河南省某高校本科護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀、倫理敏感性與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性分析

蘇向單，苗康康，陳 勤

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州，450001

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、人口老齡化等快速發(fā)展，護(hù)士職業(yè)責(zé)任范圍亦隨之?dāng)U大。此外，因患者倫理責(zé)任缺失[1]、醫(yī)護(hù)患價(jià)值觀差異等原因[2]，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)患關(guān)系發(fā)生變化，護(hù)士面臨的倫理困境日益復(fù)雜[3-4]。而護(hù)理職業(yè)的倫理特質(zhì)要求護(hù)士具備一定的倫理決策能力來(lái)應(yīng)對(duì)倫理困境[5-6]。護(hù)理倫理決策是指護(hù)士依據(jù)專業(yè)倫理價(jià)值觀，分析倫理困境所涉及的倫理原則、規(guī)范等，預(yù)想多種行動(dòng)方案并從中選擇效果最佳的方案付諸實(shí)施[7]。護(hù)理倫理決策與護(hù)理質(zhì)量、護(hù)患關(guān)系、護(hù)患糾紛等存在密切聯(lián)系[8]，也影響護(hù)生的心理健康、職業(yè)發(fā)展等方面[9]。倫理敏感性指對(duì)倫理問(wèn)題的敏感性覺(jué)察，包括對(duì)倫理規(guī)范或原則的考慮[10]。國(guó)外研究表明倫理敏感性影響倫理決策[11]，如Rest倫理決策模型強(qiáng)調(diào)了倫理認(rèn)知在倫理決策過(guò)程中的重要性[12]，然而倫理敏感性如何影響倫理決策還需要進(jìn)一步探討。護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀是護(hù)生在成為護(hù)士的過(guò)程中通過(guò)訓(xùn)練學(xué)習(xí)而內(nèi)化形成的對(duì)護(hù)理職業(yè)的持久信念和行為準(zhǔn)則[13]，能影響個(gè)體的職業(yè)行為和實(shí)踐決策[14]。有研究表明護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀影響其倫理決策[15]。亦有學(xué)者初步揭示倫理敏感性正向影響護(hù)士的職業(yè)價(jià)值觀[16]。本研究旨在調(diào)查本科護(hù)生護(hù)理倫理決策能力現(xiàn)狀，探究倫理敏感性對(duì)護(hù)理倫理決策能力的影響機(jī)制以及職業(yè)價(jià)值觀在兩者之間可能存在的中介效應(yīng)，為本科護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力培養(yǎng)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取河南省某高校護(hù)理學(xué)院大一、大二、大三年級(jí)共316名在校本科生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制1-3年級(jí)在校本科護(hù)生；了解本研究目的及內(nèi)容，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種客觀原因無(wú)法填寫問(wèn)卷者；參加其他相關(guān)課題研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

一般資料調(diào)查表。由研究者自行查閱文獻(xiàn)設(shè)計(jì)，問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)生的性別、年級(jí)、年齡、家庭住址、是否獨(dú)生子女、有無(wú)宗教信仰、對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度、是否學(xué)過(guò)護(hù)理倫理學(xué)課程、護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)方法、獲取倫理知識(shí)的途徑等。

護(hù)理倫理決策能力問(wèn)卷(Judgements about Nursing Decisions, JAND)。由 Ketefian依據(jù)美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)的護(hù)理倫理準(zhǔn)則為理論依據(jù)制定[17]，于2007年進(jìn)行修訂。問(wèn)卷包括倫理選擇與倫理行動(dòng)兩個(gè)維度，由6個(gè)倫理故事和兩個(gè)倫理場(chǎng)景組成，共48個(gè)條目，采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分，得分越高，表明護(hù)理倫理決策能力越強(qiáng)。該問(wèn)卷的Cronbach's alpha為 0.66-0.73。本研究采用章惠英等[18]漢化版本，問(wèn)卷的Cronbach's alpha為0.745，具有較好的信效度。該問(wèn)卷總得分為110-370分，其中總分>296分為倫理決策能力高水平，222-296分為中等水平，<222分為低水平。

中文版?zhèn)惱砻舾行詥?wèn)卷(Moral Sensitivity Questionnaire, MSQ)。該問(wèn)卷由瑞典Lutzen等于2001年研制[10]，并于2006年修訂。Huang等于2016年將此問(wèn)卷引進(jìn)形成中文版MSQ[19]。該問(wèn)卷包括道德責(zé)任和力量、道德負(fù)擔(dān)感兩個(gè)維度，共9個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)計(jì)分法(1=完全不同意，6=完全同意)，總分為9-54分，得分越高代表倫理敏感性越強(qiáng)。該量表的Cronbach's alpha為0.82，信效度良好。

