妊娠中期緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)患者1例圍手術(shù)期護(hù)理

余麗娟，謝 煜

(重慶市渝北區(qū)婦幼保健院,重慶 401120)

宮頸機(jī)能不全主要是指先天或后天宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能異常造成非妊娠狀態(tài)下的病理性擴(kuò)張[1]，是導(dǎo)致妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因。目前宮頸環(huán)扎是治療宮頸機(jī)能不全唯一術(shù)式和有效的方法[2]。宮頸環(huán)扎手術(shù)的目的是通過手術(shù)方式來封閉孕婦的子宮頸內(nèi)口，增加宮頸管張力[3]，加強(qiáng)宮頸口承受妊娠期胎兒及附屬物的重力，同時(shí)為異常的病理性擴(kuò)張的宮頸提供幫助，保持宮頸長(zhǎng)度的同時(shí)保留宮頸黏液栓，預(yù)防逆行感染[4]，從而起到預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)的作用。而術(shù)后精良的護(hù)理配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。2020年7月本院收治了1例因?qū)m頸機(jī)能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，手術(shù)前后采取一系列相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，于2020年7月29日15:23因“停經(jīng)22+5周，陰道流血1+h”門診收治入院。行B超檢查提示：妊娠中期，單活胎；陰道擴(kuò)陰器檢查：陰道內(nèi)未見血性分泌物及血液，宮頸口見直徑約2 cm的羊膜囊凸向陰道(圖1A)，故門診以“宮頸機(jī)能不全，妊娠22+5周，G1P0先兆流產(chǎn)”收住入院。

1.1入院診斷 (1)宮頸機(jī)能不全；(2)妊娠22+5周，G1P0先兆流產(chǎn)；(3)陰道炎；(4)輕度貧血。

1.2治療方案 (1)保守治療。取頭低臀高位臥床休息，抑制宮縮治療，延長(zhǎng)妊娠期。(2)行羊水穿刺及胎兒系統(tǒng)B超排除胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)異常。(3)治療陰道炎，復(fù)查白帶常規(guī)。(4)完善術(shù)前檢查。(5)手術(shù)方式。于2020年7月30日13:30接入手術(shù)室在持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，陰道拉鉤窺開陰道，術(shù)中見：宮頸軟，輕度糜爛，宮口開1 cm，羊膜囊凸，窺視可見羊膜囊約3 cm(圖1A)。在距宮頸外口3 cm處近宮頸內(nèi)口水平，用2-0慕絲線環(huán)形繞宮頸荷包縫合,依次從宮頸11-10點(diǎn)、8-7點(diǎn)、5-4點(diǎn)、2-1點(diǎn)方向縫合4針,穿透漿膜及部分肌層,在宮頸12點(diǎn)處打結(jié)(圖2)。線結(jié)松緊以關(guān)閉頸管為度?？p合完畢查看有無血尿,以免損傷膀胱。陰道內(nèi)填塞紗布?jí)K壓迫止血(圖1B),6 h后取出,手術(shù)順利。

1.3術(shù)后處理 (1)臥床休息，保留尿管3 d；(2)抗感染治療；(3)靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮；(4)嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量及胎心，注意陰道流血及宮縮情況。

A.術(shù)前檢查；B.術(shù)后宮頸及填塞紗布?jí)K陰道。

圖2 縫合方法示意圖

2 圍手術(shù)期護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者緊急入院后非常焦慮、緊張和恐懼，以致缺乏信心，脆弱敏感。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)與患者交談，給予心理疏導(dǎo)和耐心安撫，告知患者宮頸機(jī)能不全并非不治之癥，只要及時(shí)就診治療，每例患者都能成功保胎并順利分娩，并向其說明行環(huán)扎手術(shù)的方法和目的，消除其心理上對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒[5]。同時(shí)也囑家屬對(duì)患者進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，避免家庭成員對(duì)其造成心理壓力，鼓勵(lì)和支持患者配合治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 給予患者平臥抬高臀部臥床休息，備皮，備血，禁食、禁飲，用聚維酮碘消毒陰道壁及宮頸外口，囑患者保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1關(guān)愛患者 良好的服務(wù)態(tài)度，溫暖的室溫，讓患者身心舒適。協(xié)助患者采取膀胱截石位，不過度暴露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，不大聲喧嘩，減少環(huán)境對(duì)患者的不良刺激。

