艾拉光動(dòng)力療法、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合胸腺肽腸溶片治療尖銳濕疣的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究Δ

林文生

(珠海市人民醫(yī)院皮膚科，廣東 珠海 519000)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染引起的性傳播疾病。尖銳濕疣的發(fā)病率為生殖器皰疹的3倍，且尖銳濕疣與生殖器癌的發(fā)生發(fā)展具有密切的聯(lián)系[1]。該病以HPV感染引起的肛門(mén)生殖器部位增生性損傷為主要臨床癥狀，呈菜花狀或尖刺狀，表面潮濕[2]。該病潛伏期長(zhǎng)短不一，短則3周，長(zhǎng)則8個(gè)月，平均潛伏期約為3個(gè)月。該病的發(fā)病人群以20～30歲的青年為主。當(dāng)尖銳濕疣發(fā)病時(shí)，大部分患者無(wú)自覺(jué)癥狀，部分患者病灶處可伴有疼痛、潰瘍出血，嚴(yán)重者引發(fā)生殖器癌。尖銳濕疣具有傳染性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)和難治愈的特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3-5]。目前，中西醫(yī)臨床治療尖銳濕疣均無(wú)很好的方法控制其復(fù)發(fā)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尋找更加安全有效的治療手段具有重要意義。本研究采用艾拉光動(dòng)力治療(ALA-PDT)、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合胸腺肽腸溶片治療尖銳濕疣，對(duì)治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年7月至2020年7月于珠海市人民醫(yī)院接受治療的尖銳濕疣患者174例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、病理學(xué)檢查確診為尖銳濕疣，為首次發(fā)病，且未采取任何抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般病歷資料不全者；(2)嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；(3)伴有免疫性疾病及其他感染性疾病者；(4)陰道及宮頸存在皮損的女性患者；(5)對(duì)卡介菌多糖核酸注射液和胸腺肽腸溶片過(guò)敏或不耐受者。根據(jù)數(shù)字分配法將174例患者隨機(jī)分為胸腺肽治療組、聯(lián)合治療組，每組87例。胸腺肽治療組患者中，男性38例，女性40例；年齡21～34歲，平均(27.5±5.5)歲。聯(lián)合治療組患者中，男性35例，女性43例；年齡23～34歲，平均(28.4±4.7)歲。兩組患者一般資料相似，具有可比性。本研究?jī)?nèi)容均已告知患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)文號(hào)：(2017)倫審第(58)號(hào)。

