腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)后低位前切除綜合征的發(fā)生及影響因素分析*

郭 帆， 韓 斌， 黃琳凱， 朱家佳

鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科，鄭州 450014

2018年，美國癌癥學會預(yù)測結(jié)直腸癌在美國男、女性癌癥新發(fā)病例和死亡病例中位居第3位[1]。近年來結(jié)直腸癌的總體發(fā)病率雖然呈下降趨勢，但在年齡≤50歲的人群中發(fā)病率逐年上升[2]。疾病的年輕化使患者對于保肛的需求更加強烈，隨著醫(yī)學技術(shù)的提升，醫(yī)學器械的熟練應(yīng)用，使這種需求得以滿足。但是部分患者在術(shù)后出現(xiàn)排氣、排便失禁、排便次數(shù)增加、排便急迫、里急后重感等，這一系列癥狀稱為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3]。關(guān)于LARS發(fā)生的影響因素目前尚有爭議，既往的研究認為腫瘤的位置、性別、N分期、術(shù)前有無放化療史等與LARS的發(fā)生有著密切關(guān)系[4-5]。本研究使用LARS量化評分表[6]對在鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)的105例患者進行回顧性分析，通過比較患者臨床病理因素來探究腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)后LARS的發(fā)生率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性病例對照研究方法。從鄭州大學第二附屬醫(yī)院病歷資料管理系統(tǒng)選取2018年1月～2018年12月經(jīng)普外科診斷為直腸癌并行腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)的患者資料，共選擇105例患者納入本研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者手術(shù)方式為腹腔鏡下全直腸系膜切除的保肛根治術(shù)，②術(shù)后病理診斷為直腸癌，③病歷資料完整，④年齡≥18歲。排除標準：①永久造瘺者，②僅行局部切除者，③標本切緣陽性者，④姑息性手術(shù)者，⑤術(shù)后復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移者，⑥有影響患者排便功能的因素(藥物性腹瀉、慢性便秘史、腸易激綜合征、有盆腔受傷等病史)，⑦有精神疾病無法溝通者，⑧病歷資料缺失者。

1.3 手術(shù)方法

105例患者均行腹腔鏡下全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)保肛根治術(shù)，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。采用5孔法，臍上切口建立觀察孔并設(shè)立CO2氣腹，患者取截石位，調(diào)整手術(shù)臺采用頭低腳高位，暴露直腸和盆底，游離乙狀結(jié)腸，解剖暴露腸系膜下動靜脈，予以結(jié)扎、切斷，清掃血管旁淋巴結(jié)，使用超聲刀沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙鈍性分離直腸系膜，直至盆底，于腫瘤下方2 cm處夾閉并切斷腸管，臍部下方取約8 cm切口，提出近端腸管，取腫瘤近端合適距離處離斷腸管，術(shù)中評估腸管吻合端張力情況，合理選擇吻合方式，對于吻合端張力較高的采用人工縫合，對于吻合端張力較小的采用吻合器吻合。近端結(jié)腸與直腸或肛管的吻合結(jié)束后，沖洗腹腔，逐層關(guān)閉切口，腹腔、肛管放置引流管。

1.4 觀察指標及排便功能的評價標準

通過病例資料管理系統(tǒng)采集研究所需要的數(shù)據(jù)，包括患者的年齡、性別、腫瘤直徑、體重指數(shù)(BMI)、吻合口距肛門距離、切除腸管長度、吻合方式、預(yù)防性回腸造瘺、腫瘤下緣距肛門距離、TNM分期、術(shù)前放化療、術(shù)后吻合口漏、手術(shù)的時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管的時間、術(shù)后首次排氣的時間。