護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀量表 (Nursing Professional Values Scale, NPVS) 由Darlene和Jane于2000年依據(jù)美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)倫理準(zhǔn)則編制[20]，于2009年進(jìn)行修訂，形成NPVS修訂版，共26個(gè)條目，5個(gè)維度。本研究采用龔艷艷等漢化的中文版NPVS[21]，包括信任、職業(yè)特性、提供照護(hù)、行動(dòng)主義4個(gè)維度，共26個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，總分為26-130分，得分越高表明職業(yè)價(jià)值觀越積極。量表的Cronbach's alpha為0.959，信效度良好。

1.2.2 調(diào)查方法。采用問(wèn)卷調(diào)查法，于2019年11-12月對(duì)在校護(hù)理本科生進(jìn)行調(diào)查。由筆者及培訓(xùn)后的助手統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)解釋，保證護(hù)生知情同意。護(hù)生匿名填寫問(wèn)卷后，當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷316份，有效回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析用于研究對(duì)象一般資料的描述；t檢驗(yàn)及單因素方差分析用于研究對(duì)象護(hù)理倫理決策能力影響因素的分析；Pearson相關(guān)分析用于護(hù)理倫理決策能力與倫理敏感性、職業(yè)價(jià)值觀的相關(guān)性分析；中介效應(yīng)分析用于探究職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性和護(hù)理倫理決策能力之間的中介效應(yīng)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共納入316名在校本科護(hù)生，其基本情況詳見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)生護(hù)理倫理決策能力得分及單因素分析

在校本科護(hù)生護(hù)理倫理決策能力得分為(279.15±15.53)，兩維度分別得分為：倫理選擇(147.19±9.56)，倫理行動(dòng)(131.81±10.19)。不同人口學(xué)資料的護(hù)生護(hù)理倫理決策能力得分見(jiàn)表1。

表1 本科護(hù)生護(hù)理倫理決策能力得分及單因素分析(n=316, ˉx±s)

2.3 護(hù)生倫理敏感性、職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，本科護(hù)生的倫理敏感性及其“道德責(zé)任和力量”維度與護(hù)理倫理決策能力呈正相關(guān)(P<0.001)，職業(yè)價(jià)值觀及其各維度與護(hù)理倫理決策能力呈正相關(guān)(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 本科護(hù)生倫理敏感性、職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性分析

2.4 護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性與護(hù)理倫理決策能力間的中介效應(yīng)

為進(jìn)一步探討護(hù)理倫理決策能力與倫理敏感性、職業(yè)價(jià)值觀的關(guān)系，采用溫忠麟介紹的中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法對(duì)職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性和護(hù)理倫理決策能力的中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證[22]。相關(guān)分析結(jié)果顯示三者顯著相關(guān)，以倫理敏感性為自變量X，護(hù)理倫理決策能力為因變量Y，職業(yè)價(jià)值觀為中介變量M，采用3步中介檢驗(yàn)程序分析。第1步，以護(hù)理倫理決策能力為因變量，倫理敏感性為自變量進(jìn)行回歸分析，標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程為Y=0.332X；第2步，以職業(yè)價(jià)值觀為因變量，倫理敏感性為自變量進(jìn)行回歸分析，標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程為M=0.369X；第3步，以護(hù)理倫理決策能力為因變量，倫理敏感性和職業(yè)價(jià)值觀為自變量進(jìn)行回歸分析，標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程為Y=0.221X+0.301M。結(jié)果顯示職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性和護(hù)理倫理決策能力間存在部分中介效應(yīng)。具體見(jiàn)表3。

表3 本科護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀對(duì)倫理敏感性與護(hù)理倫理決策能力的中介效應(yīng)分析

采用Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示95%置信區(qū)間均不為0，中介效應(yīng)有效。倫理敏感性對(duì)護(hù)理倫理決策能力的總效應(yīng)為0.898，職業(yè)價(jià)值觀的間接效應(yīng)為0.300，占總效應(yīng)的比值為0.300/0.898=0.334，因此間接效應(yīng)值為33.4%，倫理敏感性對(duì)護(hù)理倫理決策能力的效應(yīng)中，約有33.4%是通過(guò)職業(yè)價(jià)值觀間接影響的。結(jié)果如表4所示。

