疑似COVID-19的陰性患者影像學(xué)鑒別診斷

吳 清，朱唯瑋，黃玲莉，吳奇華，趙 焱

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院放射科，重慶 408400)

2019年12月底，多例新型冠狀病毒感染患者陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，且該病毒引發(fā)的疫情傳播較快。WHO將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)，后改為2019新型冠狀病毒，且將該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒病 (COVID-19)[1]。疑似COVID-19的患者篩查主要依靠流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)并結(jié)合相應(yīng)的影像學(xué)特征綜合分析[2]，影像學(xué)檢查為COVID-19的早期防控篩查提供了有力診斷證據(jù)[3]。因此，COVID-19與其他肺部疾病影像特征的鑒別診斷在提高影像學(xué)檢查篩查的準(zhǔn)確性中顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 53例疑似患者由醫(yī)院專家組(呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、檢驗科)集體會診，留觀隔離，多次核酸檢測結(jié)果為陰性后排除COVID-19。其中男35例(66.0%)，女18例(34.0%)；年齡15～78歲，平均39.4歲。有明確疫區(qū)接觸史39例；發(fā)熱46例，伴咳嗽41例，伴胸痛16例，伴腹瀉9例，伴上呼吸道癥狀28例，無明顯發(fā)熱史而僅有咳嗽癥狀7例。

1.2方法 回顧性分析53例符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測結(jié)果為陰性患者肺部影像學(xué)檢查資料。所有病例均行胸部高分辨率CT(HRCT)檢查。HRCT檢查采用Philips Brilliance CT容積掃描，層厚5 mm，重建為1.0～1.5 mm薄層，患者在吸氣末期進(jìn)行掃描，肺窗的窗位為-450～-650 HU，窗寬為1 100～2 000 HU；縱隔窗的窗位為30～50 HU，窗寬為300～400 HU。所有影像檢查圖像由一名放射科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師分別進(jìn)行回顧性閱片，與COVID-19典型表現(xiàn)[4-7]進(jìn)行差異對比，共同總結(jié)提出有鑒別意義的影像學(xué)特征。HRCT檢查評價肺部病灶的指標(biāo)包括病變部位、累及范圍及影像征象等。

2 結(jié) 果

2.1病變分布及范圍 單發(fā)病灶18例(34.0%)，其中病灶分布于右側(cè)20例(37.7%)，分布于左側(cè)10例(18.9%)；多發(fā)病灶35例(66.0%)；上肺野病灶6例(11.3%)，中下肺野病灶13例(24.5%)，23例病灶范圍累及2個及以上肺段(43.4%)。病灶位于外周胸膜下及葉間裂45例(84.9%)，內(nèi)帶近肺門0例；雙肺病灶22例(41.5%)。

2.2病變的影像學(xué)特征 病灶形態(tài)表現(xiàn)為局限性磨玻璃樣密度影10例(18.9%)，其中呈“鋪路石”征和“馬賽克”征2例(3.8%)，見圖1A；伴血管增粗17例(32.1%)，見圖1B；伴磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)23例(43.4%)，見圖1C；伴胸腔積液1例(1.9%)，見圖1D。雙肺多肺葉斑片影13例(24.5%)，其中實變與磨玻璃影并存12例(22.6%)，見圖1E；實變內(nèi)見“充氣支氣管”征11例(20.8%)，見圖1F；病灶周圍呈“暈”征、“反暈”征9例(17.0%)，見圖1G；伴結(jié)節(jié)病變17例(32.1%)，見圖1H；伴亞段性肺不張1例(1.9%)，伴少許纖維化9例(17.0%)，見圖1I；伴胸腔積液0例。雙肺彌漫性(超過2/3肺野)實變影2例(3.8%)，見圖1J。經(jīng)住院治療后病灶范圍擴(kuò)大2例(3.8%)，吸收減少20例(37.7%)，纖維條索改變2例(3.8%)。

A.雙肺上葉彌漫分布斑片狀磨玻璃影，小葉間隔增厚，呈“地圖”樣密度不均，呈“鋪路石”樣、“馬賽克”樣改變；B.右肺上葉前段局限性小片狀密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，邊界較清，其內(nèi)及邊緣血管增粗；C.左肺下葉背段斑片狀磨玻璃影，邊界不清，周圍見多個磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)影，邊緣模糊；D.左肺下葉背段斑片狀磨玻璃影，邊界不清，周圍見多個磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)影，邊緣模糊；E.右肺下葉片狀致密影及斑片狀磨玻璃影，可見“充氣支氣管”征象，邊緣模糊；F.右肺中葉外側(cè)段片狀致密影，其內(nèi)可見“充氣支氣管”征象，邊界欠清，葉間裂邊緣邊界清楚；G.雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影，邊緣見磨玻璃影環(huán)繞，呈“暈”征象，左肺下葉背段見小斑片狀磨玻璃影，邊緣見薄環(huán)狀實變影包繞，呈“反暈”征象；H.右肺下葉后、外基底段斑片狀磨玻璃影，其內(nèi)見小條片狀實變影，其內(nèi)血管增粗，左肺下葉后基底段見一實性結(jié)節(jié)影，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣稍模糊；I.右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維條索影，邊界較清；J.雙肺彌漫分布大片狀實變影、磨玻璃影，其內(nèi)可見“充氣支氣管”征象，部分血管增粗，邊界不清。