使用LARS量化評分標準作為排便功能的評價標準，該標準自2012年由丹麥學者Bryant提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于評估術(shù)后患者的排便功能，經(jīng)閆晶晶等[7]學者驗證此評分系統(tǒng)用于評估我國直腸癌術(shù)后患者排便功能失調(diào)具有可信度，根據(jù)患者是否排氣、稀便失禁，是否有里急后重感、排便頻率、是否便急進行評分，根據(jù)得分將患者分為no LARS(0～20分)、minor LARS(21～29分)、major LARS(30～42分)，分數(shù)越高代表病情越嚴重[8]。本項研究依據(jù)評分情況將患者分為無LARS組(no LARS組)和LARS組(minor LARS組及major LARS組)。腫瘤TNM分期根據(jù)第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)結(jié)直腸癌TNM分期標準；腫瘤病理分級根據(jù)Broders分級標準。

1.5 隨訪方式

采用電話、微信、門診、住院等方式隨訪分別記錄患者術(shù)后3、6、12個月的排便情況，隨訪截止時間為2019年12月。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共有105例接受腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)患者完成量表評分最終納入本項研究，其中男性56例，女性49例；年齡35～87歲，平均(64.5±7.5)歲。根據(jù)手術(shù)過程中所見及術(shù)后病理報告確定TNM分期，其中Ⅰ期23例，Ⅱ期11例，Ⅲ期71例。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

105例患者均完成腹腔鏡下全直腸系膜切除的保肛根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為(257±10)min，術(shù)中出血量為(111.5±25.5)mL，術(shù)后拔除尿管時間為(32±4)h，術(shù)后首次排氣時間為(6±1)d。術(shù)后8例患者出現(xiàn)切口感染，均予以傷口清洗，放置引流后好轉(zhuǎn)；4例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，予以制動、溶栓后好轉(zhuǎn)；2例患者切口崩開，予以急診手術(shù)切口縫合；10例患者出現(xiàn)吻合口漏，3例行保守治療，7例行二次手術(shù)盆腔沖洗引流、回腸造瘺，擇期還納，10例患者均出現(xiàn)不同程度的LARS。

2.3 隨訪情況

105例患者術(shù)后3、6及12個月均完成LARS評分表，發(fā)生LARS的例數(shù)分別為71、49及28例，見表1。

表1 患者術(shù)后LARS發(fā)生率Table 1 The incidence of LARS in patients after the surgery

2.4 影響患者術(shù)后排便功能因素分析

2.4.1 患者術(shù)后3個月排便功能影響因素分析 單因素分析顯示：BMI(P=0.035)、吻合口距肛門距離(P<0.01)、腫瘤下緣距肛門距離(P=0.003)、術(shù)前放化療(P=0.014)、術(shù)后吻合口漏(P=0.004)是影響患者術(shù)后3個月排便功能的相關(guān)因素(表2)。多因素分析顯示：BMI、吻合口距肛門距離、術(shù)前放化療、術(shù)后吻合口漏是影響患者術(shù)后3個月排便功能的獨立危險因素(均P<0.05，表3)。

表2 影響患者術(shù)后3個月LARS發(fā)生的單因素分析Table 2 Single factor analysis of the incidence of LARS in patients 3 months after the surgery

表3 影響患者術(shù)后3個月LARS發(fā)生的多因素分析Table 3 Multi-factor analysis of the occurrence of LARS in patients 3 months afterthe surgery

2.4.2 患者術(shù)后6個月排便功能影響因素分析 單因素分析顯示：BMI(P=0.007)、吻合口距肛門距離(P=0.004)、術(shù)前放化療(P=0.003)、術(shù)后吻合口漏(P=0.004)是影響患者術(shù)后6個月排便功能的相關(guān)因素，見表4。多因素分析顯示：BMI、吻合口距肛門距離、術(shù)前放化療、術(shù)后吻合口漏是影響患者術(shù)后6個月排便功能的獨立危險因素(均P<0.05)，見表5。

表4 影響患者術(shù)后6個月LARS發(fā)生的單因素分析Table 4 Single factor analysis of the occurrence of LARS in patients 6 months after surgery

續(xù)表4

表5 影響患者術(shù)后6個月LARS發(fā)生的多因素分析Table 5 Multi-factor analysis of the occurrence of LARS in patients 6 months after surgery

