貴州省疫苗冷鏈資源現(xiàn)況及配置均衡性分析

杜 娟，葉新貴，唐應(yīng)萍，潘楊洋

貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴州貴陽，550004

疫苗冷鏈資源的合理配置是保障免疫規(guī)劃基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，是免疫規(guī)劃事業(yè)發(fā)展中最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的問題。合理的配置可以減少冷鏈資源的浪費(fèi)，同時(shí)也是保障疫苗安全流通、儲存、接種的前提。既往研究較少涉及疫苗冷鏈資源問題，對貴州省冷鏈資源配置公平性的研究更為缺乏。筆者擬運(yùn)用聚類分析和泰爾指數(shù)[1-2]，對貴州省冷鏈資源配置公平性進(jìn)行分析，并進(jìn)一步對區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)不公平性進(jìn)行分解，找出造成不公平性的主要原因，為疫苗冷鏈資源規(guī)劃提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 疫苗冷鏈設(shè)備設(shè)施。調(diào)查方法：按貴州省冷鏈設(shè)備設(shè)施調(diào)查方案，采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行普查，數(shù)據(jù)采用逐級上報(bào)方式，最終上報(bào)至貴州省疾病預(yù)防控制中心，數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。調(diào)查范圍：向貴州省轄區(qū)內(nèi)2786個(gè)預(yù)防接種點(diǎn)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院預(yù)防接種門診)及99個(gè)疾病預(yù)防控制中心(包括省、市、縣三級疾病預(yù)防控制中心)發(fā)放調(diào)查表，調(diào)查表有效回收率為100%。調(diào)查內(nèi)容：2-8℃冷庫，≤-20℃低溫冷庫，冷鏈運(yùn)輸車輛，自動(dòng)溫控監(jiān)測器材，冰箱、冰柜、藥品儲存柜，醫(yī)用小冰箱、冷藏箱、冷藏包配置狀況。

1.1.2 人口、地理面積、GDP資料來源于2019年《貴州年鑒》，數(shù)據(jù)包括貴州省轄區(qū)內(nèi)9個(gè)市州及1個(gè)國家級新區(qū)的常住人口數(shù)、地理面積、人均GDP。

1.2 研究方法

1.2.1 聚類分析。選擇人口平均密度和人均GDP作為聚類變量，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，進(jìn)行區(qū)域劃分。聚類分析采用SPSS 19.0進(jìn)行計(jì)算[3-4]。

1.2.2 泰爾指數(shù)。運(yùn)用泰爾指數(shù)從人口、地理面積、GDP 3個(gè)維度對貴州省冷鏈設(shè)備設(shè)施配置公平性進(jìn)行分析，泰爾指數(shù)采用MatLab進(jìn)行計(jì)算。計(jì)算公式如下[5-8]：

上述公式中，T 為貴州省冷鏈設(shè)備配置的泰爾指數(shù)，Pn為各市州的人口/面積/GDP占貴州省總?cè)丝?面積/GDP的比重，Yn為各市州的冷鏈設(shè)備配置量占全省總量的比重。

T總=T組間+T組內(nèi)

上述公式中，T組間為組間泰爾指數(shù)，表示各區(qū)域間冷鏈設(shè)備配置的差異；T組內(nèi)為組內(nèi)泰爾指數(shù)，表示區(qū)域內(nèi)冷鏈設(shè)備配置的差異；T總為總泰爾指數(shù)，表示貴州省冷鏈設(shè)備配置的總差異。Pi是i市州的人口/面積/GDP占全省總?cè)丝?面積/GDP的比重，Yi是i市州的冷鏈設(shè)備配置量占全省總量的比重，I表示組數(shù)，本文中的I通過聚類分析求得。Pij是指i組j市州的人口/面積/GDP占該組總?cè)丝?面積/GDP的比重，Yij是指i組j市州的冷鏈設(shè)備配置量占該組總量的比重。分解泰爾指數(shù)計(jì)算組內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率及組間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率，計(jì)算公式如下[5]：

2 結(jié)果

2.1 貴州省人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布情況及疫苗冷鏈設(shè)備配置情況

貴州省擁有2-8℃普通冷庫174個(gè)、≤-20℃低溫冷庫25個(gè)、冷鏈車輛112個(gè)、自動(dòng)溫控監(jiān)測器材523套、2-8℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜10469個(gè)、≤-20℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜5827個(gè)、接種及臨時(shí)疫苗存放設(shè)備冷藏箱/冷藏包/醫(yī)用小冰箱13625個(gè)，具體分布情況見表1。