1.2 方法

(1)胸腺肽治療組：口服胸腺肽腸溶片(規(guī)格：20 mg)，1次20 mg，1日3次，連續(xù)服用30 d。

(2)聯(lián)合治療組：在胸腺肽治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合ALA-PDT、卡介菌多糖核酸注射液進(jìn)行治療。①ALA-PDT，使用5-氨基酮戊酸配置濃度為20%的溶液，均勻涂抹于疣體患處及周邊皮膚2 cm，同時(shí)使用無(wú)菌塑料包膜進(jìn)行封包。封包3.5 h后，將無(wú)菌塑料包膜去除，使用光動(dòng)力治療儀進(jìn)行照射治療，對(duì)患處照射治療15～20 min，能量密度為100 J/cm2，波長(zhǎng)為635 nm，照射距離為5～10 cm，1周1次，連續(xù)治療3周。②卡介菌多糖核酸注射液(規(guī)格：每安瓿1 ml,含卡介菌多糖0.35 mg、核酸不低于40 μg)，臀部肌內(nèi)注射，1次1 ml，每2次之間間隔1 d，18次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。③胸腺肽腸溶片的使用方法和劑量與胸腺肽治療組保持一致。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、淋巴細(xì)胞趨化因子(LTN)水平進(jìn)行檢測(cè)。常溫下標(biāo)記酶標(biāo)板，制備標(biāo)準(zhǔn)品，稀釋樣品，試劑盒每孔內(nèi)加入100 μl/孔待測(cè)血清、標(biāo)準(zhǔn)品，37 ℃恒溫箱內(nèi)濕育2 h，重復(fù)洗滌反應(yīng)板，按1∶100加入100 μl/孔內(nèi)抗體工作液，二次濕育45 min，洗滌反應(yīng)板，每孔內(nèi)加入TNF-α、LTN溶液100 μl/孔，濕育45 min，加入100 μl/孔終止液終止反應(yīng)。測(cè)定450 nm波長(zhǎng)，計(jì)算待測(cè)因子水平。(2)治療前后SP水平變化：抽取患者治療前后靜脈血6 ml，在2 000 r/min下離心處理20 min，靜置分離上層血清液，-80 ℃環(huán)境中保存待檢。將血液注入含0.5 mol/L乙二胺四乙酸二鈉的預(yù)冷試管、含抑肽酶40 μl的抑肽酶試管，在4 ℃、3 000 r/min下離心15 min，留置血漿-20 ℃下保存。采用放射免疫法對(duì)SP水平進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照SP試劑盒說(shuō)明步驟進(jìn)行操作。(3)治療前后T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平：采用間接法檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群水平。將待測(cè)空腹靜脈血5 ml/人傳代到5孔板中，放在溫度37 ℃、二氧化碳濃度為5%的飽和濕度環(huán)境下培養(yǎng)3 d，后加入濃度為0.25%的胰蛋白酶進(jìn)行消化，后在2 000 r/min下離心5 min收取細(xì)胞，收取后使用PBS緩沖液重復(fù)洗滌3次，再次進(jìn)行離心處理收集細(xì)胞，加入碘化丙啶染液1 ml，必須于36～37.2 ℃下避光放置1 h，使用PE熒光染色進(jìn)行特異熒光標(biāo)記，在鞘液包裹下流動(dòng)中期間會(huì)發(fā)射出光子，按照流式細(xì)胞儀嚴(yán)格檢測(cè)，在計(jì)數(shù)管內(nèi)檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平。(4)TGF-β1水平：采用SP免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)TGF-β1水平。對(duì)待測(cè)標(biāo)本進(jìn)行脫蠟、水化等處理，置于0.01 mol/L、95 ℃的枸櫞酸緩沖液中浸泡，并進(jìn)行熱修復(fù)，在3% H2O2環(huán)境下培育10 min后滴入山羊血清，26 ℃環(huán)境中培養(yǎng)30 min，抽離封閉液、添加一抗，5 ℃環(huán)境下過(guò)夜培養(yǎng)后加入二抗，37 ℃恒溫箱中培養(yǎng)30 min，清洗后進(jìn)行DAB顯色、封片。(5)治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行修改，將兩組患者的治療效果分為治愈、顯效、有效及無(wú)效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均隨訪(fǎng)3個(gè)月。治愈：疣體完全脫落；顯效：疣體數(shù)較治療前減少>70%；有效：疣體數(shù)較治療前減少30%～70%；無(wú)效：疣體數(shù)較治療前減少<30%?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清LTN、SP水平比較

治療前，兩組患者血清LTN、SP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與胸腺肽治療組相比，聯(lián)合治療組患者血清LTN水平明顯升高，SP水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清LTN、SP水平比較Tab 1 Comparison of levels of LTN and SP between two groups before and after

2.2 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前，兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與胸腺肽治療組相比，聯(lián)合治療組患者血清CD3+、CD4+水平明顯升高，CD8+水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清CD3+、CD4+及CD8+水平比較Tab 2 Comparison of levels of CD3+, CD4+, and CD8+ between two groups before and after treatment %)

2.3 兩組患者治療前后血清TGF-β1、TNF-α水平比較

治療前，兩組患者血清TGF-β1、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與胸腺肽治療組相比，聯(lián)合治療組患者血清TGF-β1水平明顯升高，TNF-α水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清TGF-β1、TNF-α水平比較Tab 3 Comparison of levels of TGF-β1 and TNF-α between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合治療組的總有效率為96.15%(75/78)，與胸腺肽治療組的87.18%(68/78)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 4 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.5 不良反應(yīng)

胸腺肽治療組、聯(lián)合治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.69%(6/78)、12.82%(10/78)，兩組比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