2.4.3 患者術(shù)后12個月排便功能影響因素分析 單因素分析顯示：BMI(P=0.005)、吻合口距肛門距離(P=0.003)、術(shù)前放化療(P=0.020)、術(shù)后吻合口瘺(P<0.01)是影響患者術(shù)后12個月排便功能的相關(guān)因素，見表6。多因素分析顯示：BMI、吻合口距肛門距離、術(shù)后吻合口漏是影響患者術(shù)后12個月排便功能的獨立危險因素(均P<0.05)，見表7。

表6 影響105例行腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)患者術(shù)后12個月LARS發(fā)生的單因素分析Table 6 Single factor analysis of the incidence of LARS in patients 12 months after surgery

續(xù)表6

表7 影響患者術(shù)后12個月LARS發(fā)生的多因素分析Table 7 Multi-factor analysis of the occurrence of LARS in patients 12 months after surgery

3 討論

自1982年，英國學者Heald等[8]提出“直腸系膜全切除(TME)”術(shù)，現(xiàn)已成為直腸癌根治術(shù)的基本術(shù)式。近年來醫(yī)學技術(shù)的突飛猛進，多學科綜合治療發(fā)展的成熟，使得更多的患者能夠保留肛門括約肌的同時進行直腸癌根治術(shù)，降低永久造瘺的比例，減少其對患者造成的心理負擔，一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量[9]，但患者術(shù)后有很大的概率發(fā)生LARS。有研究報道[10]，直腸癌根治術(shù)后有高達80%的患者承受著LARS帶來的痛苦，本研究顯示：105例患者術(shù)后3、6及12個月LARS發(fā)生率分別為67.6%、46.7%及26.7%例，三者互相比較差異有統(tǒng)計學意義。雖然隨著時間的推移LARS患者所占的比例有所減少，但是仍有部分患者承受著嚴重LARS帶來的苦痛。

3.1 直腸癌保肛根治術(shù)后排便功能相關(guān)影響因素分析

本研究顯示：BMI、吻合口距肛門距離、術(shù)后吻合口漏是影響患者術(shù)后3、6及12個月排便功能的獨立危險因素。這可能與肛門內(nèi)括約肌的損傷及解剖結(jié)構(gòu)的改變[11]、神經(jīng)的損傷[12]、直腸的順應(yīng)性、耐受容積下降[13-14]有關(guān)。齒狀線以上部分存在著天然高壓區(qū)在控制排便中起重要作用，傳統(tǒng)的保肛根治術(shù)適應(yīng)證為腫瘤下緣距齒狀線>5 cm，切除腫瘤遠端2 cm作為根治切除距離，隨著近幾年保肛根治術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌保肛根治術(shù)中，我們往往需要切除到齒狀線甚至齒狀線以下，不可避免地損傷到直腸內(nèi)括約肌。盆腔的神經(jīng)異常豐富，吻合口距肛門距離越近術(shù)中對盆腔神經(jīng)造成損傷的可能性越大。吻合口的位置越低，吻合口所用吻合材料造成的異物感就越明顯，對排便的刺激就越大。術(shù)后吻合口漏可形成局部膿腫，造成腸壁纖維增生，降低腸壁的順應(yīng)性，影響患者排便功能，同時炎癥可刺激腸壁分泌增加，促進腸道蠕動，增加患者的排便次數(shù)。本研究中10例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺的患者，12個月后仍存在不同程度的LARS，可見對于患者的術(shù)后護理也是重中之重。單因素分析中，腫瘤下緣距肛門距離與患者術(shù)后3個月發(fā)生LARS有相關(guān)性，這表明腫瘤的位置越低，手術(shù)中的可操作空間就越小，造成機體損傷的概率就越大，對患者術(shù)后排便功能的影響就越大，且超低位保肛根治術(shù)，吻合口的張力較大，可能會引起吻合口近端腸管缺血痙攣導(dǎo)致狹窄影響排便功能。