3 討 論

3.1COVID-19的基本影像特征 根據(jù)COVID-19患者CT病灶范圍和進(jìn)展將影像特征分為早期、進(jìn)展期、重癥期、恢復(fù)期[8]。早期表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性磨玻璃陰影、結(jié)節(jié)及小斑片磨玻璃陰影，多分布于中、下葉，多位于胸膜下或葉間裂下，或者沿支氣管血管束分布。磨玻璃陰影內(nèi)的細(xì)支氣管管壁有增厚，可見細(xì)支氣管的充氣支氣管征；進(jìn)展期原有病變多數(shù)病灶擴(kuò)大范圍，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變，有結(jié)節(jié)和“暈”征、實變病灶內(nèi)可見“空氣支氣管”征[9]。原有磨玻璃陰影或?qū)嵶冇耙部扇诤匣虿糠治?，融合后病變范圍和形態(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布；重癥期雙肺彌漫性實變，密度不均，其內(nèi)空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張，非實變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃陰影表現(xiàn)，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現(xiàn)；消散期病變范圍縮小、密度減低，可轉(zhuǎn)歸為磨玻璃陰影或消失，磨玻璃陰影可持續(xù)存在或進(jìn)展為小葉間隔的增厚和纖維化、支氣管扭曲擴(kuò)張等。

3.2COVID-19影像機(jī)制 COVID-19的進(jìn)展機(jī)制主要與急性炎癥有關(guān)，從影像上分析，COVID-19主要累及肺小葉間質(zhì)。病變早期，在小葉中心間質(zhì)受累時，表現(xiàn)為類圓形小葉核心結(jié)節(jié)的磨玻璃樣陰影，向次級肺小葉及周圍彌漫的過程中逐漸擴(kuò)大范圍，部分出現(xiàn)“暈”征；在小葉周圍間質(zhì)受累時，表現(xiàn)為胸膜下條帶狀陰影，向胸膜側(cè)及兩側(cè)小葉間隔彌漫形成病灶長軸與胸膜平行的征象，部分病灶內(nèi)可見小葉內(nèi)間隔增厚呈小網(wǎng)格影；隨著病情自限性進(jìn)展，病灶向周圍彌散融合成大片，呈“白肺”改變，或吸收減少[10]，病灶呈纖維條索影或消散[11]。

3.3鑒別診斷 COVID-19影像表現(xiàn)與其他病毒性肺炎類似，均以磨玻璃影病灶為主。鑒別診斷：(1)H1N1流感病毒性肺炎病灶多位于雙肺,以雙肺下葉背側(cè)多見,斑片狀磨玻璃改變?yōu)橹?極少數(shù)危重患者發(fā)生成人急性呼吸窘迫綜合征死亡[12-13]。(2)H7N9禽流感病毒性肺炎早期以磨玻璃改變?yōu)橹?累及肺葉面積更廣泛,胸腔積液常見[14-15]。(3)SARS具有更嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化，多數(shù)患者出院后仍可表現(xiàn)小葉內(nèi)間質(zhì)及小葉間隔的增厚，胸膜下線及遠(yuǎn)端細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張和蜂窩狀改變[16]。(4)細(xì)菌性感染疑似COVID-19的陰性患者炎性反應(yīng)主要集中在肺泡，影像上主要表現(xiàn)為大葉或小葉的實變，較少累及小葉間質(zhì)，純磨玻璃結(jié)節(jié)影少見，部分可見壞死膿腔，與COVID-19鑒別較易。(5)支原體肺炎在兒童與青少年人群中很常見，影像表現(xiàn)為肺門間質(zhì)增厚，部分可見中央小葉型結(jié)節(jié)[17]。(6)嗜酸性細(xì)胞肺炎的斑片影、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵶冎饕植加谛啬は?，結(jié)合外周血或肺泡灌洗液可鑒別[18]；(7)肺水腫主要由肺靜脈壓升高、肺泡毛細(xì)血管血壓增高、肺靜脈回流受阻等引起，雙肺磨玻璃影以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，形成典型“蝶翼”征[19]。

綜上所述，不同病原體的影像學(xué)特征存在相互重疊，結(jié)合多次影像學(xué)檢查資料，動態(tài)地分析病灶進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸的影像學(xué)特征，將給今后疑似COVID-19的陰性患者的防控與治療提供鑒別診斷依據(jù)。