CTCs、HSP32、HSP27在食管癌同步放化療中動態(tài)變化及臨床意義

鄭杰 葛曦 馬志宇

食管癌（Esophageal carcinoma，EC）是臨床常見、多發(fā)消化系統(tǒng)腫瘤疾病。目前手術是EC 主要治療方案，但其起病隱匿，多數(shù)患者確診時已進展至中晚期喪失最佳手術時機，需采用放化療治療。目前胃鏡下采集腫瘤組織活檢是評價EC 放化療反應性“金標準”，為有創(chuàng)性、侵入性操作。已有研究證實，循環(huán)腫瘤細胞（Circulating tumor cells，CTCs）是惡性細胞轉移重要因素之一，其惡性組織中陽性率在EC 化療后顯著降低［1］。熱休克蛋白（Heat shock protein，HSP）是一組在機體組織內(nèi)廣泛分布的高度保守蛋白，其中熱休克蛋白（HSP）32、HSP27是近年新發(fā)現(xiàn)HSPs 家族重要成員，其參與多種腫瘤疾病的發(fā)生發(fā)展及耐藥等過程［2］?；诖?，外周血CTCs、HSP32、HSP27 在EC 同步放化療中的動態(tài)變化或可為臨床完善EC 同步放化療療效及預后病情轉歸評價機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2020年1月本院收治的107 例EC 同步放化療患者資料。所有患者均完成放療計劃，并接受2 個療程的同步化療和2 個療程的鞏固化療計劃，但有2 例患者治療完成后拒絕行病理檢查，可分析病例105 例。胃鏡下病理活檢顯示，42 例獲病理組織完全緩解，63 例非完全緩解，根據(jù)同步放化療后腫瘤組織病理反應分為完全緩解組（n=42）、非完全緩解組（n=63）。

納入標準：①經(jīng)病理診斷確診［3］；②屬EC 晚期患者，喪失手術治療時機；③首次確診，且入組前未經(jīng)放化療、免疫治療等相關治療；④患者、家屬知情理解簽署同意書。排除標準：①瀕死狀態(tài)，不耐受放化療者；②繼發(fā)性EC；③食管穿孔者；④伴肝腎心功能嚴重缺陷者。本實驗經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療

①化療：紫杉醇（Hospira Australia Pty Ltd，H20150351），135 mg/m2，第1 d；順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20010743），20 mg/m2，第2～5 d，靜滴，21 天為1 個周期。②放療：采用醫(yī)科達6MV Precise 直線加速器三維適形（3D-CRT）或適形調(diào)強（IMRT）的方法對患者進行治療。同期化療2 個療程，鞏固化療2 個療程。

1.2.2 檢查

①病理學檢查，放療第4 周采用胃鏡輔助取病灶組織活檢，根據(jù)《實體瘤療效評價標準簡介》［4］將同步放化療后病理緩解分完全緩解（病灶完全消失，活檢未見腫瘤）、非完全緩解。②CTCs 檢測：采用抗凝真空管抽取晨空腹肘靜脈血5 mL，免疫熒光染色鑒定CTCs。③HSP32、HSP27 檢測：采用非抗凝真空管采集肘空腹靜脈血2 mL，離心（半徑10 cm，轉速3 500 r/min，時間15 min），采集上層血清，采用上海臻科生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測HSP32、HSP27 水平。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間用方差分析；Logistic 回歸方程分析影響因素；預測效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC）；卡普蘭-邁耶曲線（KM）分析生存率，進行Log-Rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組性別、年齡、體質量指數(shù)、飲食習慣、放療模式、治療前卡氏評分（KPS 評分）、病灶位置一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 CTCs、HSP32、HSP27 動態(tài)變化

完全緩解組化療1、2 個療程后，CTCs、HSP32、HSP27 低于非完全緩解組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較，兩組化療1、2 個療程CTCs、HSP32、HSP27 均呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、圖1。

圖1 不同療效患者的病理檢查結果（SP，×100）Figure 1 Pathological examination results of patients with different curative effects（SP，×100）

2.3 非完全緩解影響因素分析

Logistic 結果顯示，化療1、2 個療程后CTCs、HSP32、HSP27 均是非完全緩解的相關影響因素（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data between 2 groups［n（%），（±s）］

一般資料年齡性別體質量指數(shù)年齡飲食習慣男女 素食t/χ2值0.788 0.027 1.729 0.032 P 值0.432 0.870 0.087 0.984放療模式治療前KPS 評分0.000 1.733 1.543 1.000 0.086 0.126病灶位置肉食均衡三維適形放療調(diào)強放療功能狀態(tài)體力狀態(tài)上胸段中胸段下胸段完全緩解組（n=42）54.67±6.44 26（61.90）16（38.10）19.68±1.01 8（19.05）16（38.10）18（42.82）16（38.10）26（61.90）71.35±3.54 83.46±4.15 11（26.19）19（45.24）12（28.57）非完全緩解組（n=63）53.71±5.89 38（60.32）25（39.68）20.03±1.02 12（19.05）23（36.51）28（44.44）24（38.10）39（61.90）72.61±3.72 84.67±3.79 16（25.40）28（44.44）19（30.16）0.031 0.985

表2 兩組CTCs、HSP32、HSP27 動態(tài)變化（±s）Table 2 Dynamic changes of CTCs，HSP32 and HSP27 of the two groups（±s）

