胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 文 翁杰鋒，2，3 古維立，2，3

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 (廣州 510180)2 廣州消化疾病中心 (廣州 510180)3 華南理工大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科 (廣州 510180)

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，其惡性程度較低，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后一般很好。由于其臨床癥狀及體征無(wú)特異性，容易被誤診、漏診，給臨床診治帶來(lái)一定困難?，F(xiàn)將廣州市第一人民醫(yī)院近期收治的1例SPTP的診療經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，38歲，因“上腹部疼痛10小時(shí)”于2019年11月2日入院。10小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以左上腹為主，呈持續(xù)性，無(wú)向他出放射，無(wú)伴畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛等不適。遂至外院就診，2019-11- 02行腹部CT提示：胰尾部相連之類(lèi)圓形軟組織密度腫塊影，擬囊腺瘤可能，建議進(jìn)一步檢查。予以對(duì)癥處理，腹痛無(wú)明顯緩解。為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我院。入院查體：腹軟，上腹部劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，余查體未見(jiàn)明顯異常。

1.2 輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、肝功能、血淀粉酶(AMS)、腫瘤指標(biāo)。凝血功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。入院期間血常規(guī)、PCT、肝功能、血淀粉酶、腫瘤指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。腹部超聲：胰尾部實(shí)性占位病變，考慮為胰腺癌。腹部CT提示：胰尾部多房囊狀占位，考慮囊腺癌可能(低度惡性或交界性)(圖1)。腹部MRI提示：胰尾部多房囊狀占位病變，考慮囊腺癌可能(交界性或低度惡性)(圖2)。

表1 患者入院后第一天、術(shù)后第一天及術(shù)后第五天的血常規(guī)、炎性指標(biāo)、肝功能、AMS、腫瘤指標(biāo)檢查結(jié)果

圖1 腹部CT注：胰腺尾部可見(jiàn)多房囊狀異常密度影，病灶邊界較清，邊緣光滑，病灶內(nèi)部可見(jiàn)分隔，分隔局部并可見(jiàn)鈣化灶。

圖2 腹部MRI注：胰尾部見(jiàn)多房囊狀異常信號(hào)，邊界較清，邊緣光滑，其內(nèi)信號(hào)不均，可見(jiàn)分隔，T1W呈高低混雜信號(hào)，T2W呈不均勻高信號(hào)，其內(nèi)分隔及囊壁呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔呈持續(xù)強(qiáng)化，囊性成分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；病灶與脾臟內(nèi)緣相鄰，輕度受壓改變。

1.3 診療經(jīng)過(guò)

圖3 術(shù)中所見(jiàn)腫瘤

入院后予以抗感染、抑酸護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。于2019年11月6日在全麻下行腹腔鏡下胰腺尾部切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰體尾部有一類(lèi)圓形腫物(圖3)，與脾蒂粘連無(wú)法分離，遂行胰腺尾部聯(lián)合脾臟切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。肉眼所見(jiàn)：腫物大小8 cm×6 cm×5 cm，切面呈囊實(shí)性，其中囊性部分呈多房囊性，囊壁厚0.3～0.8 cm，內(nèi)含灰紅壞死樣組織，實(shí)性部分灰白灰紅質(zhì)中，可見(jiàn)出血及壞死。病理所見(jiàn)：1.胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，切片上可見(jiàn)神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)未見(jiàn)瘤栓；腫瘤緊鄰胰腺被膜，未見(jiàn)明確突破；腫瘤與脾臟粘連，未破壞脾臟實(shí)質(zhì)，脾臟白髓紅髓結(jié)構(gòu)清楚，未見(jiàn)明顯異常；胰腺斷端未見(jiàn)腫瘤；免疫組化結(jié)果：CgA(-)，Syn(-)，CD56(+)，CD10(+)，β-catenin(核漿+)，Ki- 67(約1%+)，p53(-)，CK8/18(+)，CK19(-)，CK7(-)，CD34(血管+)。特殊染色結(jié)果：彈力纖維染色(血管壁+)。2.胰腺周?chē)梢?jiàn)淋巴結(jié)一枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(0/1)；脾門(mén)處捫及淋巴結(jié)一枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(0/1)(圖4)。術(shù)后予以抗感染、抑酸護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、止痛等處理，好轉(zhuǎn)后出院。