尖銳濕疣是由HPV感染引起的一種性傳播疾病，主要特征為肛門(mén)或生殖區(qū)域肉色或色素沉著過(guò)度的疣狀丘疹或斑塊，與生殖器皰疹相比，尖銳濕疣的發(fā)病率較高，且與生殖器癌關(guān)系密切[7]。尖銳濕疣的發(fā)生大多取決于患者特異性免疫功能和接種病毒數(shù)量。目前，臨床上尖銳濕疣的治療手段通常為藥物治療、二氧化碳激光以及冷凍療法等，在中西醫(yī)治療上尚無(wú)對(duì)尖銳濕疣始終有效且復(fù)發(fā)率低的單一療法[8-9]。ALA-PDT是近年來(lái)治療尖銳濕疣應(yīng)用較為廣泛的新方法，在一定程度上可有效降低復(fù)發(fā)率。該方法通過(guò)在皮損位置及周?chē)つw均勻涂抹ALA制成的外用制劑，可在皮膚和黏膜迅速轉(zhuǎn)化并吸收[10]?？ń榫嗵呛怂嶙⑸湟簽槊庖哒{(diào)節(jié)劑，系卡介菌提取物，由核酸等多種免疫活性物質(zhì)制成，可調(diào)節(jié)體液免疫水平，增強(qiáng)細(xì)胞免疫及細(xì)胞吞噬能力，有效提高機(jī)體抗病、抗感染能力[11]。由胸腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的多肽激素稱(chēng)為胸腺肽，屬于免疫調(diào)節(jié)劑，主要誘導(dǎo)T細(xì)胞分化成熟和調(diào)控免疫平衡，在臨床上多用于自身免疫性疾病。與胸腺肽注射制劑相比，其口服制劑服用方便、痛苦少，更容易被患者接受[12]。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，LTN、P物質(zhì)等免疫因子與尖銳濕疣的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)過(guò)程具有密切聯(lián)系[13]。LTN能夠有效吸引白細(xì)胞聚集在感染部位，通過(guò)激活自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞及增強(qiáng)黏膜免疫能力，參與機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)[14]。SP作為與痛覺(jué)傳遞有關(guān)的神經(jīng)肽，參與機(jī)體免疫活動(dòng)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，SP利用G蛋白偶聯(lián)受體，加速感染HPV細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)疣體組織生長(zhǎng)，從而參與影響尖銳濕疣的發(fā)生發(fā)展[15]。本研究結(jié)果顯示，采用ALA-PDT、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合胸腺肽腸溶片治療后，患者血清LTN水平升高，SP水平降低，說(shuō)明三者聯(lián)合治療可有效提高機(jī)體免疫能力。

相關(guān)研究結(jié)果表明，尖銳濕疣復(fù)發(fā)患者外周血中CD3+、CD4+及CD8+水平明顯低于未復(fù)發(fā)患者，表明尖銳濕疣復(fù)發(fā)與免疫功能降低具有密切聯(lián)系。測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群水平，對(duì)觀(guān)察療效及預(yù)后具有重要意義。CD4+通過(guò)分泌細(xì)胞因子增強(qiáng)免疫應(yīng)答過(guò)程;CD8+則通過(guò)分泌抑制機(jī)體因子或自身降低機(jī)體免疫反應(yīng)，從而抑制機(jī)體細(xì)胞的免疫反應(yīng)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，采用ALA-PDT、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合胸腺肽腸溶片治療后，患者CD3+、CD4+水平升高，CD8+水平降低，說(shuō)明三者聯(lián)合治療尖銳濕疣，可有效提高機(jī)體免疫能力，治療效果明顯。

TGF-β1來(lái)源于角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子家族成員，可有效抑制上皮細(xì)胞增生，對(duì)機(jī)體免疫具有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可有效調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和凋亡[19]。TNF-α可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，屬于致炎因子。高表達(dá)的TNF-α可對(duì)T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性反應(yīng)及增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制，破壞機(jī)體抗炎反應(yīng)與促炎反應(yīng)之間的平衡，導(dǎo)致尖銳濕疣的反復(fù)發(fā)作[20-21]。本研究結(jié)果顯示，采用ALA-PDT、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合胸腺肽腸溶片治療后，患者TGF-β1水平升高，TNF-α降低，說(shuō)明三者聯(lián)合治療尖銳濕疣，可有效改善機(jī)體免疫系統(tǒng)，有效抑制尖銳濕疣的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)。

綜上所述，采用ALA-PDT、卡介菌多糖核酸注射液聯(lián)合胸腺肽腸溶片對(duì)尖銳濕疣患者進(jìn)行治療，可有效提高患者機(jī)體免疫能力，改善機(jī)體免疫系統(tǒng)，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，安全性高，可為臨床治療尖銳濕疣提供一定的理論依據(jù)。