急性缺血性卒中患者血清NSE水平與側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)關(guān)系研究

樊 琪，朱蔚東，王 超

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101121)

缺血性卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見的急危重癥，發(fā)病率、致殘率及死亡率均很高，是致死、致殘的首要原因[1]。急性缺血性卒中(AIS)是最常見的卒中類型，是一類由各種原因?qū)е履X組織血液循環(huán)障礙、產(chǎn)生急性缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征,其發(fā)生、發(fā)展過程由多種因子參與[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)存在于正常的神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，當(dāng)神經(jīng)元缺血缺氧損傷時(shí)釋放入血，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的檢測(cè)和評(píng)估中發(fā)揮重要作用[2]。本研究旨在通過分析AIS行血管內(nèi)治療患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，探討患者血清NSE水平與側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年3月至2019年9月在本院卒中中心行血管內(nèi)治療AIS患者40例作為觀察組，其中男22例，女18例，年齡47～85歲，平均(67.05±9.41)歲；發(fā)病距入院時(shí)間0.4～4.5 h，平均(2.8±1.6)h；美國(guó)介入治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)(ASITN / SIR)量表分級(jí)0級(jí)15例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)8例。觀察組患者常規(guī)行全腦血管造影術(shù)，評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)情況，其中大腦中動(dòng)脈急性閉塞21例，頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞14例(顱外段9例，顱內(nèi)段5例)，串聯(lián)病變5例； 行超選擇動(dòng)脈抽栓14例，行機(jī)械取栓26例。另選擇體檢中心的健康志愿者40例作為對(duì)照組，其中男20例，女20例；年齡50～72歲，平均(57.68±6.41)歲。觀察組與對(duì)照組研究對(duì)象的基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有受試者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)卒中前改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)分為0～1分；(2)AIS診斷明確；(3)急性腦梗死由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞引起；(4)年齡大于或等于18歲；(5)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分大于或等于6分；(6)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(ASPECTS)評(píng)分大于或等于6分；(7)發(fā)病6 h內(nèi)開始治療(股動(dòng)脈穿刺)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)近3個(gè)月有頭顱創(chuàng)傷史；(3)近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；(4)近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；(5)存在心力衰竭、冠心病、心肌病史；嚴(yán)重肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、感染、血液疾病及惡性腫瘤；(6)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)；(7)合并其他威脅生命健康疾病影響研究結(jié)果因素。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 觀察組在入院1、3、7、14 d分別抽取空腹靜脈血5 mL，對(duì)照組常規(guī)抽取空腹靜脈血5 mL。樣本均經(jīng)離心后處理后，置于-20 ℃冰箱中冷藏備檢。血清NSE檢測(cè)采用全自動(dòng)酶標(biāo)免疫分析儀，檢查方法為雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附(ABC-ELISA)法。

1.2.2觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 觀察組患者急診入院后常規(guī)行全腦血管造影，對(duì)患者側(cè)支循環(huán)代償進(jìn)行ASITN/SIR分級(jí)[3](0級(jí)：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；Ⅰ級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷； Ⅱ級(jí)：快速的側(cè)支血流到缺血區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；Ⅲ級(jí)：靜脈晚期可見緩慢但完全的側(cè)支血流到缺血區(qū)域； Ⅳ級(jí)：通過逆行灌注血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域)，分為側(cè)支循環(huán)良好組(Ⅲ～Ⅳ級(jí))和側(cè)支循環(huán)不良組(0～Ⅱ級(jí))。出院后隨訪3個(gè)月，根據(jù)mRS評(píng)分對(duì)觀察組患者出院后3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分小于或等于2分)和預(yù)后不良組(mRS評(píng)分大于或等于3分)。

2 結(jié) 果

2.1患者血清NSE水平與側(cè)支循環(huán)代償(ASITN/SIR分級(jí))的關(guān)系 觀察組在發(fā)病后1、3、7、14 d血清NSE水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；側(cè)支循環(huán)代償分級(jí)越高，血清NSE水平越低，側(cè)支循環(huán)不良組(0～Ⅱ級(jí))發(fā)病后3、7 d血清NSE水平均顯著高于側(cè)支循環(huán)良好組(Ⅲ～Ⅳ級(jí))，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0;05;與側(cè)支循環(huán)不良組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.2不同預(yù)后組患者血清NSE水平比較 預(yù)后良好組患者共23例(側(cè)支循環(huán)不良者17例，側(cè)支循環(huán)良好者6例)，預(yù)后不良組患者17例(側(cè)支循環(huán)不良者15例，側(cè)支循環(huán)良好者2例)；預(yù)后良好組入院后1、14 d血清NSE水平明顯高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后組患者不同時(shí)間血清NSE水平比較