1.4 結(jié)局

患者出院后定期至我科門(mén)診復(fù)查。現(xiàn)隨訪1年，患者未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。

圖4 手術(shù)標(biāo)本注：術(shù)后病理：胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，切片上可見(jiàn)神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)未見(jiàn)瘤栓；腫瘤緊鄰胰腺被膜，未見(jiàn)明確突破；特殊染色結(jié)果：彈力纖維染色(血管壁+)。

2 討 論

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)是一種罕見(jiàn)且容易被誤診、漏診的低度惡性腫瘤，預(yù)后一般良好，通常好發(fā)于年輕女性，男性極為少見(jiàn)，女性與男性之間的比率為10:1[1- 2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道由Frantz于1959年首次提出并描述該疾病[1，3]。相關(guān)文獻(xiàn)指出SPTP是一種具有外分泌功能的胰腺腫瘤，占所有胰腺腫瘤的0.17%～2.7%，雖然罕見(jiàn)，但由于影像學(xué)技術(shù)廣泛使用以及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐步加深，該疾病報(bào)道數(shù)量在近20年中有所增加[3- 4]。

SPTP的惡性程度低，其起源和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有待進(jìn)一步深入研究。據(jù)Naar等人[5]報(bào)道，認(rèn)為SPN起源有兩種基本理論：一種認(rèn)為它們來(lái)自多能胰腺細(xì)胞，另一種主張女性生殖芽的起源。SPTP可發(fā)生于胰腺的各個(gè)部位，通常以胰尾部最常見(jiàn)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道SPTP可能具有局部侵襲性和浸潤(rùn)性，SPTP可發(fā)生于胰腺以外的部位，如肝臟、肺、結(jié)腸、腹膜后、睪丸以及腸系膜[3，6]。Yu等人[7]通過(guò)對(duì)553例SPTP患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑在1～25 cm，平均7.87 cm。本病例中，患者中年女性，腫瘤位于胰腺尾部，大小為8 cm×6 cm×5 cm，均符合文獻(xiàn)報(bào)道。

SPTP臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。患者通常以上腹部疼痛或隱痛不適為主要癥狀就診，惡心嘔吐、腹脹、黃疸等癥狀罕見(jiàn)[8]。少數(shù)患者可無(wú)癥狀或體檢偶然發(fā)現(xiàn)上腹部包塊[9]。然而，當(dāng)腫瘤侵犯浸潤(rùn)到臨近結(jié)構(gòu)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)特定臨床表現(xiàn)，如侵犯到左腎，則可出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀[10]；侵犯到結(jié)腸，則可出現(xiàn)腹痛、黑便等癥狀。

SPTP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且癥狀輕微，臨床上容易發(fā)生誤診、漏診等情況，導(dǎo)致延誤治療。由于SPTP具有低度惡性，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)疾病的治療顯得格外重要。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)SPTP的診斷價(jià)值有限，僅可排除一些鑒別診斷。SPTP患者的肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、降鈣素原(PCT)、血淀粉酶(AMS)、腫瘤指標(biāo)如甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA)，CA199， CA125，CA724，CA153，鱗狀上皮抗原(Scc)等指標(biāo)常均在正常范圍。偶有文獻(xiàn)報(bào)道因血淀粉酶(AMS)升高而誤診為急性胰腺炎后確診為SPTP。目前診斷SPTP的主要手段是影像學(xué)檢查，包括腹部彩超、 CT、MRI、EUS等。B超常表現(xiàn)為胰腺單發(fā)的低回聲占位或者周?chē)突芈暥醒霟o(wú)回聲的囊實(shí)性占位。典型的SPTP在CT上表現(xiàn)為包膜完整、邊界清楚的腫塊，內(nèi)部有變性、鈣化、出血、壞死等征象[5]。不典型影像學(xué)表現(xiàn)包括胰周脂肪侵犯，浸潤(rùn)?quán)徑M織、臟器和血管，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及胰管梗阻等。MRI在區(qū)分腫瘤內(nèi)的囊性或?qū)嵭猿煞址矫姹菴T更準(zhǔn)確，有助于SPTP與其他胰腺腫瘤的鑒別。如果MRI顯示腫塊內(nèi)有實(shí)性和囊性成分，以及出血，且內(nèi)部無(wú)明顯間隔，應(yīng)高度懷疑SPTP[7]。內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下腫瘤細(xì)針穿刺活檢(FNA)是診斷SPTP的可靠手段， 但屬于有創(chuàng)操作且操作難度大，并發(fā)癥多，且因定位等因素導(dǎo)致穿刺陽(yáng)性率不高，臨床上較少采用。本例患者入院后第一天血常規(guī)有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高；腫瘤指標(biāo)中僅神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)升高，余各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后第五天NSE降至正常范圍。目前暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道SPTP與神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)之間的相關(guān)性。