Bohlok等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)BMI與保肛根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS有密切關(guān)系，在BMI>20 kg/m2的41名患者中有76%的患者出現(xiàn)LARS。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，BMI在24～30 kg/m2之間的患者術(shù)后3個月LARS的發(fā)生率為79%，BMI>30 kg/m2的患者術(shù)后3個月LARS的發(fā)生率為83%，盡管術(shù)后12個月BMI在24～30 kg/m2的患者LARS發(fā)生率下降為34%，但BMI>30 kg/m2的患者LARS的患病率仍高達67%，可見體重越大，術(shù)后出現(xiàn)LARS的概率就越高。肥胖的患者常?；加懈咧Y等基礎(chǔ)疾病，并且體重對于術(shù)后患者的盆腔壓力有著很大的影響，這些都可能影響患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

在本研究中，術(shù)前放化療是影響患者術(shù)后3、6個月排便功能的獨立危險因素。近年來，新輔助療法在中低位、進展期直腸癌中的應(yīng)用越來越普遍，已經(jīng)成為國內(nèi)外指南推薦的診療模式。在降低腫瘤復(fù)發(fā)、提高保肛率的同時，放化療也會造成直腸腸壁功能的損害，Contin等[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進行新輔助放化療的患者術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率是單純手術(shù)患者的2倍。術(shù)前放療可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，輻射對直腸括約肌也會造成一定程度的損傷，影響正常的排便功能。而新輔助治療也增加了術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風險和嚴重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)前行放化療的患者出現(xiàn)LARS數(shù)量明顯高于未行放化療者，但6個月后，術(shù)前行放化療患者出現(xiàn)LARS的數(shù)量逐漸降低，這表明術(shù)前放化療造成損害的腸壁功能在逐漸恢復(fù)。

據(jù)報道[6，17]，與男性相比，骨盆解剖結(jié)構(gòu)的差異、骨盆底功能障礙和潛在的產(chǎn)科創(chuàng)傷使得女性便秘、腸胃氣急和尿失禁的患病率明顯高于男性。然而在本研究中，對于術(shù)后LARS的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)與性別存在顯著關(guān)聯(lián)。此外本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的TNM分期與LARS的發(fā)生無相關(guān)性，這可能與本組病例多為中低位直腸癌有關(guān)。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間、術(shù)后首次排氣時間與LARS的發(fā)生無明顯相關(guān)性。

3.2 低位前切除綜合征的治療

目前對于LARS的治療大多數(shù)是生活方式、飲食措施以及藥物對癥療法[18]。由于LARS的病因尚不清楚，因此對于LARS的治療是借鑒糞便失禁的經(jīng)驗療法[19]。用于LARS的藥物主要包括防止結(jié)腸過度運動。止瀉藥(如洛哌丁胺和阿托品)可降低結(jié)腸蠕動并可能增加肛門內(nèi)括約肌張力。據(jù)報道，在患有LARS的男性患者中，5-HT3拮抗劑雷莫司瓊可有效減少上廁所次數(shù)，減輕排便急迫的情況[20]。據(jù)報道，骨盆底康復(fù)，包括凱格爾運動和生物反饋訓練，可有效改善大便失禁評分、大便次數(shù)和生活質(zhì)量，經(jīng)肛門沖洗也被發(fā)現(xiàn)可以改善LARS評分[21-22]，嚴重的LARS最終治療方法還是造瘺[23]。

本研究尚有以下不足：①本研究屬于單研究中心，樣本量有所不足，所得結(jié)果需進一步加大樣本量驗證；②本研究屬回顧性分析，隨訪時間有限，對于12個月后LARS發(fā)生的情況，因數(shù)據(jù)不足難以進行分析，會在以后的工作進一步完善。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)后LARS的發(fā)生率很高，BMI、吻合口距肛門距離、術(shù)前放化療、術(shù)后吻合口漏是影響術(shù)后LARS發(fā)生的獨立危險因素。臨床醫(yī)生應(yīng)正確認識LARS的復(fù)雜與危害，積極探索LARS的防治措施，構(gòu)建更全面、立體的直腸癌綜合診治模式，讓更多患者從中受益[24]。