表4 倫理敏感性對(duì)護(hù)理倫理決策能力的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 本科護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力處于中等水平

本研究顯示，在校本科護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力得分為(279.15±15.53)，處于中等水平，與章惠英等[18]調(diào)查結(jié)果較一致，略高于費(fèi)雯雯[23]、時(shí)忠麗等[24]對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查結(jié)果，這可能與調(diào)查群體有所差異或調(diào)查階段不同有關(guān)，說(shuō)明實(shí)習(xí)期間仍然要重視護(hù)生倫理決策能力的培養(yǎng)，指導(dǎo)其正確應(yīng)對(duì)各種倫理問(wèn)題。護(hù)理倫理決策能力兩維度中，倫理選擇得分明顯高于倫理行動(dòng)得分，與費(fèi)雯雯研究結(jié)果相似[23]，說(shuō)明在校護(hù)生接受護(hù)理倫理學(xué)等人文類課程教育后，具備一定的倫理素養(yǎng)。但面對(duì)具體的倫理問(wèn)題，護(hù)生仍缺乏理論聯(lián)系實(shí)際的能力，不知如何從倫理原則或準(zhǔn)則出發(fā)以做出合理的決策，原因可能是當(dāng)前院校護(hù)理倫理教育中理論與實(shí)踐教學(xué)占比不均衡、教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)踐需求有脫節(jié)、教學(xué)方式缺乏新穎性和多樣性等[25]。故護(hù)生的倫理行動(dòng)維度得分有待提高。

3.2 本科護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力受多種因素影響

本研究顯示，年級(jí)、年齡、宗教信仰、對(duì)護(hù)理專業(yè)的喜愛(ài)程度、護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)方法、獲取倫理知識(shí)的途徑是護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的影響因素(P<0.05)，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果較一致[26-27]。因此，教育者要關(guān)注護(hù)生的個(gè)人情況，如了解其教育背景、宗教信仰等，以針對(duì)性地開展培養(yǎng)工作，加強(qiáng)護(hù)生對(duì)護(hù)理職業(yè)情感及價(jià)值觀的正向引導(dǎo)。同時(shí)，教育者應(yīng)重視護(hù)理倫理學(xué)的課程教學(xué)，使授課內(nèi)容貼近臨床，改進(jìn)和豐富教學(xué)方式，增加實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高護(hù)生的倫理敏感性，使學(xué)生具備理論聯(lián)系實(shí)際的能力，學(xué)以致用。從護(hù)生問(wèn)卷填寫結(jié)果以及研究者前期對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生訪談結(jié)果來(lái)看，相比傳統(tǒng)的理論教學(xué)，護(hù)生更傾向于體驗(yàn)性、綜合性的教學(xué)方式，如情景模擬、角色扮演、案例教學(xué)、敘事教學(xué)等，這在國(guó)內(nèi)外一些實(shí)證研究中已得到證實(shí)[28-29]。此外，考慮到對(duì)護(hù)生早接觸臨床的提倡以及各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的可及性，可通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)以及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等方式使在校護(hù)生接觸臨床倫理案例。建議通過(guò)多渠道教授倫理知識(shí)，除了加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中倫理知識(shí)和技能的傳授，也可通過(guò)構(gòu)建護(hù)理倫理網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)[30]、開展專家講座等方式讓護(hù)生了解護(hù)理倫理決策現(xiàn)狀及重要性，激發(fā)其學(xué)習(xí)護(hù)理倫理學(xué)的興趣。

3.3 本科護(hù)生的倫理敏感性、職業(yè)價(jià)值觀與護(hù)理倫理決策能力密切相關(guān)