表1 貴州省人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布情況及冷鏈設(shè)備配置情況

2.2 貴州省聚類分析區(qū)域劃分結(jié)果

以人口平均密度(人/ km2)和人均GDP(萬元)作為聚類變量，進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，將貴州省各行政轄區(qū)劃分為3個(gè)區(qū)域。見表2 。

表2 貴州省聚類分析區(qū)域劃分結(jié)果

2.3 貴州省疫苗冷鏈資源配置的泰爾指數(shù)分析

2.3.1 貴州省冷鏈資源配置總泰爾指數(shù)核算。①人口維度：各冷鏈設(shè)備資源按人口配置的總泰爾指數(shù)處于0.008-0.2681之間，除低溫冷庫按人口配置的總泰爾指數(shù)為0.2681公平性略差，其余冷鏈資源按人口配置按人口配置的均衡性較好。見表3。②地理維度：各冷鏈設(shè)備資源按地理配置的總泰爾指數(shù)處于0.0512-0.4019之間，除低溫冷庫按地理配置的總泰爾指數(shù)為0.4019公平性較差，其余冷鏈資源地理可及性較好。冷鏈車按人口配置的泰爾指數(shù)高于按地理配置，其余冷鏈資源按地理配置的總泰爾指數(shù)均高于按人口配置。③人均GDP維度：各冷鏈設(shè)備資源按人均GDP配置的總泰爾指數(shù)處于0.1496-0.5623之間，按人均GDP配置的總泰爾指數(shù)高于按人口和地理配置的泰爾指數(shù)，提示貴州省冷鏈設(shè)備資源配置規(guī)劃優(yōu)先考慮人口維度，其次為地理可及性，最后是經(jīng)濟(jì)維度。

2.3.2 貴州省疫苗冷鏈資源配置的區(qū)域間泰爾指數(shù)及區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)。3個(gè)維度計(jì)算泰爾指數(shù)主要貢獻(xiàn)率有部分一致性，低溫冷庫、自動(dòng)溫控監(jiān)測器材、2-8℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜按人口、地理、經(jīng)濟(jì)配置不公平的主要原因均在于區(qū)域內(nèi)差異。泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率主要來自區(qū)域內(nèi)差異的指標(biāo)占62%，可進(jìn)行進(jìn)一步分解。見表3 。

2.3.3貴州省疫苗冷鏈資源配置的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)分解結(jié)果。①人口及地理維度：普通冷庫、低溫冷庫、冷鏈車按人口及地理配置的不公平性的主要原因來源于區(qū)域3的組內(nèi)差異，自動(dòng)溫控監(jiān)測器材、2-8℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜、≤-20℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜、冷藏箱/冷藏包/醫(yī)用小冰箱人口及地理配置的不公平性的主要原因來源于區(qū)域2的組內(nèi)差異。②人均GDP維度：按人均GDP配置的不公平性的主要原因來源于區(qū)域1的組內(nèi)差異。見表4 。

表3 貴州省冷鏈設(shè)備資源配置泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 冷鏈系統(tǒng)是保障疫苗安全接種、疫苗針對性傳染病控制工作的重要組成部分，隨著免疫規(guī)模擴(kuò)大，冷鏈承載量漸顯緊張

疫苗接種是預(yù)防疾病重要的手段[9]，根據(jù)WHO估計(jì)，通過疫苗接種每年可減少250兒童死于疫苗針對性疾病，保護(hù)百萬人群免于致病及致殘[10-11]。疫苗從生產(chǎn)、儲運(yùn)到最終接種整個(gè)周期都有嚴(yán)格的冷鏈要求，近年疫苗質(zhì)量相關(guān)事件廣受社會各界關(guān)注。

表4 貴州省不同區(qū)域冷鏈設(shè)備資源配置泰爾指數(shù)及貢獻(xiàn)率

1978年國家實(shí)施計(jì)劃免疫政策至2008實(shí)施擴(kuò)大免疫規(guī)劃政策以來，免疫規(guī)劃體系不斷完善，免疫規(guī)劃疫苗由原來的6種增加為11種[12]，2016年將IPV納入國家免疫規(guī)劃體系后，可預(yù)防的傳染病擴(kuò)大到15種。在免疫規(guī)劃疫苗體系不斷擴(kuò)大的同時(shí)，非免疫規(guī)劃疫苗接種需求也呈逐年遞增趨勢(如四價(jià)流感疫苗[13]、已通過Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)的新型冠狀病毒疫苗等)。原則上市、縣級應(yīng)保證1-2個(gè)月的疫苗儲備量，才能保證接種門診不間斷的供應(yīng)疫苗。近年來冷鏈承載量不斷增加，掌握冷鏈資源實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)尤為重要，但現(xiàn)有資料多數(shù)集中在擴(kuò)免前后，關(guān)于自動(dòng)溫濕度監(jiān)控設(shè)備的文獻(xiàn)較少[14]。自動(dòng)溫濕度監(jiān)控設(shè)備是實(shí)現(xiàn)疫苗24h監(jiān)控及報(bào)警，控制疫苗冷鏈?zhǔn)鹿剩瑴p少疫苗儲運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)必備的冷鏈設(shè)備[15]。

