不同劑量阿曲庫(kù)銨對(duì)腦腫瘤切除術(shù)患者M(jìn)EP、SEP 水平及不良反應(yīng)的影響研究

杜治昆

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 南陽(yáng)473009）

臨床上神經(jīng)外科手術(shù)較多，尤其是腦部腫瘤手術(shù)，該手術(shù)存在難度較大、操作復(fù)雜等問(wèn)題，過(guò)度依賴操作者臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)，若術(shù)中處置不得當(dāng)，可發(fā)生醫(yī)源性損傷[1]。 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可為臨床操作者提供患者腦、神經(jīng)實(shí)時(shí)狀況，定位腦功能區(qū)域，能有效避開(kāi)患者重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，降低對(duì)神經(jīng)功能損害，在神經(jīng)外科治療中應(yīng)用較廣泛。該系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（Motor Evoked Potentials,MEP）、 體 感 誘 發(fā) 電 位（Somatosensory Evoked Potentials, SEP）。 有研究指出，給予患者肌松藥有助于術(shù)中神經(jīng)電生理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。 阿曲庫(kù)銨為臨床常用肌松藥，在外科手術(shù)中發(fā)揮著重要作用[2]。 有研究報(bào)道，肌松藥對(duì)SEP 減損作用較小，但可影響MEP 監(jiān)測(cè)質(zhì)量[3]，而不同劑量肌松藥對(duì)腦腫瘤術(shù)患者M(jìn)EP與SEP 影響不同。有研究顯示為減少手術(shù)過(guò)程中患者體動(dòng)次數(shù)而加強(qiáng)麻醉深度，而加強(qiáng)麻醉深度并不影響患者術(shù)中體動(dòng)發(fā)生次數(shù)，卻導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，出現(xiàn)較多不良反應(yīng)[4]。 因此尋找可維持適當(dāng)肌松程度及麻醉深度， 減少對(duì)MEP 干擾和不良反應(yīng)的藥物是目前臨床研究的重點(diǎn)。 本研究探討不同劑量阿曲庫(kù)銨對(duì)腦腫瘤切除術(shù)患者M(jìn)EP、SEP及不良反應(yīng)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年6 月～2019 年6月收治的行腦腫瘤切除術(shù)患者125 例為研究對(duì)象，根據(jù)阿曲庫(kù)銨使用劑量不同分為小劑量組40 例、中劑量組43 例和大劑量組42 例。其中小劑量組男22例，女18 例；年齡20～64 歲，平均（42.65±22.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均為（22.54±1.45）kg/m2；疾病類型：聽(tīng)神經(jīng)瘤20 例，顱動(dòng)脈瘤6 例，腦干瘤4例，枕葉瘤4 例，額葉瘤2 例，頂葉瘤4 例。 中劑量組男22 例，女21 例；年齡19～65 歲，平均（42.54±23.51）歲；BMI 平均為（22.45±1.21）kg/m2；疾病類型：聽(tīng)神經(jīng)瘤21 例，顱動(dòng)脈瘤8 例，腦干瘤6 例，枕葉瘤4 例，額葉瘤3 例，頂葉瘤1 例。大劑量組男22例，女20 例；年齡21～64 歲，平均（42.59±21.46）歲；BMI 平均為（22.51±1.45）kg/m2；疾病類型：聽(tīng)神經(jīng)瘤22 例，顱動(dòng)脈瘤6 例，腦干瘤8 例，枕葉瘤2例，額葉瘤2 例，頂葉瘤2 例。 三組性別、BMI、年齡等一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行腦腫瘤切除術(shù)者；本研究所用藥物過(guò)敏史者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）≤Ⅲ級(jí)；無(wú)手術(shù)禁忌證者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能障礙者；伴重要臟器嚴(yán)重疾病者；近1 周內(nèi)服用抗焦慮、抑郁、鎮(zhèn)靜藥物者；依從性較差者。