2.2.2基礎(chǔ)護(hù)理 建立靜脈通道，吸氧，使用心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的生命體征和血氧飽和度，嚴(yán)密觀察患者術(shù)中情況。

2.2.3出室準(zhǔn)備 手術(shù)完畢，患者生命體征正常平穩(wěn)，拆除患者身上的醫(yī)療用物，用平車將其送回產(chǎn)科病房。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 (1)體位安置，術(shù)后患者回到病房給予去枕平臥位 6～8 h，麻醉清醒后為了避免胎膜早破、環(huán)扎線脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，囑患者采用倒空方式的體位即平臥位，盡可能將臀部抬高[6]；(2)病情觀察，遵醫(yī)囑每 1 小時(shí)觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，6 h平穩(wěn)后改為每4 小時(shí)觀察1次，并注意觀察患者有無腹脹、腹痛，有無宮縮和陰道出血現(xiàn)象及陰道分泌物性狀，保持尿管通暢,觀察尿液顏色和尿量(注意手術(shù)前導(dǎo)尿時(shí)防止尿管滑脫的水囊只需要注入3 mL的水，避免水囊刺激誘發(fā)宮縮)。

2.3.2用藥觀察 術(shù)后宮縮控制非常重要。宮縮的抑制不僅與手術(shù)技巧的把握有關(guān)，更與所用的藥物有關(guān)。規(guī)范應(yīng)用硫酸鎂足以有效控制宮縮[7]，靜脈滴注硫酸鎂時(shí)要嚴(yán)格控制滴速(本院用輸液泵控制液體滴速)，視宮縮情況調(diào)整滴速。用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的膝反射、呼吸和尿量,注意滴速必須控制在有效的濃度范圍內(nèi),滴速過快易造成硫酸鎂中毒,滴速過慢達(dá)不到抑制宮縮的目的。

2.3.3心理護(hù)理 保持良好的心態(tài)是術(shù)后保胎成功的關(guān)鍵。此患者保胎愿望很強(qiáng)烈，手術(shù)后一直堅(jiān)持留在本院住院接受保胎治療。住院期間：(1)堅(jiān)持做好患者的思想工作，護(hù)理人員每天在床旁交接班并與之微笑交談，同理心對(duì)待患者，告知患者如果心理負(fù)擔(dān)過大，可能導(dǎo)致生理性宮縮轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇詫m縮，同時(shí)給患者講解保胎相關(guān)知識(shí)，耐心解答患者存在的心理顧慮[8]。(2)堅(jiān)持做好家屬的思想工作，不要將流產(chǎn)或早產(chǎn)責(zé)任歸咎于患者，讓家屬積極配合,多關(guān)心、安慰患者,避免家庭給患者帶來的心理壓力。(3)堅(jiān)持引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，建議患者閱覽育兒書籍、 看童話故事書，聽舒緩的音樂以分散其注意力，減輕緊張、焦慮情緒，以解除其顧慮，使其樹立保住孩子的信心。(4)將以前手術(shù)后保胎成功的患者介紹給本例患者，讓她們互加好友。家人、朋友、閨蜜、同學(xué)等安慰效果均欠佳[9]，只有相同疾病患者的疏導(dǎo)最有效，使患者樹立堅(jiān)定的信念和信心。

2.3.4預(yù)防便秘護(hù)理

2.3.4.1飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后6 h禁食、禁飲，6 h后進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。術(shù)后恢復(fù)正常進(jìn)食后指導(dǎo)患者制定合理的飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者既要攝入足夠能量及營(yíng)養(yǎng)的食物也要攝入纖維豐富的食物[8]，如綠葉蔬菜、粗糧等食物，多飲水(每天2 000～3 000 mL)稀釋糞便，以保持大便通暢。該患者無糖代謝異常，鼓勵(lì)此患者多食新鮮水果，也可以在清晨喝一杯蜂蜜水潤(rùn)滑腸道，必要時(shí)口服乳果糖(10 mL，每天2次)軟化大便。護(hù)理人員在每天交班時(shí)詢問患者進(jìn)食的食物種類和量及飲水量，做好相關(guān)護(hù)理記錄，以便患者發(fā)生便秘時(shí)查找原因。

