組男29例，女21例；年齡18～59歲，平均(39.26±10.33)歲；吸煙22例；伴慢性阻塞性肺疾病12例；伴支氣管哮喘4例；CPIS 4～12分，平均(6.73±1.53)分；急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ評分9～39分，平均(24.32±8.05)分。兩組一般資料除年齡外差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組均在基礎治療前采用振動排痰+支氣管肺泡灌洗聯(lián)合治療?；A治療：對患者通過呼吸機施以無創(chuàng)機械通氣，根據(jù)實驗室檢查結果給予氫化可的松(百正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41023094，10 mg/支)靜滴100 mg/d，鹽酸氨溴索(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19980178，100 ml∶0.3 g)10 ml/次，2～3次/d協(xié)助解痙抗炎和化痰，同時營養(yǎng)支持治療和密切觀察生命體征維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。振動排痰：醫(yī)護人員將患者調(diào)整為健側臥位，按照患者自身情況將振動排痰儀選擇適當頻率叩擊患者背部(自外向內(nèi)、由下到上)，每天兩次排痰治療。支氣管肺泡灌洗術1次/3 d，具體方法：灌洗前禁食6 h，持續(xù)監(jiān)測患者各項生命體征如心率、血壓等，在振動排痰處理30 min后調(diào)整呼吸機氧吸入濃度為100%，隨后施以2%利多卡因實現(xiàn)局部麻醉，經(jīng)鼻或氣管進行插管入纖維支氣管鏡，邊進鏡邊吸走氣管和支氣管內(nèi)分泌物，通過肉眼觀察和胸片判定嚴重感染肺段，用生理鹽水灌洗各感染部位2～3次(1次10 ml，總量≤100 ml)，同時將生理鹽水和痰液一并吸出，隨后施以基礎治療。兩組均治療2 w。

1.3生命體征和呼吸功能 觀察并記錄兩組干預前10 min、干預后10 min、干預后30 min心率及平均動脈壓。抽取兩組干預前和干預后24 h動脈血，測定氧合指數(shù)；通過呼吸機測定呼吸做功大小及動態(tài)順應性大小，比較干預前后指標變化程度Δ，Δ=干預后-干預前。

1.4CPIS 評估內(nèi)容包括胸片結果、氧合程度、白細胞數(shù)量、氣道分泌物膿性與否、分泌物細菌培養(yǎng)結果、體溫記錄，各項評分0～2分，總分為各項得分之和，總分越高，肺部感染情況越嚴重〔11〕。

1.5炎癥反應 在干預前后采集兩組空腹靜脈血5 ml，在室溫下放置自凝，3 000 r/min離心8 min后收集上清液，存于冰箱-80℃層，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清C-反應蛋白(CRP)和PTX-3水平，比較干預前后指標變化程度Δ，Δ=干預后-干預前。

1.6康復進程 記錄兩組干預后糾正呼吸衰竭應用機械通氣的時間、在重癥監(jiān)護室(ICU)停留時間、體溫恢復至正常所用時間。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后生命體征比較 干預前，干預后10、30 min兩組心率和平均動脈壓無顯著差異(P>0.05)；干預后10 min兩組心率和平均動脈壓顯著高于干預前(P<0.05)；見表1。

表1 兩組干預前后生命體征比較

2.2兩組呼吸功能變化情況比較 兩組干預后Δ氧合指數(shù)、Δ動態(tài)順應性均為正，觀察組干預后Δ氧合指數(shù)(93.16±18.47)、Δ動態(tài)順應性〔(15.43±3.29)ml/cmH2O〕高于對照組〔(82.16±14.36)、(12.19±3.72)ml/cmH2O〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.325、4.613，P=0.001、0.000)。

2.3兩組干預前后CPIS比較 干預前觀察組與對照組CPIS〔(6.90±1.45)、(6.73±1.53)分〕無顯著差異(t=0.570，P=0.570)，兩組干預后顯著低于干預前(P<0.05)；且觀察組〔(1.42±0.43)分〕低于對照組〔(1.88±0.36)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.800，P=0.000)。

2.4兩組炎癥反應比較 兩組干預后ΔCRP、ΔPTX-3均為負，觀察組ΔCRP、ΔPTX-3〔-(19.49±7.45)mg/ml、-(10.16±5.17)ng/ml〕顯著低于對照組〔-(14.37±8.28)mg/ml、-(7.94±5.41)ng/ml，t=3.250、2.098，P=0.002、0.038〕。