1.2 麻醉方法 囑咐全部患者手術(shù)前10 h 內(nèi)禁飲禁食，手術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H46020463）0.5 mg。 進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉作用下建立靜脈通道，三組患者均使用同種麻醉藥物完成誘導(dǎo)，且在誘導(dǎo)5 s 內(nèi)由靜脈推入相應(yīng)藥物。靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368），0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019），4 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298），等待患者安靜入眠后，采用JM2000型腦電雙頻監(jiān)護(hù)儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）、DS-7100 型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司） 監(jiān)測(cè)呼吸（RR）、 心率（HR）、 血氧飽和度（SpO2）、腦電頻指數(shù)（BIS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。 在麻醉下實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，并置管監(jiān)測(cè)血壓，并將中心動(dòng)脈開(kāi)放。給予三組患者靜脈注射阿曲庫(kù)銨，劑量分別為小劑量組0.15 mg/kg， 中劑量組0.2 mg/kg，大劑量組0.25 mg/kg。 麻醉完成3 min 后行氣管插管，連接B5 型麻醉機(jī)（江蘇藍(lán)韻凱泰醫(yī)療設(shè)備有限公司），控制模式：潮氣10 ml/kg，35 mm Hg＜呼吸末CO2分壓≤40 mm Hg。 三組麻醉維持：丙泊酚注射液5 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422）0.1 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵入，間斷性30 min 內(nèi)于靜脈輸注誘導(dǎo)劑量的25%阿曲庫(kù)銨。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法：全部患者使用MEB-9400C 型神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀（上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司） 于術(shù)中進(jìn)行MEP 與SEP 監(jiān)測(cè)。 MEP 監(jiān)測(cè)，根據(jù)國(guó)際10/20 系統(tǒng)放置頭皮腦電圖電極，電極采用皮下針式電極，在手、足部腦皮質(zhì)投射區(qū)放置陽(yáng)性電極（刺激電極），即為10/20 系統(tǒng)C4、C3 位置；在腦部同側(cè)任意區(qū)放置陰性電極。 采用雙方波脈沖刺激方式，參數(shù)：濾波20～1 000 Hz，刺激間隔0.002 s，刺激持續(xù)0.001 s，最大電流16 mA，電壓強(qiáng)度100～400 V，引出MEP 為準(zhǔn)，并記錄。若為單次刺激方式則無(wú)疊加記錄。SEP 監(jiān)測(cè)，待腦顱與腦膜打開(kāi)后，使用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀，按照國(guó)際腦電學(xué)會(huì)10/20 系統(tǒng)，記錄、參考電極、地線均為皮下針形電極。在上、下肢刺激代表區(qū)C3＇/C4＇、Cz 區(qū)放置記錄電極；在前額Fpz 區(qū)放置參考電極；將地線置于任意肩部一側(cè)。表面電極為刺激電極，上肢刺激正中神經(jīng)，下肢刺激脛神經(jīng)，刺激強(qiáng)度20～50 mA，刺激頻率3 Hz， 濾波10～500 Hz。 麻醉后繼續(xù)動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)，波形疊加≥201 次前行二輪疊加，至術(shù)后停止。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者入室即刻（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、肌松藥停用時(shí)（T2）、停肌松藥后0.5（T3）時(shí)HR、MAP、BIS、SpO2、RR 水平。 記錄所有患者術(shù)中使用丙泊酚劑量、血藥濃度（于給藥后4 min 抽靜脈血，使用高效液相熒光法測(cè)定，試劑盒購(gòu)于北京奧維亞生物技術(shù)有限公司）。 記錄所有患者首次引發(fā)MEP 電流強(qiáng)度與使用肌松藥后首次引發(fā)MEP 等候時(shí)間，及停肌松藥即刻N(yùn)20-P25 波幅、N20 潛伏期。記錄所有患者術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)，包括呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮紅、低血壓。 不良反應(yīng)發(fā)生率（%）=（呼吸抑制+心動(dòng)過(guò)緩+心動(dòng)過(guò)速+皮膚潮紅+低血壓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。 多組間計(jì)量資料采用單因素方差分析；兩者間對(duì)比采用Snk-q 檢驗(yàn)；組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間段生命體征比較 三組患者T0時(shí)HR、MAP、BIS、SpO2、RR 比較， 無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。 小劑量組T1～T3時(shí)刻BIS、RR 值較本組T0時(shí)刻顯著降低（P＜0.05）；但HR、MAP 無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。 中劑量組T1～T3時(shí)刻MAP、HR 較本組T0時(shí)刻顯著升高， 且均顯著高于小劑量組；T1～T3時(shí)刻BIS、RR 較本組T0時(shí)刻顯著降低， 且T2時(shí)刻BIS、RR 顯著高于小劑量組（P＜0.05）。 大劑量組T1～T3時(shí)刻MAP、HR 較本組T0時(shí)刻顯著升高，且均顯著高于小劑量組，但低于中劑量組；T1～T3時(shí)刻BIS、RR 較本組T0時(shí)刻顯著降低， 且T2時(shí)刻BIS、RR 顯著低于小、中劑量組（P＜0.05）。三組患者各時(shí)刻SPO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組不同時(shí)間段生命體征比較（±s）