3 討 論

NSE存在于神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，維持細(xì)胞膜的興奮性，是神經(jīng)損傷和修復(fù)的特異性標(biāo)志物。腦組織缺血缺氧致神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性受損，NSE從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞間隙，并通過血-腦屏障進(jìn)入外周血，血清NSE水平增高[4]。神經(jīng)元受損越嚴(yán)重，血清NSE水平越高，所以血清NSE水平可以反映腦組織受損程度[5]，且NSE特異性高，不受性別及年齡等因素影響。KACA-ORYNSKA等[6]的研究顯示NSE參與缺血缺氧性腦病患者中樞神經(jīng)損傷的過程，卒中后8 h即升高，10 h達(dá)峰，然后持續(xù)降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清NSE于發(fā)病1～7 d呈升高趨勢(shì)，第14天顯著降低，呈現(xiàn)初期明顯升高，達(dá)峰值后顯著降低趨勢(shì)。NSE是反映腦組織缺血缺氧早期組織損傷的重要指標(biāo)，而側(cè)支循環(huán)能否及時(shí)有效代償與盡早緩解腦組織缺血缺氧、最終梗死體積大小關(guān)系密切。腦血流中斷或減少是否導(dǎo)致供應(yīng)區(qū)域腦組織發(fā)生缺血缺氧性損傷，與缺血的程度和持續(xù)時(shí)間，以及側(cè)支循環(huán)的代償能力密切相關(guān)。不同個(gè)體或同一個(gè)體在不同病理生理?xiàng)l件下的側(cè)支循環(huán)代償能力差異巨大，通過血管超聲、CT腦血管造影(CTA)、磁共振腦血管造影(MRA)、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)等影像學(xué)手段進(jìn)行評(píng)估，而基于DSA成像基礎(chǔ)上的ASITN/SIR血流分級(jí)是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；良好的側(cè)支循環(huán)不僅可改善局部腦組織灌注，減少腦梗死灶容積、改善卒中預(yù)后，還可以減低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血半暗帶腦組織雖神經(jīng)功能受限，但解剖結(jié)構(gòu)尚存，并非梗死區(qū)，仍由側(cè)支循環(huán)維持低灌注，而腦組織低灌注時(shí)，導(dǎo)致多種促血管生長(zhǎng)因子濃度增加，進(jìn)一步促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立[9]。側(cè)支循環(huán)是決定AIS最終梗死核心體積的主要因素[10-11]；華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾病(WASID)研究資料也發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)的代償程度是WASID供血區(qū)內(nèi)發(fā)生卒中事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12]。因此，血清NSE水平與側(cè)支循環(huán)代償均反映了卒中時(shí)腦組織缺血缺氧性損傷程度，二者之間必然存在某種相應(yīng)關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)分級(jí)越高，血清NSE水平越低。究其原因，大腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過側(cè)支或新形成的血管吻合等到達(dá)缺血區(qū)域，使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償，增加了梗死區(qū)域內(nèi)的組織灌注，增加組織缺血耐受，減輕微循環(huán)障礙，減少受損腦組織、減少缺血梗死體積，血清NSE水平隨之降低；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好[12]，梗死發(fā)生時(shí)體積越小，腦組織功能受損就越小，血清NSE水平也就越低。本組中側(cè)支循環(huán)良好組血清NSE水平在術(shù)后第3、7天較側(cè)支循環(huán)不良組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。良好的側(cè)支循環(huán)可以緩解缺血半暗帶的代謝惡化速度，降低血清NSE水平，改善AIS患者的預(yù)后[13]；本組中預(yù)后良好組第1、14天后NSE水平顯著高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示患者血清NSE水平越高，預(yù)后越差。

綜上所述，側(cè)支循環(huán)代償與血清NSE水平從上、下游印證了AIS時(shí)神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，側(cè)支循環(huán)代償差；高水平血清NSE均預(yù)示AIS患者預(yù)后不良，血清NSE水平可輔助判斷患者側(cè)支循環(huán)開放程度，可作為評(píng)估AIS患者預(yù)后的參考指標(biāo)。當(dāng)然本研究尚存在一定不足之處，如樣本量小、觀察時(shí)間短及NSE水平可能受其他因素影響等，有待更為嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來驗(yàn)證。