2.5兩組康復情況比較 觀察組干預后糾正呼吸衰竭應用機械通氣時間、在ICU停留時間、體溫恢復至正常所用時間顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組康復情況比較

3 討 論

老年人群多伴免疫系統(tǒng)功能降低，致病菌侵襲后易導致肺部感染，由于呼吸道分泌物增多且攜帶大量病原體，單憑咳嗽咯痰無法將其徹底排出，一方面呼吸道阻塞影響通氣功能進而引起循環(huán)障礙、呼吸衰竭，一方面病原體不及時清除可蔓延全身造成預后不良〔12〕。臨床上對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者以常規(guī)對癥抗感染療法為主，但重癥肺炎多混合感染，致病菌易耐藥，一旦耐藥會加速病情進展甚至危及患者生命〔13〕。臨床近來在內(nèi)鏡技術迅猛發(fā)展，支氣管肺泡灌洗通過將氣管鏡插入呼吸道、灌洗液充分灌洗呼吸道對炎癥代謝物排除，抑制病原微生物繁殖效果顯著，但刺激性較大，老年人耐受性較低且灌洗對細小末端氣道黏稠代謝物效果欠佳〔14〕。振動排痰與人工叩擊相比，通過垂直力和水平力促進氣道特別是細小氣道痰液及分泌物排除，可有效改善氣管痙攣且物理療法刺激性小〔15〕。故支氣管肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者控制肺部感染、改善呼吸功能和加快預后恢復可能效果顯著。

本研究結果說明聯(lián)合治療對兩組患者安全性均較好，對中青年和老年人均無明顯刺激，與石澤亞等〔16〕的研究結果有相似之處，可能原因是排痰后灌洗能顯著改善氣道阻塞，糾正呼吸衰竭引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，對機體無明顯不良影響；支氣管肺泡灌洗對不同年齡人群刺激性均較大，刺激性產(chǎn)生主要是痰液等分泌物黏稠難以排除反復灌洗肺泡引起，但老年人群耐受性較差因而應激反應明顯，振動排痰對細小氣道痰液及黏稠分泌物排除效果極佳，可能因為聯(lián)合應用可減少灌洗頻次因而對老年人刺激性改善效果明顯，最后與非老年人群應激反應無顯著性差異。干預后兩組Δ氧合指數(shù)、Δ動態(tài)順應性均為正，觀察組顯著高于對照組，與黃沛全等〔17〕的研究結果有相似之處，氧合指數(shù)、呼吸做功大小、動態(tài)順應性大小常用來反映機體呼吸功能是否良好，出現(xiàn)這一結果可能原因是振動排痰能將頑固痰枷從器官中脫落，老年人由于病程相對較長且生理功能下降，頑固痰枷較多，故排痰效果較非老年人群顯著，再輔以支氣管肺泡灌洗能有效改善老年人肺通氣換氣功能改善循環(huán)障礙，進而減少機械通氣，提高呼吸功能。本研究結果說明聯(lián)合治療對老年人群肺部感染控制情況較好；兩組干預后ΔCRP、ΔPTX-3均為負，觀察組顯著低于對照組，與唐吉仙等〔18〕的研究結果有相似之處，CRP、PTX-3在炎癥過程中可迅速升高，用于評價炎癥性疾病嚴重度，ΔCRP、ΔPTX-3均為負說明聯(lián)合治療對炎癥控制效果較好。出現(xiàn)上述結果可能原因是老年人免疫力衰退，病原清除能力較非老年人低下，因而膿性痰枷多于非老年人，聯(lián)合治療對分泌物清除效果較好，可顯著減少病原微生物代謝物等炎癥介質(zhì)，因而對各年齡段人群中老年人群肺部感染情況控制較好〔19〕。觀察組糾正呼吸衰竭應用機械通氣時間、在ICU停留時間、體溫恢復至正常所用時間高于對照組，可能是老年人群免疫力低下、生理功能衰退等生理原因造成藥物吸收能力、功能康復能力低于非老年人引起，但濮雪華等〔20〕研究指出，聯(lián)合治療通過生理鹽水灌洗肺泡后注射藥物可加速藥物吸收代謝，振動排痰促進黏稠痰枷脫落，改善通氣功能，對重癥肺炎患者康復有重要意義，因此對康復效果評估還需進一步研究。

綜上，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者安全性較好，可顯著改善患者呼吸功能、控制肺部感染、促進預后恢復，臨床療效較好。