表1 三組不同時(shí)間段生命體征比較（±s）

注：與同組T0 時(shí)比較，*P＜0.05；與小劑量組比較，#P＜0.05；與中劑量組比較，△P＜0.05。

組別 MAP（mm Hg） BIS RR（次/min） HR（次/min） SPO2（%）小劑量組（n=40）T0 T1 T2 T3中劑量組（n=43）T0 T1 T2 T3大劑量組（n=42）T0 T1 T2 T3 86.42±5.34 82.80±5.53 84.53±5.45 83.70±5.65 86.29±6.48 95.76±5.62*#94.66±6.76*#97.51±6.65*#85.42±5.56 89.47±5.23*#△90.49±6.87*#△87.75±5.20*#△97.65±2.62 51.62±3.87*41.68±3.53*50.84±4.10*98.68±2.53 50.73±3.69*47.69±3.56*#49.43±4.05*96.45±2.54 49.12±3.56*36.15±3.34*#△47.63±4.02*24.54±4.15 20.87±3.64*16.99±2.53*19.85±4.10*25.36±4.27 21.76±5.14*21.38±3.29*#18.46±4.08*24.79±3.54 19.32±2.19*13.15±3.02*#△17.65±2.10*78.66±6.43 73.29±7.58 72.19±6.12 68.65±7.65 77.68±6.72 86.71±6.20*#82.45±7.87*#88.41±7.21*#76.54±6.06 80.05±6.63*#△78.48±5.74*#△83.17±6.27*#△95.54±4.97 94.27±5.68 95.35±4.64 93.14±5.53 94.87±5.87 94.48±5.54 95.88±4.39 95.82±4.35 96.64±3.89 95.27±6.21 96.46±3.34 94.45±5.10

2.2 三組丙泊酚使用劑量與血藥濃度比較 大劑量組丙泊酚使用劑量、血清血藥濃度均高于中、小劑量組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 三組丙泊酚使用劑量與血藥濃度比較（±s）

表2 三組丙泊酚使用劑量與血藥濃度比較（±s）

注：與小劑量組比較，*P＜0.05；與中劑量組比較，#P＜0.05。

組別 n 使用劑量（g） 血清血藥濃度（ug/ml）小劑量組中劑量組大劑量組F P 40 43 42 2.06±0.24 2.08±0.42 2.41±0.28*2.39±0.43*2.56±0.29*#2.66±0.26*#19.381 14.419＜0.001＜0.001

2.3 三組電生理指標(biāo)比較 三組T3時(shí)N20-P25 波幅、N20 潛伏期比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；大劑量組引起MEP 留滯時(shí)間、引起MEP 電流強(qiáng)度均高于中、小劑量組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 三組電生理指標(biāo)比較（±s）

表3 三組電生理指標(biāo)比較（±s）

注：與小劑量組比較，*P＜0.05；與中劑量組比較，#P＜0.05。

組別 n 引起MEP 留滯時(shí)間（min）引起MEP 電流強(qiáng)度（mA）N20-P25 T3時(shí)波幅（μV）N20 T3 時(shí)潛伏期（ms）小劑量組中劑量組大劑量組40 43 42 F P 30.71±2.79 36.45±4.18*37.40±4.59*#18.964＜0.001 4.79±0.79 7.61±1.38*7.92±1.81*#33.283＜0.001 1.81±0.31 2.10±0.42 1.90±0.51 2.158 0.113 20.32±1.81 21.43±2.10 21.61±1.89 2.051 0.138

