宮腔鏡檢查在首次IVF-ET前應(yīng)用的臨床價(jià)值

曹蓓，賴(lài)春田

(株洲市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，株洲 412000)

近年來(lái)，隨著生育年齡推遲和不孕癥患者人數(shù)增加，接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的不孕不育夫婦比例越來(lái)越高。有研究報(bào)道IVF-ET中單個(gè)移植周期妊娠率為50%左右，而累積妊娠率可高達(dá)約80%[1]。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是胚胎種植的兩個(gè)關(guān)鍵因素[1]。影響子宮內(nèi)膜容受性的因素多而復(fù)雜，如子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)膜種植窗移位、血液高凝傾向、母胚免疫異常等。之前文獻(xiàn)報(bào)道在不孕患者中宮腔鏡檢出異常的發(fā)生率高達(dá)50%[2]。宮腔鏡檢查能直觀評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)并治療輕微的宮腔病變，改善宮腔環(huán)境，對(duì)提高臨床妊娠率有輔助性作用，這個(gè)觀點(diǎn)在反復(fù)移植失敗的患者中已得到認(rèn)可[3]。但是，首次IVF-ET前是否應(yīng)常規(guī)行宮腔鏡檢查仍存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行首次IVF-ET患者的臨床資料，探討宮腔鏡在首次IVF-ET前應(yīng)用的臨床價(jià)值。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2018年1月至2019年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行第1次IVF-ET治療的244例患者的臨床資料，按照胚胎移植前是否進(jìn)行宮腔鏡檢查分為宮腔鏡組(138例)和對(duì)照組(106例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～35歲；(2)不孕年限3～5年；(3)新鮮周期中，至少移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：分裂第3天8細(xì)胞，卵裂均勻，無(wú)碎片或碎片體積≤5%)[4]；(4)移植日內(nèi)膜厚度≥7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡(>35歲)；(2)移植日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm；(3)IVF-ET中未移植優(yōu)質(zhì)胚胎；(4)既往進(jìn)行過(guò)IVF-ET治療；(5)既往有宮腔鏡治療史；(6)合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤及生殖系統(tǒng)相關(guān)腫瘤者。

又根據(jù)原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕不同，將宮腔鏡組分為原發(fā)不孕組(73例)和繼發(fā)不孕組(65例)，比較兩亞組宮腔病變的類(lèi)型和發(fā)生率。

2.研究方法：(1)主要儀器和設(shè)備：日本Olympus公司生產(chǎn)的成像、監(jiān)視系統(tǒng)；外鞘直徑4.5～7 mm的直管式硬型電子宮腔鏡及連續(xù)灌流式液體膨?qū)m機(jī)。(2)宮腔鏡手術(shù)操作與治療：宮腔鏡組于月經(jīng)干凈后3～7 d(月經(jīng)紊亂者選擇在陰道流血停止時(shí))進(jìn)行宮腔鏡檢查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)行婦科內(nèi)診及消毒。根據(jù)宮頸情況使用擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮，擴(kuò)張宮頸至5～7.5號(hào)，將檢查鏡置于宮頸管內(nèi)，待膨?qū)m滿(mǎn)意后依序檢查宮頸管、宮腔前后壁、雙側(cè)宮角和輸卵管開(kāi)口及宮底等部位。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉予以手術(shù)摘除；輕中度宮腔粘連者行粘連分離術(shù)，術(shù)后人工周期治療1～3個(gè)月；子宮內(nèi)膜炎患者予以多西環(huán)素(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè))0.1 g bid×14天抗炎治療；子宮內(nèi)膜增殖癥患者，如病檢為非典型性增生則予以甲地孕酮(浙江仙琚)160 mg qd×3個(gè)月，如為單純型或復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)予以甲羥孕酮片(浙江仙琚)10 mg qd×1個(gè)月；術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下子宮肌瘤、子宮縱膈(長(zhǎng)度≥1 cm)、重度宮腔粘連者，另在靜脈全麻下行宮腔鏡手術(shù)治療，子宮縱膈長(zhǎng)度<1 cm者不予處理。宮腔鏡組檢查正常者于次月進(jìn)入IVF-ET周期，發(fā)現(xiàn)宮腔異常者治療后1～3個(gè)月酌情進(jìn)入IVF-ET周期。對(duì)照組在完善其它IVF術(shù)前檢查后擇期進(jìn)入IVF-ET周期。(3)IVF-ET：按照我中心常規(guī)操作進(jìn)行控制性促排卵、IVF和新鮮周期ET，常規(guī)行黃體支持。(4)妊娠結(jié)局判斷：移植后28～35 d陰道超聲檢查宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%[5]。