SPTP的鑒別診斷：①胰腺黏液性囊腺瘤：該病多見(jiàn)于中年女性，常發(fā)生于胰體尾部，瘤體體積較大。CT平掃呈圓形或卵圓形囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均，可有分隔，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化；若惡變，囊壁上可見(jiàn)強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)。②胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)是最常見(jiàn)的胰腺腫瘤，惡性程度極高，進(jìn)展迅速，但起病隱匿，早期可無(wú)明顯癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃疸等癥狀。增強(qiáng)CT能夠顯示腫物的大小、部位、形態(tài)，以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移及腫大淋巴結(jié)。③胰母細(xì)胞瘤多見(jiàn)于兒童，以胰頭部多見(jiàn)，惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，轉(zhuǎn)移早。鏡下可見(jiàn)呈分化尚好的腺泡樣排列的腺上皮及特征性的鱗狀小體。④胰腺假性囊腫常見(jiàn)于慢性胰腺炎病史或胰腺外傷史。胰腺假性囊腫包含囊性碎片和巨噬細(xì)胞而缺少上皮成分，結(jié)合CT或MRI可與之鑒別。⑤胰腺腺泡細(xì)胞癌常規(guī)細(xì)胞涂片通常帶有更多腺泡樣的細(xì)胞結(jié)構(gòu)而沒(méi)有乳頭狀碎片。其細(xì)胞核呈橢圓形，有時(shí)可呈明顯的多形性，具有顯著的核仁和粗染色質(zhì)。⑥胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多見(jiàn)于青年女性，好發(fā)于胰腺尾部，增強(qiáng)CT腫瘤多呈明顯強(qiáng)化，高于胰腺實(shí)質(zhì)，其病理組織學(xué)形態(tài)與SPTP實(shí)性區(qū)相似，但免疫組織化學(xué)染色有顯著區(qū)別。

SPTP表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)方式，病變多局限于胰腺內(nèi)，9%～15%出現(xiàn)局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前，手術(shù)切除是SPTP首選及最有效的治療方法。手術(shù)的原則是完整的切除腫瘤并最大可能的保留胰腺組織。手術(shù)方式的選擇主要取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小、邊界、包膜是否完整、血管以及周?chē)M織臟器的侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、胰管擴(kuò)張程度及術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果等[6]。胰體尾部的腫瘤可行保留或不保留脾臟的胰腺遠(yuǎn)端切除；胰頭部腫瘤可行胰十二指腸切除術(shù)[6- 7]。SPTP屬于一種低度惡性腫瘤，很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，一般不常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，完整的切除腫瘤即可[11]。SPTP預(yù)后一般很好，對(duì)于出現(xiàn)局部浸潤(rùn)或者淋巴轉(zhuǎn)移，也應(yīng)行手術(shù)治療，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[7]。在某些情況下，外科手術(shù)切除后，仍可能出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。研究表明，再次行外科手術(shù)切除仍能延長(zhǎng)患者生存期[8]。對(duì)于不可切除的SPTP,臨床上行新輔助化療和放療的病例也有報(bào)道，但目前關(guān)于行化療和放療的方案及療效尚未得到臨床確定。偶有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于無(wú)法行手術(shù)切除的SPTP患者對(duì)放療敏感[12]。本文報(bào)道的病例采取手術(shù)治療，原擬行腹腔鏡下保留脾臟的胰腺尾部切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與脾蒂粘連無(wú)法分離，遂行腹腔鏡下胰腺尾部聯(lián)合脾臟切除術(shù)。術(shù)后隨訪1年，未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。

綜上，SPTP是一種罕見(jiàn)的低度惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且容易被誤診為良性病變。其診斷和鑒別診斷主要依靠其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理組織檢查及免疫組化結(jié)果。這類(lèi)患者大都預(yù)后良好，手術(shù)切除是SPTP首選的治療手段。其他的治療方式仍有待于進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。