3.2 不同省(市、自治區(qū))疫苗儲運(yùn)機(jī)制、區(qū)域環(huán)境不一樣，各地區(qū)應(yīng)該開展疫苗冷鏈專項(xiàng)調(diào)查

不同省(市、自治區(qū))采取疫苗儲運(yùn)機(jī)制不同，主要有下幾種方式：三級儲存配送(省→市→縣→接種單位)，二級儲存配送(市→縣→接種單位)，一級儲存配送(縣→接種單位)，直供(不通過省市縣疾控直接到接種單位)。前兩種方式對各級冷鏈資源配置要求較高，在地區(qū)間疫苗調(diào)配和統(tǒng)籌管理有一定優(yōu)勢；少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省(市)采取后兩種方式進(jìn)行疫苗儲運(yùn)，由省(市)級財(cái)政提供專項(xiàng)委托配送經(jīng)費(fèi)，該方式在地廣人稀地區(qū)運(yùn)行成本高，地廣人稀和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)甚少采用。此外各地區(qū)氣候、地理環(huán)境、人口、經(jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致冷鏈配置需求不一樣，各地區(qū)開展疫苗冷鏈專項(xiàng)調(diào)查是必要的。

3.3 人口分布對疫苗儲存設(shè)備的配置具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，地理面積對疫苗運(yùn)輸設(shè)備的配置具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用

貴州省平均人口密度為每平方千米203人，全省地區(qū)生產(chǎn)總值1.35萬億元，全省年均氣溫11.5℃-20.3℃。貴州省疫苗冷鏈資源配置現(xiàn)況基本滿足省內(nèi)疫苗儲運(yùn)需求。從省級、市級、縣級層面與既往資料進(jìn)行比較，貴州省與寧夏自治區(qū)普通冷庫、低溫冷庫、冰箱/冰柜配置比與兩地的人口比較接近，冷鏈車配置比與兩地地理面積比較接近[16]，提示人口分布對疫苗冷鏈儲存設(shè)備的配置具有指導(dǎo)作用，地理面積對疫苗冷鏈運(yùn)輸設(shè)備的配置具有指導(dǎo)作用；貴州省自動(dòng)溫度監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率較2015年寧夏自治區(qū)大幅度提高，隨著近年來無線通信技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)在實(shí)際運(yùn)用的中普及，自動(dòng)溫度監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率還將進(jìn)一步提高。貴州省黔西南州超低溫冷藏設(shè)備(533個(gè))的配置明顯高于廣東省江門市(47個(gè))[17]，原因可能有是：①黔西南州(超低溫冷藏設(shè)備平均配置數(shù)為2.1個(gè)/接種點(diǎn))采用“一備一用”配置方式，該配置方式可以有效減少1套存儲設(shè)備故障造成的疫苗失效報(bào)損，筆者認(rèn)為該配置是有必要的；②經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)超低溫冷藏設(shè)備的配置需求較經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)少，在國家免疫程序中僅bOPV疫苗需要超低溫存儲，bOPV的AEFI發(fā)生率比IPV高，接種者可在“知情、自愿、自費(fèi)”的情況下可選擇更安全的IPV疫苗，提示經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)非免疫規(guī)劃疫苗接種量高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。本次調(diào)查結(jié)果與2004年貴州省白云區(qū)調(diào)查結(jié)果相比[18]，除低溫冷庫外，該地區(qū)各冷鏈設(shè)備配置均有大幅度增加(普通冷庫為2004年的2.0倍，冷藏箱包為2004年的2.7倍)，基本滿足該地區(qū)疫苗冷鏈儲運(yùn)需要。

3.4 地廣人稀地區(qū)資源配置均衡性是資源統(tǒng)籌規(guī)劃的重難點(diǎn)

貴州省大型冷鏈設(shè)備配置較合理，局部地區(qū)小型冷鏈設(shè)備配置需要改進(jìn)；地區(qū)間bOPV儲存方式不同是低溫冷庫、≤-20℃冷鏈設(shè)備配置差異的主要原因，隨著國家免疫程序的變化，bOPV逐漸被替代，部分地區(qū)采用低溫冰柜代替低溫冷庫進(jìn)行bOPV的儲存，可以減少大型冷鏈設(shè)備建設(shè)及維護(hù)成本，筆者認(rèn)為該方式值得推薦。貴州省小型冷鏈設(shè)備配置不公平性的主要源自人口平均密度低的地區(qū)，提示地廣人稀地區(qū)資源配置均衡性更難控制，在資源統(tǒng)籌規(guī)劃中值得重視。