二、結(jié)果

1.兩組患者一般情況比較：兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、移植胚胎數(shù)目、移植日內(nèi)膜厚度比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組患者促排卵方案構(gòu)成比及妊娠結(jié)局比較：兩組患者促排卵方案構(gòu)成比之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。宮腔鏡組的胚胎種植率和臨床妊娠率均略高于對(duì)照組，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 兩組患者鮮胚移植促排卵方案構(gòu)成比比較 [n(%)]

表3 兩組患者移植周期臨床妊娠率、種植率比較(%)

3.宮腔鏡檢查結(jié)果：宮腔鏡組138例患者中檢出宮腔病變者68例(49.3%)，檢出的宮腔病變類(lèi)型有：子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)切口憩室、子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮縱膈、鞍狀子宮；檢出數(shù)排前3位的宮腔病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉(29例)、宮腔粘連(19例)、子宮內(nèi)膜炎(11例)。對(duì)原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，原發(fā)不孕組的子宮內(nèi)膜息肉檢出率顯著高于繼發(fā)不孕組(P<0.05)；而繼發(fā)不孕組的宮腔粘連和子宮內(nèi)膜炎檢出率顯著高于原發(fā)不孕組(P<0.05)；其它宮腔病變類(lèi)型的檢出率組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕組宮腔異常類(lèi)型比較 [n(%)]

三、討論

1.宮腔鏡檢查對(duì)宮腔病變的診療價(jià)值：胚胎著床是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，即使是微小的宮腔病變也可能對(duì)胚胎著床造成不良影響[6]，子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈、宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎等都可能與輔助生殖技術(shù)(ART)的不良結(jié)局有關(guān)[6-7]。宮腔鏡檢查是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新的婦科微創(chuàng)診療技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的診斷性刮宮、陰道B超、子宮輸卵管碘油造影等檢查，宮腔鏡檢查具有創(chuàng)傷小、直觀、準(zhǔn)確、誤診率低的優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，越來(lái)越多地應(yīng)用于ART中[8]。其適應(yīng)癥主要有：評(píng)估異常子宮出血、宮腔粘連的診斷及分型，評(píng)估超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的異常宮腔病變、子宮畸形的診斷，宮內(nèi)異物的定位、子宮粘膜下肌瘤分型，檢查不孕癥或反復(fù)流產(chǎn)的宮內(nèi)因素、IVF前的檢查等[9]。有研究顯示，宮腔鏡檢查對(duì)宮腔病變?cè)\斷的敏感度為98%，特異度為83%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%，陰性預(yù)測(cè)值為91%[10]。本研究宮腔鏡組中檢出宮腔病變68例(49.3%)，其中剖宮產(chǎn)切口憩室、子宮縱膈共4例，已于術(shù)前通過(guò)陰道B超予以初步診斷，得到宮腔鏡檢查確診；剖宮產(chǎn)切口憩室未予治療，子宮縱膈2例縱膈長(zhǎng)度≥1 cm者另行住院于全麻下行宮腔鏡電切術(shù)，1例縱膈長(zhǎng)度<1 cm者未予處理。29例子宮內(nèi)膜息肉患者中，術(shù)前通過(guò)陰道B超或造影確診的僅12例，相對(duì)于宮腔鏡檢查，傳統(tǒng)檢查方式檢出率僅41.3%；這與多數(shù)患者僅為微小息肉病變，傳統(tǒng)檢查方法容易漏診有關(guān)。19例宮腔粘連患者中，術(shù)前通過(guò)陰道B超或造影確診的僅有中重度粘連7例，對(duì)于輕度膜狀宮腔粘連，術(shù)前陰道B超或造影未能作出診斷。11例子宮內(nèi)膜炎和3例子宮內(nèi)膜增殖癥均由宮腔鏡及其術(shù)后病檢首次確診。本研究結(jié)果再次驗(yàn)證宮腔鏡是一種安全有效、直觀準(zhǔn)確的檢查方法，可大幅提高宮腔病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，并且可同時(shí)對(duì)大多數(shù)宮腔病變進(jìn)行微創(chuàng)治療，改善宮腔環(huán)境和妊娠結(jié)局。