2.4 三組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 小劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于中、大劑量組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腦腫瘤切除術(shù)難度較高，且術(shù)中易引發(fā)顱內(nèi)病灶神經(jīng)損害，致患者術(shù)后機(jī)體功能出現(xiàn)障礙。 因此，對(duì)術(shù)中操作區(qū)周圍組織進(jìn)行監(jiān)測(cè)尤為重要。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)逐漸在神經(jīng)外科治療中得到應(yīng)用，可起到避開(kāi)重要神經(jīng)作用，防止神經(jīng)損傷[5]。神經(jīng)系統(tǒng)可通過(guò)電生理活動(dòng)傳遞信息。有研究指出， 術(shù)中給予患者肌松藥有助于進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)[6]。 有文獻(xiàn)報(bào)道，不同劑量阿曲庫(kù)銨對(duì)術(shù)中患者神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果影響不同。 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括SEP、MEP[7]。其中SEP 是通過(guò)刺激肢體末端處的粗感覺(jué)纖維，于機(jī)體感覺(jué)上行通路記錄不同部位電位。 MEP 是指通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)側(cè)靶肌，獲得肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位。 本研究通過(guò)對(duì)腦腫瘤切除患者術(shù)中給予不同劑量阿曲庫(kù)銨麻醉誘導(dǎo)行MEP 與SEP 監(jiān)測(cè)，分析不同劑量阿曲庫(kù)銨對(duì)患者術(shù)中MEP與SEP 監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響， 探尋行MEP 與SEP 監(jiān)測(cè)的最佳劑量。

SEP 檢查可反映周圍神經(jīng)、腦干、相關(guān)神經(jīng)核、丘腦等區(qū)域的功能，可早期提示神經(jīng)根、脊柱損傷。有研究指出，行神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)時(shí)，過(guò)程中受生物、物理與電學(xué)等多因素影響，可能致使結(jié)果為假性。 有學(xué)者認(rèn)為，假性結(jié)果發(fā)生主要受麻醉藥物的影響[8]。其原因?yàn)樾g(shù)中麻醉藥物藥理作用導(dǎo)致SEP 波下降，潛伏時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)傳遞力出現(xiàn)下降。有研究指出，肌松藥物可除去干擾顱肌電的信號(hào)，使其信噪比明顯增加，有助于SEP 監(jiān)測(cè)完成。 MEP 可檢查機(jī)體所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的信號(hào)傳遞、傳導(dǎo)整體性與完整性。 有研究指出，MEP 監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性、清晰性、重復(fù)性明顯高于SEP，且可記錄單次、雙向刺激，為真實(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[9]。 當(dāng)充分麻醉時(shí)，使其電反應(yīng)抑制，導(dǎo)致單脈刺激MEP 波形消失。有文獻(xiàn)指出，MEP 與肌松藥呈相關(guān)性，MEP 波形依賴肌松藥劑量， 若肌松藥充分時(shí)引起MEP 誘導(dǎo)失敗， 若術(shù)中不使用肌松藥可增加術(shù)中體動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[10]。為此，兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)選擇適宜劑量肌松藥，防止應(yīng)用強(qiáng)力麻醉藥物，提高手術(shù)療效。 術(shù)中氣管插管可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)心率加快、血壓上升等。 有學(xué)者認(rèn)為，小劑量阿曲庫(kù)銨應(yīng)用于氣管插管時(shí)可有效、快速發(fā)揮藥物作用[11]。而逐漸增加阿曲庫(kù)銨使用劑量，可縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，使不良反應(yīng)發(fā)生率升高[12]。 本研究結(jié)果顯示，小劑量阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)可有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提示用0.15 mg/kg 阿曲庫(kù)銨能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力穩(wěn)定[13]。小劑量組患者術(shù)中應(yīng)用丙泊酚劑量、血藥濃度，引起MEP 留滯時(shí)間、 引起MEP 電流強(qiáng)度均低于中、 大劑量組患者。 說(shuō)明小劑量阿曲庫(kù)銨可減少丙泊酚使用量，改善MEP 與SEP 監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，肌松藥劑量增加，顯著抑制MEP 監(jiān)測(cè)[14]。本研究為進(jìn)一步探討不同劑量阿曲庫(kù)銨對(duì)患者術(shù)中的安全性，分別記錄所有患者術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)情況，結(jié)果小劑量組患者術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)率低于中、大劑量組，提示小劑量阿曲庫(kù)銨不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較高安全性[15]。

綜上所述， 小劑量阿曲庫(kù)銨可減少對(duì)腦腫瘤切除術(shù)患者M(jìn)EP、SEP 的影響與丙泊酚使用劑量，減少術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。