程小麗
急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit,EICU)是救治危重癥病人的重要單元,病人病情危重,免疫力低下、侵入性檢查操作多,預(yù)后情況不理想、致殘率高、病死率高[1-2]。病人由于意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱,自行排除呼吸道分泌物困難,臨床上多采取機(jī)械通氣的方法保證病人呼吸道的通暢[3-5]。采取機(jī)械通氣的方法雖然可以保證正常的呼吸功能,為腦組織提供氧,但是也很容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP),病人的康復(fù)受到影響,甚至造成病情惡化[6-7]。醫(yī)院感染可能導(dǎo)致病人死亡、增加病人醫(yī)療費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)院醫(yī)療資源。本研究分析我院急診重癥監(jiān)護(hù)室2016年3月—2019年3月就診的135例病人,調(diào)查病人的基本情況及疾病現(xiàn)狀,分析急診重癥監(jiān)護(hù)室病人機(jī)械通氣后出現(xiàn)VAP的危險因素,為預(yù)防急診重癥監(jiān)護(hù)室病人機(jī)械通氣后VAP的發(fā)生,為控制VAP的潛在風(fēng)險提供參考。
1.1 對象 選取2016年3月—2019年3月在本院EICU就診的行機(jī)械通氣的135例病人作為研究對象,其中男68例,女67例;病人年齡41~79(56.1±6.2)歲;病人入院時通過痰培養(yǎng)、胸部X線片以及臨床查體等檢查證實(shí)未發(fā)生VAP。本研究涉及的病人家屬均簽署了知情同意書。本課題經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 研究內(nèi)容 對于納入本研究的病人進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括被調(diào)查者的性別、年齡、吸煙史、相關(guān)病史,包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素、使用呼吸機(jī)、氣管不當(dāng)濕化、切口護(hù)理失當(dāng)、氣管導(dǎo)管留置天數(shù)、留置胃管等情況。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,定性資料用例(%)進(jìn)行統(tǒng)計描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic逐步回歸分析VAP的相關(guān)危險因素,納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的基本情況分析 本研究機(jī)械通氣病人135例,男68例,女67例;年齡30~50歲35例,51~70歲100例;病人有吸煙史78例,高血壓病史49例,糖尿病病史38例。發(fā)生VAP 81例,發(fā)生率為60.00%。不同性別、年齡、有無吸煙史、有無高血壓病史、有無糖尿病病史的病人VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 機(jī)械通氣病人中發(fā)生VAP的基本情況分析(n=135)
2.2 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的疾病情況分析 本研究135例機(jī)械通氣病人,58例預(yù)防性應(yīng)用抗生素,48例應(yīng)用激素,39例氣管不當(dāng)濕化,37例切口護(hù)理失當(dāng),84例住院時間≥14 d,87例氣管導(dǎo)管留置時間≥14 d,49例留置胃管。是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素,是否應(yīng)用激素,是否有氣管不當(dāng)濕化,是否有切口護(hù)理失當(dāng),住院時間不同,氣管導(dǎo)管留置時間不同,是否留置胃管的機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的疾病情況分析(n=135)
2.3 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的危險因素Logistic回歸分析 EICU機(jī)械通氣病人以是否發(fā)生VAP為因變量,自變量為:性別、年齡、有無吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史,是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素,是否應(yīng)用激素,氣管不當(dāng)濕化與否,切口護(hù)理失當(dāng)與否,住院時間,氣管導(dǎo)管留置時間,是否留置胃管。Logistics回歸分析結(jié)果表明,有吸煙史者發(fā)生VAP風(fēng)險更高,有吸煙史的病人發(fā)生VAP的可能性是無吸煙史的病人的1.968倍(OR=1.968,P=0.031)。有高血壓病史者VAP風(fēng)險更高,有高血壓病史的病人發(fā)生VAP的可能性是高血壓病史的病人的1.109倍(OR=1.109,P=0.012),未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)生VAP風(fēng)險更高(OR=2.179,P=0.004),氣管不當(dāng)濕化、切口護(hù)理失當(dāng)、氣管導(dǎo)管留置時間≥14 d、留置胃管者發(fā)生VAP風(fēng)險更高(P<0.05)。詳見表3。