本研究顯示，本科護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力與倫理敏感性及職業(yè)價(jià)值觀呈正相關(guān)(P<0.001)，說(shuō)明倫理敏感性越高、職業(yè)價(jià)值觀越積極的護(hù)生，護(hù)理倫理決策能力越強(qiáng)。倫理敏感性的“道德責(zé)任和力量”維度與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)系數(shù)較高，表明倫理敏感性高的護(hù)生更能敏銳地察覺(jué)到倫理問(wèn)題，明確自己在倫理情景中的角色和責(zé)任，并能基于患者權(quán)益做出決策。有研究顯示，倫理敏感性高的護(hù)生有較高的道德勇氣[31]，其護(hù)理倫理決策能力水平同樣較高[32]。道德負(fù)擔(dān)感與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是道德負(fù)擔(dān)感指的是護(hù)士能夠在對(duì)患者有益的潛在性和對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)之間維持平衡，而本研究的調(diào)查對(duì)象為在校護(hù)生，他們較一線護(hù)士面臨的倫理困境少，道德負(fù)擔(dān)感水平較低，故可能與其護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)性不顯著。護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀的四個(gè)維度均與護(hù)理倫理決策能力呈正相關(guān)(P<0.001)，其中提供照護(hù)與護(hù)理倫理決策能力的相關(guān)系數(shù)最高，表明護(hù)生認(rèn)同護(hù)理職責(zé)是為護(hù)理對(duì)象提供專業(yè)關(guān)懷照護(hù)的本質(zhì)，這一信念也為護(hù)生做出倫理決策提供基礎(chǔ)。有研究顯示，職業(yè)價(jià)值觀越積極的護(hù)生，臨床實(shí)踐能力越強(qiáng)，在實(shí)施護(hù)理決策時(shí)能夠?qū)惱碚J(rèn)知與職業(yè)行為結(jié)合考慮[33]。因此，為提升護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力，院?？蓮母倪M(jìn)護(hù)理倫理學(xué)的教學(xué)方法出發(fā)[34]，提升其倫理敏感性，幫助其認(rèn)識(shí)和分析倫理問(wèn)題；也可安排職業(yè)規(guī)劃類課程和人文類課程以幫助護(hù)生樹立積極正向的職業(yè)價(jià)值觀，樹立“以人為中心”的職業(yè)信念，從而幫助護(hù)生內(nèi)化護(hù)理倫理原則、提升職業(yè)倫理素養(yǎng)和倫理決策能力。

3.4 本科護(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性與護(hù)理倫理決策能力之間起部分中介作用

本研究顯示，職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性與護(hù)理倫理決策能力之間起到部分中介作用，中介效應(yīng)為33.4%。說(shuō)明倫理敏感性可直接作用于護(hù)理倫理決策能力，也可通過(guò)提高職業(yè)價(jià)值觀的方式影響護(hù)理倫理決策能力。職業(yè)價(jià)值觀作為一種將職業(yè)特性內(nèi)化的信念，有助于護(hù)生更好地對(duì)倫理問(wèn)題做出反應(yīng)[15]。有研究表明，倫理敏感性的培養(yǎng)有助于提高護(hù)生對(duì)倫理問(wèn)題的辨識(shí)度、反思自我職業(yè)價(jià)值觀、加深對(duì)護(hù)理職業(yè)角色和責(zé)任的認(rèn)識(shí)，促使護(hù)生考慮患者等各方的需求及權(quán)益以做出合理的護(hù)理決策[35]。護(hù)生在未來(lái)的工作中會(huì)遇到各種各樣的倫理問(wèn)題或困境，可能會(huì)對(duì)其產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，如降低職業(yè)認(rèn)同感等[36]。而職業(yè)價(jià)值觀積極的護(hù)生不會(huì)消極看待這些問(wèn)題，由于其堅(jiān)定的職業(yè)信仰，他們會(huì)結(jié)合掌握的倫理知識(shí)，批判性地思考問(wèn)題，運(yùn)用倫理決策模型，做出合理的決策[33]。因此，院?？蓮淖o(hù)生的職業(yè)價(jià)值觀層面出發(fā)，加強(qiáng)其專業(yè)承諾，通過(guò)讓護(hù)生反思自我，培養(yǎng)護(hù)生倫理敏感性，促進(jìn)護(hù)生對(duì)倫理知識(shí)、倫理決策概念及應(yīng)用技巧的掌握，提升其護(hù)理倫理決策能力。

4 本研究的局限性

因?yàn)槿肆Y源的限制，本研究只調(diào)查了一所高校的護(hù)生，樣本量不夠大，且未把大四護(hù)理本科生納入研究進(jìn)行對(duì)比分析。未來(lái)可對(duì)不同區(qū)域高校本科護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，探索護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的影響因素，或開展縱向研究，探討護(hù)生不同階段護(hù)理倫理決策能力的動(dòng)態(tài)變化。此外，本研究結(jié)果顯示職業(yè)價(jià)值觀在倫理敏感性和護(hù)理倫理決策能力之間起到部分中介作用，說(shuō)明可能存在其他中介因素，未來(lái)亦需要進(jìn)一步挖掘。