2.3.4.2排便指導(dǎo) 由于人類排便習(xí)慣從出生開始就已經(jīng)養(yǎng)成，一時(shí)間很難改變。所以此患者從入院時(shí)就安置在單人房間且開始訓(xùn)練床上大小便，以盡快適應(yīng)新的排便方式。護(hù)理人員做好排便相關(guān)問題的指導(dǎo)，督促其每天排便，以親切的口吻詢問患者今天是否排便。做到真正意義上的關(guān)心患者排便問題，積極預(yù)防便秘；指導(dǎo)患者家屬做好配合工作，為患者創(chuàng)造相對(duì)安靜、隱蔽的排便環(huán)境[10]。

2.3.5預(yù)防下肢靜脈血栓形成的護(hù)理 下肢靜脈血栓是婦產(chǎn)科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。手術(shù)后因血管壁損傷，血流緩慢，患者血液又處于高凝狀態(tài)，很容易引起下肢靜脈血栓，常見于小腿腓靜脈[10]。下肢靜脈血栓形成可導(dǎo)致肢體壞死、栓子脫落引起肺栓塞等，危及患者及胎兒生命安全。主要采用氣壓治療和穿彈力襪，兩者聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮疊加作用[11]，可有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.3.5.1氣壓治療 氣壓治療儀是仿照人工按摩的生理泵[11]，通過充氣排氣擠壓肢體，使下肢靜脈血回流速度加快。氣壓治療作用：(1)預(yù)防深靜脈血栓形成，有效加速肢體的血液循環(huán)。(2)對(duì)局部肌肉按摩刺激，通過不斷地充氣和放氣，能夠有效地刺激肌肉，防止肌肉萎縮。方法：患者平臥，將雙下肢套入治療儀套筒內(nèi)，調(diào)節(jié)壓力25～180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，插上電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)時(shí)間，每天2次每次30 min，連續(xù)5～7 d[11]。在治療中嚴(yán)密觀察，如果患者出現(xiàn)面色改變、胸悶、心悸，應(yīng)立即停止治療關(guān)閉電源。

2.3.5.2穿醫(yī)用彈力襪 彈力襪是公認(rèn)的簡(jiǎn)單、廉價(jià)、方便的預(yù)防下肢靜脈血栓形成的有效方法。其是根據(jù)健康人的生理特點(diǎn)，經(jīng)過專業(yè)的壓力梯度進(jìn)行設(shè)計(jì)的醫(yī)用產(chǎn)品[12]。利用物理學(xué)原理，加速靜脈血流通速度，減少靜脈內(nèi)血液淤積，促使下肢靜脈的血液加快循環(huán)，持續(xù)有效預(yù)防術(shù)后臥床者下肢深靜脈血栓形成[12]。術(shù)前評(píng)估患者有無禁忌證，測(cè)量患者小腿最細(xì)和最粗的周徑，再根據(jù)尺寸購(gòu)買型號(hào)合適的醫(yī)用彈力襪。由護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助患者穿戴，護(hù)士雙手捏住襪筒部位進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，使患者腳順利伸入襪筒內(nèi)，將襪筒上拉，保證腳趾外露，以便觀察血液循環(huán)，然后再穿衣褲[12]。每天晨起穿上，晚間脫下，連續(xù)5～7 d。

2.3.6預(yù)防感染護(hù)理 行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)宮頸管全程擴(kuò)張，羊膜囊突出在陰道內(nèi)與陰道分泌物接觸，宮內(nèi)感染的可能性大[13]。一旦感染，輕則胎膜早破導(dǎo)致保胎失敗，重則感染性休克，多器官功能衰竭威脅母兒生命安全[14]，做好預(yù)防感染護(hù)理很重要。(1)術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗生素治療并嚴(yán)密觀察；(2)每天測(cè)量體溫4次；(3)注意觀察陰道分泌物，術(shù)后患者宮頸分泌物增多，并有少量陰道流血、 流液情況，注意顏色、氣味和量，評(píng)估是否合并感染；(4)陰道擦洗，每天用5%聚維酮碘擦洗會(huì)陰 2 次,擦洗時(shí)注意動(dòng)作要輕柔,必要時(shí)用百安洗液清洗外陰止癢；(5)囑咐患者穿寬松柔軟的棉質(zhì)內(nèi)褲并勤換洗，保持外陰清潔，預(yù)防感染。