表3 機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的危險因素Logistic回歸分析
EICU病人病情多急重,預(yù)后較差,部分病人合并意識障礙,部分病人出現(xiàn)呼吸道梗阻,這些因素如若處理不當(dāng),會導(dǎo)致病人病情加重,嚴(yán)重者會危及生命[8-9]。臨床上多采取機(jī)械通氣術(shù)緩解病人呼吸道梗阻癥狀,以保持呼吸道通暢[10-11]。但是采取機(jī)械通氣后喪失了呼吸道的過濾和防御功能,很容易出現(xiàn)VAP,會導(dǎo)致病人病情加重,增加病人死亡風(fēng)險[12-13]。本研究調(diào)查了2016年3月—2019年3月在本院EICU 就診的135例病人的相關(guān)情況,探討EICU病人機(jī)械通氣后出現(xiàn)VAP的影響因素,為控制潛在風(fēng)險提供參考。
本研究中135例機(jī)械通氣病人,男性的感染率為75.00%,高于女性的感染率44.78%,可能由于男性病人較多存在吸煙的情況,呼吸道、肺部功能受到影響。有吸煙史的病人發(fā)生VAP的風(fēng)險明顯高于無吸煙史的病人。有吸煙史的病人發(fā)生VAP的可能性是無吸煙史病人的1.968倍(OR=1.968,P=0.031)。煙草中的有害物質(zhì)對呼吸道、肺部產(chǎn)生影響,損害其功能,EICU病人機(jī)械通氣后呼吸道分泌物增多,不易咳出,增加了VAP的風(fēng)險[14]。有高血壓、曾因病住進(jìn)ICU的病人,身體機(jī)能較差,患病風(fēng)險更高[15]。
預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以在一定程度上預(yù)防VAP的發(fā)生,降低VAP的風(fēng)險。本研究結(jié)果表明,未預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)生VAP的風(fēng)險更高,是預(yù)防性應(yīng)用抗生素者的2.179倍。醫(yī)護(hù)人員需要注意預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)該謹(jǐn)慎,控制時間,注意病人情況[16]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,使用抗生素超過3種病人發(fā)生VAP的風(fēng)險更高,是使用抗生素種類≤3種的病人的4.947倍,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用大量的抗生素可能會改變正常微生物的寄生狀態(tài),可能會導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn),從而增加VAP的發(fā)生[17]。
免疫力低下是發(fā)生VAP的內(nèi)在因素,人工氣道管理、機(jī)械通氣時間、無菌操作技術(shù)、抗生素應(yīng)用是發(fā)生VAP的外部因素。使用激素的病人內(nèi)分泌功能受到影響,機(jī)體免疫功能受到抑制[18]。免疫力低下是發(fā)生VAP的內(nèi)在因素。本研究結(jié)果表明,應(yīng)用激素的病人發(fā)生VAP的風(fēng)險更高,是未應(yīng)用激素的病人的1.623倍(OR=1.623,P=0.021)。
氣管切開術(shù)會對病人造成創(chuàng)傷,操作過程中如果未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,易導(dǎo)致病人由創(chuàng)口感染入侵肺部[19]。人工氣道管理是發(fā)生VAP的外部因素。本研究發(fā)現(xiàn),氣管切口護(hù)理失當(dāng)、留置胃管、氣道不當(dāng)濕化易導(dǎo)致長期臥床病人發(fā)生VAP。
隨著住院時間的增加,氣管導(dǎo)管留置天數(shù)的延長,病人發(fā)生感染的風(fēng)險增加。機(jī)械通氣時間是發(fā)生VAP的外部因素。本研究發(fā)現(xiàn),住院時間≥14 d者發(fā)生VAP的風(fēng)險更高,是住院時間<14 d的病人的1.229倍(OR=1.229,P=0.007)。氣管導(dǎo)管留置時間≥14 d者發(fā)生VAP的風(fēng)險更高,是氣管導(dǎo)管留置天數(shù)<14 d者的3.379倍(OR=3.379,P=0.009)。護(hù)理人員需注意機(jī)械通氣術(shù)病人氣管導(dǎo)管留置天數(shù),采取相應(yīng)的預(yù)防措施[20-21]。
通過分析135例機(jī)械通氣病人臨床資料探討發(fā)生VAP的危險因素,發(fā)現(xiàn)有吸煙史、患基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用激素、氣道不當(dāng)濕化、氣管切口護(hù)理失當(dāng)、留置胃管、氣管導(dǎo)管留置時間≥14 d的機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的風(fēng)險更高。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注病人情況,掌握行機(jī)械通氣術(shù)病人的基本情況,采取有效的護(hù)理措施,確保無菌操作,減少感染風(fēng)險。