水合氯醛與右美托咪定用于腎母細胞瘤患兒計算機斷層掃描檢查鎮(zhèn)靜中的比較觀察

何海燕，張韶南，曹 路，曾 燕，胡強夫

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052)

計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查作為腎母細胞瘤患兒疾病診斷的重要方法，在診療過程中使用頻率較高，但因檢查時間較長，需要患兒配合，因此在檢查前需予以適當鎮(zhèn)靜[1-2]。臨床中常用的藥物包括水合氯醛、咪達唑侖、氯胺酮等鎮(zhèn)靜藥物，但這些藥物均會導致不同程度的呼吸抑制等不良反應(yīng)，嚴重者可能危及患兒生命安全。鹽酸右美托咪定作為高選擇性的α2受體激動劑，作用于腦干藍斑核及脊髓的α2受體，產(chǎn)生類似正常睡眠的可喚醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無明顯呼吸抑制作用[3]。本研究擬通過對水合氯醛和右美托咪定2種藥物在腎母細胞瘤患兒CT檢查鎮(zhèn)靜中的臨床觀察，探討兩者鎮(zhèn)靜效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1月至2019年12月在我院做CT檢查前需要鎮(zhèn)靜的住院患兒230例作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為水合氯醛組和右美托咪定組，每組115例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：準備行CT檢查且需要實施鎮(zhèn)靜協(xié)助，家屬已簽署鎮(zhèn)靜治療知情同意書，年齡1～4歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：存在呼吸抑制、低心排出量綜合征、心律失常、肝功能衰竭、腎功能衰竭、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病及有水合氯醛和右美托咪定過敏史者。

1.3 方法簽署知情同意書，進行鎮(zhèn)靜前評估，包括現(xiàn)病史、手術(shù)麻醉史、過敏史、生命征、意識狀態(tài)等。禁食6 h，禁飲4 h。水合氯醛組：使用質(zhì)量分數(shù)10%水合氯醛(0.5 mL/kg)肛納給藥。右美托咪定組：使用注射器抽取右美托咪定(2 μg/kg)緩慢分次滴入雙側(cè)鼻孔并保持仰臥位2 min。以鎮(zhèn)靜前記錄的生命征指標為基礎(chǔ)值，動態(tài)監(jiān)測患兒的血壓、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血氧飽和度(SpO2)并記錄。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜深度，當評分≥5分時，記錄鎮(zhèn)靜誘導時間，行CT檢查。檢查后，當患兒Aldrete評分≥9分時，記錄蘇醒時間，送回病房。

1.4 觀察指標1)觀察患兒平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR、RR、SpO2的變化；2)記錄患兒的檢查時間、從給藥到Ramsay評分≥5分的時間(鎮(zhèn)靜誘導時間)以及Ramsay評分≥5分到Aldrete評分≥9分的時間(蘇醒時間)；3)觀察有無發(fā)生心律失常、低血壓、高血壓、休克、呼吸抑制、喉痙攣、惡心嘔吐、誤吸、皮疹、蘇醒期譫妄、躁動、清醒后再次鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較2組患兒月齡、體質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 2組患兒鎮(zhèn)靜效果比較右美托咪定組的鎮(zhèn)靜成功率為88.70%，明顯高于水合氯醛組的72.17%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.974，P=0.002)。右美托咪定組的鎮(zhèn)靜誘導時間為(17.27±7.65)min，短于水合氯醛組的(20.67±9.34)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.205，P=0.031)。右美托咪定組的蘇醒時間為(49.27±15.74)min，長于水合氯醛組的(41.74±13.35)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.912，P=0.027)。見表2。

表2 2組患兒鎮(zhèn)靜效果比較

2.3 2組患兒生命體征比較2組患兒檢查時間、鎮(zhèn)靜誘導時間、蘇醒時間的MAP、HR、RR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3～5。

表3 2組患兒檢查時間生命體征比較

表4 2組患兒誘導鎮(zhèn)靜時間生命體征比較

表5 2組患兒蘇醒時間生命體征比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較水合氯醛組出現(xiàn)心動過緩1例、持續(xù)性頻發(fā)腹瀉3例；右美托咪定組出現(xiàn)心動過緩2例、低血壓2例、惡心嘔吐1例。(注：水合氯醛組及右美托咪定組出現(xiàn)的心動過緩和右美托咪定組出現(xiàn)的低血壓值均略低于該月齡的標準參考值)

