神經肌肉電刺激治療儀聯合運動想象訓練對卒中后吞咽障礙患者康復效果的影響

丁麗，程建蘭，黃春華，熊晶，喻小芳，萬小微

江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

吞咽功能障礙是卒中后常見并發(fā)癥，臨床主要表現為吞咽困難、嗆咳、誤吸等，會導致患者飲食受限，繼而引發(fā)營養(yǎng)不良，甚至并發(fā)吸入性肺炎，增加了致殘的風險，影響患者康復[1]。及時采取相關措施改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，對促進其康復具有重要意義。運動想象訓練是腦海反復想象某種特定動作，而無運動輸出，利用腦部可塑性原理促進運動功能恢復的一種干預方式。神經肌肉電刺激治療儀是一種無創(chuàng)物理干預手段，通過設置預定程序對患者咽部肌肉進行電刺激，激發(fā)肌肉產生自主收縮，模擬正常運動，從而修復部分肌群和肌肉，可預防廢用性萎縮[2-3]。本研究探討神經肌肉電刺激治療儀聯合運動想象訓練對卒中后吞咽障礙患者康復效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018年4月 至2020年3月 我 院 收 治 的84例 卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各42例。觀察組男23例，女19例；年齡54～76歲，平 均（63.25±3.33）歲；病 程3～12 d，平 均（7.16±2.01）d。對照組男22例，女20例；年齡56～75歲，平均（62.29±3.20）歲；病程5～13 d，平均（7.49±2.24）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準：洼田飲水試驗、吞咽造影評估過程中存在咽期異常表現；臨床癥狀表現為進食困難、飲水嗆咳；患者及家屬均知情同意。排除標準：其他疾病引起的吞咽障礙；合并胃腸道疾病等；嚴重營養(yǎng)不良；喉部手術史。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，即做好心理教育、健康教育、環(huán)境等基礎護理，指導患者行吞咽功能訓練，包括發(fā)音、空吞、攝食、口腔感知訓練等，2次/d。

觀察組在對照組基礎上采用神經肌肉電刺激治療儀聯合運動想象訓練護理。（1）神經肌肉電刺激治療儀干預：使用美國Chattanooga 公司生產的Vitalstim 神經肌肉電刺激治療儀對患者進行干預，參數設置為，頻率80 Hz、波寬700 ms、電流2.5～10 mA（根據吞咽咕嚕聲調節(jié)強度），選擇矩形對稱雙向方波，持續(xù)使用20 min；清潔局部皮膚后將Ⅰ、Ⅱ通道兩片蝶形電極置于喉結上下方，月牙形輔助電極置于左右耳后突出處，啟動開關，隨后指導患者做吞咽動作，以患者感到輕微抓撓感或刺痛為宜，2次/d。（2）運動想象訓練：吞咽練習結束后，使患者坐于安靜的房間內，放松全身，指導其觀看色彩鮮艷的食物圖片及進食視頻，囑咐其模仿咀嚼、舌攪拌、喉上抬等動作，反復觀看3次；結束視頻觀看后，協助患者取仰臥位，放松四肢，引導其回想視頻畫面，想象自我進食動作，然后做吞咽動作，30 min/次，2次/d。

兩組均持續(xù)干預4周。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能、生命質量：使用吞咽功能量表（standardized swallowing assessment，SSA）評估兩組吞咽功能情況，從患者呼吸、軟腭運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽等方面進行評價，共46分，分數越低表明吞咽功能越好；使用吞咽障礙特異性生命質量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評價生命質量，該量表包括語言交流、食欲、疲勞等11個方面，共220分，分值越高表明生命質量越高。（2）洼田飲水試驗分級情況：患者端坐，進飲30 ml 溫水，1次下咽并無嗆咳為Ⅰ級，兩次咽下無嗆咳、無停頓為Ⅱ級，1次咽下有嗆咳為Ⅲ級，兩次咽下有嗆咳為Ⅳ級，無法全部咽下、有嗆咳和停頓為Ⅴ級。

兩組均于干預前、干預4周后評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能、生命質量

干預前，兩組吞咽功能、生命質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組吞咽功能評分低于對照組，生命質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能、生命質量比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能、生命質量比較（分，±s）

組別 例數 吞咽功能 生命質量干預前 干預4 周后 干預前 干預4 周后觀察組 42 31.41±3.16 20.72±3.07 108.48±10.17 178.49± 9.82對照組 42 32.82±3.88 26.69±3.24 110.61±11.09 160.26±10.70 t 1.826 8.668 0.917 8.135 P 0.072 0.000 0.362 0.000

2.2 洼田飲水試驗分級情況

干預前，兩組洼田飲水試驗分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4周后，觀察組洼田飲水試驗結果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗分級情況比較（例）

3 討論

吞咽反射較為復雜，需咽喉、食管、口腔相關器官共同協調完成，唇部、食管結構等出現功能紊亂會影響進食動作，導致吞咽功能障礙[4]。大腦神經傳導受損使得卒中患者咽反射功能、咽部感覺功能減退，增加了嗆咳、窒息的風險，嚴重威脅患者的生命安全。臨床治療吞咽功能障礙患者大多采取頸部活動、攝食、呼吸、運動想象等訓練，主要通過刺激中樞神經系統(tǒng)以恢復吞咽反射能力[5]。

運動想象訓練以鏡像神經元為生理學基礎，包含觀察動作、運動學習等環(huán)節(jié)，在本研究中指將看到的進食動作映射至大腦皮質相關部位，借助模仿吞咽動作制造錯覺，從而激活大腦皮質中吞咽控制區(qū)，恢復咽反射功能。本研究結果顯示，觀察組吞咽功能評分低于對照組、生命質量評分高于對照組、洼田飲水試驗結果優(yōu)于對照組，表明神經肌肉電刺激治療儀聯合運動想象訓練應用于卒中后吞咽功能障礙患者，利于增強咽部反射能力，促進吞咽功能恢復，提高患者生命質量。神經肌肉電刺激治療儀釋放的中低頻脈沖電流持續(xù)刺激吞咽相關肌肉群，可促使部分肌肉產生自主收縮，利于重新建立大腦皮質中的吞咽反射控制功能[6]；同時，神經肌肉電刺激治療儀還可對迷走、三叉等神經產生刺激作用，促進中樞神經系統(tǒng)結構與功能重塑，增強大腦中樞興奮性，改善突觸功能，加快吞咽反射能力恢復；此外，電流刺激可促進患者吞咽組織的血液循環(huán)，進一步提升面部肌肉協調性、靈活性，誘導吞咽動作的發(fā)生，促進吞咽功能恢復，提高吞咽相關生命質量。每日在神經肌肉電刺激干預后配合運動想象訓練，能夠提高大腦感覺信息輸入，促使休眠突觸和潛伏通路活化，修復神經元損傷，改善吞咽功能恢復效果。

綜上所述，神經肌肉電刺激治療儀聯合運動想象訓練能夠改善卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，提高生命質量。