2.原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕宮腔病變類(lèi)型的差異：本研究宮腔鏡組宮腔病變檢出率排前3位的分別為子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎。其中原發(fā)不孕亞組子宮內(nèi)膜息肉檢出率顯著高于繼發(fā)不孕亞組，其原因可能是原發(fā)不孕患者月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、多囊卵巢綜合征(PCOS)等發(fā)生幾率較繼發(fā)不孕患者更高，其內(nèi)分泌紊亂、子宮內(nèi)膜雌孕激素受體失衡、細(xì)胞凋亡異常等因素導(dǎo)致息肉病變更易發(fā)生[11]。多發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉會(huì)影響胚胎著床，可能是導(dǎo)致不孕和胚胎種植失敗的原因之一。

本研究結(jié)果顯示宮腔粘連是繼發(fā)不孕亞組中檢出率最高的宮腔病變，其原因可能是繼發(fā)不孕患者多數(shù)有既往宮腔手術(shù)史如人工流產(chǎn)、清宮術(shù)等，容易造成內(nèi)膜受損繼而發(fā)生粘連。嚴(yán)重的宮腔粘連可能導(dǎo)致胚胎著床失敗，臨床妊娠率下降，且流產(chǎn)率增加。宮腔鏡檢查可以及早發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，并行粘連分解術(shù)，恢復(fù)宮腔形狀，配合藥物治療修復(fù)子宮內(nèi)膜，從而改善宮腔環(huán)境[12]。子宮內(nèi)膜炎在繼發(fā)不孕亞組中檢出率也顯著高于原發(fā)不孕組，其原因也可能與繼發(fā)不孕患者既往宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)放置、流產(chǎn)史、輸卵管梗阻比率較高有關(guān)[13]。

3.宮腔鏡檢查在首次IVF-ET前的應(yīng)用價(jià)值：本研究結(jié)果顯示宮腔鏡組的胚胎種植率和臨床妊娠率均略高于對(duì)照組，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)，提示雖然宮腔鏡檢查有利于盡早發(fā)現(xiàn)并治療宮腔病變，改善宮腔環(huán)境，但尚不能顯著提升胚胎種植率和臨床妊娠率。宮腔鏡檢查雖然是微創(chuàng)檢查，但仍屬侵入性操作，亦可能發(fā)生宮腔粘連、子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥，且增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本，因此其是否應(yīng)作為IVF-ET前的常規(guī)檢查尚存在爭(zhēng)議。之前有系統(tǒng)評(píng)價(jià)(共納入10項(xiàng)研究，3 858例研究對(duì)象)研究顯示，宮腔鏡干預(yù)后可提高首次IVF-ET患者的臨床妊娠率[14]。新近還有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于<35歲患者，宮腔鏡檢查并未顯著改善首次IVF-ET的妊娠結(jié)局；但對(duì)于高齡(≥35歲)患者，宮腔鏡檢查能有效改善助孕結(jié)局[15]。本研究納入對(duì)象為<35歲患者，結(jié)論與袁璠等[15]一致，但與之前王沖等[14]的Meta分析結(jié)論相左，可能與樣本量、患者年齡以及具體的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并對(duì)人群進(jìn)行分層分析以深入探討。

綜上，宮腔鏡檢查有利于盡早發(fā)現(xiàn)宮腔病變并及時(shí)治療，改善宮腔環(huán)境；但并不能顯著改善<35歲患者首次IVF-ET的妊娠結(jié)局，不建議作為該類(lèi)患者首次IVF-ET前的常規(guī)檢查。