3 討論

水合氯醛是醛類鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥物，其主要通過抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近似生理性睡眠的表現(xiàn)，經(jīng)消化道黏膜吸收入血后1 h達高峰，可維持4～8 h，經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，無滯后性和蓄積性[4]。因水合氯醛具有刺鼻的辛辣氣味，對黏膜的刺激較大，曾有報道[5]無意口服水合氯醛超常規(guī)劑量10倍后發(fā)生了食管炎和胃潰瘍，正常劑量口服也易引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，使患兒難以接受，故本研究通過水合氯醛灌腸給藥方式。直腸黏膜血管豐富,灌腸后藥物可以迅速吸收入血，效果確切。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體,為高選擇性α2受體激動藥,通過作用于大腦藍斑α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的作用[6]。本品無色無味，無黏膜刺激性，經(jīng)口鼻黏膜吸收迅速，經(jīng)鼻給藥生物利用率高達65%,口腔黏膜達82%[7]，主要經(jīng)肝臟代謝,和腎臟無直接關(guān)系。右美托咪定滴鼻安全無刺激，操作方便，是本院兒童檢查前鎮(zhèn)靜的另一重要方式。

本研究通過對水合氯醛與右美托咪定用于小兒CT檢查鎮(zhèn)靜的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜成功率明顯優(yōu)于水合氯醛組，且入睡較快，但蘇醒較慢。這可能與右美托咪定經(jīng)鼻腔黏膜吸收較快，吸收率高有關(guān)，同時提示右美托咪定有更好鎮(zhèn)靜深度。而水合氯醛組鎮(zhèn)靜成功率較低，考慮與水合氯醛的黏膜刺激性有一定相關(guān)性，直腸給藥后部分患兒較敏感，會出現(xiàn)全部藥液排出或部分溢出的現(xiàn)象，導致藥物吸收率較低。本研究發(fā)現(xiàn)患兒在鎮(zhèn)靜灌腸前排大便可以減少反射性排便的發(fā)生，同時在患兒困倦狀態(tài)下使用水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜成功率較高。高?；ǖ萚8]對患兒采用睡眠剝奪后水合氯醛液灌腸的失敗率(6.67%)遠低于單一水合氯醛灌腸的失敗率(21.67%),且入睡時間明顯縮短。這提示通過提前排便和剝奪睡眠后再以水合氯醛灌腸可能會明顯提高水合氯醛鎮(zhèn)靜的成功率，具體機制還有待于進一步臨床研究。

本研究通過對2組患兒鎮(zhèn)靜期間生命體征及不良反應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對血流動力學的影響更大，對呼吸的影響較小。右美托咪定對呼吸微弱的抑制作用與既往的研究成果相符，一項小兒磁共振成像鎮(zhèn)靜期間的上呼吸道形態(tài)學觀察提示,健康兒童在小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜期間自主呼吸時,上呼吸道的各個軸徑變化不大,鼻咽和舌骨后間隙的橫截面積與基線相比略有減少,呼吸指數(shù)保持不變[9]。有研究[10]表明，右美托咪定在宮頸癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方面安全有效，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。最近也有研究[11]表明，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼、地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案能夠改善宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究提示2種鎮(zhèn)靜藥物均較安全，水合氯醛組出現(xiàn)的1例心動過緩及右美托咪定組出現(xiàn)的2例心動過緩和2例低血壓均為略低于該月齡的標準參考數(shù)據(jù)。右美托咪定組出現(xiàn)的惡心嘔吐1例考慮與右美托咪定興奮迷走神經(jīng)有關(guān)。水合氯醛組出現(xiàn)的3例腹瀉均持續(xù)半日，考慮與藥物刺激和個體敏感所致腸道蠕動及分泌活躍有關(guān)。有文獻報道個別新生兒水合氯醛灌腸后出現(xiàn)便血現(xiàn)象[12]，本研究中并未出現(xiàn)。

右美托咪定作為臨床上廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥物，在成人手術(shù)以及重癥監(jiān)護室的使用方案已經(jīng)較為完善[13-14]。有研究[13]表明，右美托咪定在中老年食管癌患者術(shù)中預(yù)防性使用有助于維持圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，減輕麻醉蘇醒期的心血管反應(yīng)，促進患者術(shù)后康復(fù)。幾項關(guān)于右美托咪定的滴鼻研究，包括右美托咪定的單獨用藥或與其他藥物的聯(lián)合用藥，證明了右美托咪定的聯(lián)合用藥可以減少其他藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果也更為理想[15-17]。本研究證明了右美托咪定滴鼻使用的鎮(zhèn)靜成功率優(yōu)于水合氯醛直腸給藥，但還有一些不足之處，比如右美托咪定滴鼻的濃度并未進行討論，可以在未來的實驗中設(shè)置不同的濃度梯度，以探討最適合的右美托咪定滴鼻濃度。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜成功率明顯優(yōu)于水合氯醛，鎮(zhèn)靜起效時間較短，蘇醒較慢。右美托咪定和水合氯醛對HR、血壓、RR均有一定的抑制作用，相較于水合氯醛，右美托咪定對HR和血壓的抑制更大，對呼吸的影響較小，在兒童CT檢查鎮(zhèn)靜的應(yīng)用中兩藥均較安全。