3.5 冷鏈資源配置公平性要兼顧“人向性”和“地向性”因素

人口、地理、經(jīng)濟(jì)3個(gè)維度分析結(jié)果提示，除冷鏈車外，貴州省冷鏈設(shè)備均衡性由高到低依次為人口>地理>經(jīng)濟(jì)。冷鏈設(shè)備資源配置公平性要兼顧 “人向性”因素和地理服務(wù)半徑即“地向性”因素[8]，接種人群離疫苗接種位置遠(yuǎn)是造成接種率低的主要原因[19-20]。我國衛(wèi)生資源長期以來以轄區(qū)內(nèi)人口擁有量作為配置依據(jù)及參考標(biāo)準(zhǔn)，未涉及地理因素[5]，這在貴州省冷鏈資源配置公平性評價(jià)結(jié)果中有所反應(yīng)。此外，本文研究結(jié)果顯示地區(qū)經(jīng)濟(jì)對貴州省冷鏈資源配置的影響作用尚不明顯。貴州省冷鏈設(shè)備購建主要依靠中央財(cái)政撥款、地方政府籌集、聯(lián)合國兒童基金會及WHO等國際項(xiàng)目援助[14]。周文敏對貴州省貴陽市白云區(qū)冷鏈設(shè)備調(diào)查結(jié)果顯示，該區(qū)冷鏈設(shè)備購置主要依賴于國際項(xiàng)目及上級配發(fā)(占比92.8%)[18]，該結(jié)果亦可看出貴州省冷鏈資源自籌自建占比率低。此外，貴州省地表崎嶇，平均海拔1100米，山多地少，地理環(huán)境使得貴州省疫苗運(yùn)輸工具“地向性”要求高，冷鏈運(yùn)輸工具地理覆蓋性優(yōu)于按人口配置，符合貴州省疫苗運(yùn)送需要。

4 建議

4.1 建立疫苗冷鏈設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)

目前冷鏈資源統(tǒng)籌規(guī)劃工作沒有配置標(biāo)準(zhǔn)可供參考，國家配置建議在國家擴(kuò)免(2008年)前提出，且僅單一考慮人口因素，未涉及地理可及性因素。地廣人稀地區(qū)僅將人口參數(shù)納入冷鏈配置標(biāo)準(zhǔn)是不合理的，建議將人口及地理參數(shù)(如人口平均密度)納入冷鏈資料配置標(biāo)準(zhǔn)；增加地理參數(shù)在疫苗運(yùn)輸設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)中的權(quán)重。各省份依據(jù)轄區(qū)內(nèi)人口、地理、氣候情況建立地區(qū)冷鏈設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，對冷鏈資源進(jìn)行統(tǒng)籌管理，在整體共同發(fā)展的同時(shí)，兼顧地區(qū)內(nèi)部公平性，縮小區(qū)域間不均衡性，調(diào)整區(qū)域內(nèi)各區(qū)縣差距，優(yōu)化資源配置，減少資源浪費(fèi)。

4.2 地方政府應(yīng)該鼓勵(lì)社會資本投資免疫規(guī)劃基礎(chǔ)建設(shè)

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求呈多樣化，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的消費(fèi)力及回報(bào)更高，非免疫規(guī)劃疫苗接種量高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)冷鏈更新自籌比例較高，且呈逐年上升趨勢[17]。建議地方政府鼓勵(lì)社會資本投資到免疫規(guī)劃事業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的促進(jìn)作用，同時(shí)鼓勵(lì)疫苗流通、使用單位自籌經(jīng)費(fèi)添加及更新冷鏈設(shè)備，推動(dòng)免疫規(guī)劃事業(yè)健康發(fā)展。

4.3 加強(qiáng)資源配置理論建設(shè)

衛(wèi)生資源目前處于“供小于求”的狀態(tài)，隨著衛(wèi)生需求不斷增加，衛(wèi)生資源將長期處于“供小于求”的狀態(tài)。因此，將有限資源最大限度地調(diào)動(dòng)起來，優(yōu)化資源配置尤為重要。建議公共事業(yè)管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等學(xué)科加強(qiáng)資源配置以及應(yīng)急物資調(diào)配理論建設(shè)，在資源統(tǒng)籌規(guī)劃，特別是發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，能及時(shí)運(yùn)用科學(xué)的方法制定符合實(shí)際需要的規(guī)劃或應(yīng)急方案。