2.3.7胎兒監(jiān)測(cè)護(hù)理 (1)胎心聽診每6小時(shí)1次。(2)28周后胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，教會(huì)患者自測(cè)胎動(dòng)，自數(shù)胎動(dòng)是檢測(cè)胎兒狀況最直接、最簡(jiǎn)單的方法。(3)胎兒超聲檢查。(4)每周測(cè)量宮高腹圍。通過這些措施監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及安危狀況。

2.3.8出院指導(dǎo) 患者孕30+周出院。住院期間病情穩(wěn)定，無宮縮及宮內(nèi)感染等異常情況，行B超檢查胎兒發(fā)育正常，復(fù)查宮頸無環(huán)扎線脫落，宮頸狀態(tài)良好，患者主動(dòng)要求出院。 出院前做好出院指導(dǎo)：(1)指導(dǎo)患者自測(cè)胎動(dòng)，方法：每天早中晚安靜狀態(tài)下各數(shù)1 h胎動(dòng),每小時(shí)胎動(dòng)3～5次,反映胎兒狀況良好,3 h胎動(dòng)總數(shù)和乘4即為12 h胎動(dòng)數(shù)，胎動(dòng)數(shù) 大于或等于30次為正常，隨時(shí)做好胎兒安危自我監(jiān)測(cè)；(2)指導(dǎo)患者回家后堅(jiān)持做踝泵運(yùn)動(dòng)，通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流[9]。包括屈伸動(dòng)作和繞環(huán)動(dòng)作。如：足背伸、膝踝關(guān)節(jié)伸曲、抬腿運(yùn)動(dòng)等，每小時(shí)練習(xí)5 min，每天練習(xí)5～8次[10]；(3) 指導(dǎo)患者回家后的飲食攝入，多吃蔬菜水果，多飲水(每天2 000～3 000 mL)防止因便秘引起早產(chǎn)；(4)指導(dǎo)患者觀察陰道流液的顏色、性狀和量，如果陰道分泌物有異味及時(shí)返院治療；(5)指導(dǎo)患者出院后每2周到門診產(chǎn)前檢查1次，如有異常隨時(shí)返院就診。

2.3.9延伸護(hù)理 患者出院后，采取每周1次電話隨訪，主要內(nèi)容為督促和了解患者對(duì)出院指導(dǎo)落實(shí)情況。隨訪時(shí)提醒患者堅(jiān)持每天做踝泵運(yùn)動(dòng)及自測(cè)胎動(dòng)，多喝水防止便秘，解答患者及家屬的疑惑；告知患者如有腹痛、 陰道流血、流液異常及時(shí)就診。 如未足月有宮縮現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)返院檢查治療； 若無異常情況發(fā)生，在孕37周時(shí)應(yīng)入院待產(chǎn)，適時(shí)拆除縫線。最終，此患者于37+2周拆線，38+6周因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)下一活男嬰，體重4 200 g，母子平安。

綜上所述，本文回顧性總結(jié)本院產(chǎn)科2020年7月收治的1例妊娠中期因?qū)m頸機(jī)能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估患者術(shù)后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，護(hù)理人員采取了心理護(hù)理、用藥觀察、預(yù)防便秘、預(yù)防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測(cè)等圍手術(shù)期護(hù)理措施，尤其是在生活上耐心指導(dǎo)和實(shí)時(shí)適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，增強(qiáng)了患者的信心，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率。患者在整個(gè)住院保胎期間沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了手術(shù)效果。作者認(rèn)為，出院指導(dǎo)和出院后的延伸護(hù)理很關(guān)鍵，這是在看不見患者情況下的動(dòng)態(tài)觀察和指導(dǎo)[15]，也是術(shù)后護(hù)理效果的持續(xù)追蹤，對(duì)患者后續(xù)的保胎有很大幫助。正是院內(nèi)院外、醫(yī)護(hù)患之間的相互配合與信任，使患者妊娠期延長(zhǎng)至足月妊娠而順利分娩，從而改善了患者的妊娠結(jié)局。