表2 兩組CTCs、HSP32、HSP27 動態(tài)變化（±s）Table 2 Dynamic changes of CTCs，HSP32 and HSP27 of the two groups（±s）

指標CTCs n 42 63 HSP32（ng/mL）42 63 HSP27（ng/mL）組別完全緩解組非完全緩解組t 值P 值完全緩解組非完全緩解組t 值P 值完全緩解組非完全緩解組t 值P 值42 63治療前11.03±3.07 10.86±2.59 0.306 0.760 56.89±11.68 54.97±10.32 0.886 0.378 65.49±10.36 63.89±12.04 0.705 0.483化療1 個療程后4.55±1.72a 6.89±2.36a 5.519＜0.001 43.06±5.18a 50.15±4.99a 7.025＜0.001 53.64±7.11a 58.65±6.32a 3.784＜0.001化療2 個療程后3.04±1.24ab 5.59±2.05ab 7.222＜0.001 40.35±6.25ab 48.24±5.07ab 7.111＜0.001 51.66±4.97ab 57.03±5.02ab 5.391＜0.001

2.4 預測非完全緩解的ROC

以非完全緩解為陽性樣本，以完全緩解為陰性樣本，進行ROC 分析，獲取不同時間點各指標預測非完全緩解的ROC 曲線顯示，各指標化療2 個療程后的AUC 大于化療1 個療程；化療2 個療程后預測非完全緩解的AUC 從大到小依次為CTCs、HSP27、HSP32。見圖2、表4。

2.5 6 個月生存率

圖2 預測非完全緩解的ROCFigure 2 ROC predicted by CTCs，HSP32，and HSP27 for incomplete remission

由于化療2 個療程后各指標預測非完全緩解的AUC 大于各指標化療1 個療程，故采用化療2個療程ROC 分析的cut-off 值作為分界點，將患者分為CTCs 高危（＞4.51）和低危（≤4.51）、HSP32 高危（＞43.9 ng/mL）和低危（≤43.9 ng/mL）、HSP27 高危（＞55.38 ng/mL）和低危（≤55.38 ng/mL），隨訪6個月，失訪2 例，采用K-M 曲線分析，結果顯示，CTCs、HSP32、HSP27 高危患者生存率低于低?；颊撸é?=10.654、5.277、12.725，P均＜0.05）。見圖3。

表4 ROC 分析結果Table 4 ROC analysis results

圖3 患者6 個月生存率Figure 3 6-month survival rate of CTCs,HSP32,HSP27 high-risk and low-risk patients

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，全球每年有近30 萬人病死于EC，而我國屬EC 高發(fā)國之一，每年平均病死人數(shù)近15萬［5-6］。隨醫(yī)療技術進步，晚期EC 患者經(jīng)放化療治療的療效得到不斷提升，但如何動態(tài)評價療效以指導臨床個體化完善治療方案，仍是當前急需解決問題之一。

胃鏡下腫瘤組織活檢是臨床診斷、評估療效的“金標準”。有學者對新輔助放療后EC 組織病理特征進行研究，根據(jù)病理反應分輕、中、重度，病理反應越重，患者預后越好，反之越差［7］。EC 患者經(jīng)同步放化療后胃鏡下病理活檢可良好顯示治療效果，但有2 例患者因擔心胃鏡下病理活檢有創(chuàng)性及介入性可能影響病情康復而拒絕接受病理檢查，客觀說明此方法存在一定局限性。外周血生化指標檢測具有操作簡單、安全性高、可重復性強等優(yōu)勢被臨床廣泛應用于各種的疾病的診斷及預后評估等層面。CTCs 是臨床評估惡性腫瘤復發(fā)轉移風險及預后的常用外周血指標，但正常情況下外周血內(nèi)惡性細胞數(shù)量極少，不易檢測，目前尚缺乏CTCs 標準檢測方法，其中細胞計數(shù)法、核酸檢測法是CTCs 主要檢測方法，前者主要借助流式細胞術及免疫細胞化學技術，后者包含逆轉錄聚合酶鏈式反應及聚合酶鏈反應技術［8］。核酸檢測法無法觀察細胞形態(tài)學，且取樣時污染、假基因影響等可出現(xiàn)假陽性，有學者研究提出，與此技術對比，細胞學免疫富集法既能有效分離惡性細胞，又能滿足臨床對細胞表型分析要求［9］。本研究外周血CTCs 檢測結果符合放化療殺滅惡性細胞的特征，主要是因化療具有放療增敏作用，放化療能提升對原發(fā)病灶局控，同時化療可直接殺滅部分CTCs。

此外，腫瘤患者外周血CTCs 含量及預后與其侵襲轉移活性有關，而HSPs 家族與惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展、侵襲轉移活性關系密切［10-11］。HSP32 已被臨床證實，在EC 組織中高表達，且表達程度與腫瘤淋巴結轉移呈正相關［12］。本研究結果與此近似，EC 患者血清HSP32 普遍升高，完全緩解組顯著降低，其水平變化可能與病情有關。相關研究顯示，HSP27 水平升高與肝癌細胞、乳腺癌細胞等侵襲、轉移活性呈正相關，與大腸癌等侵襲、轉移活性呈負相關［13］。但HSP27 在EC 中機制不明，學者彭輝等［14］發(fā)現(xiàn)，在低分化食管腺癌組織中HSP27 高表達，促進惡性細胞侵襲；而學者饒翔等［15］研究中，HSP27 高表達與惡性細胞浸潤深度呈負相關。本研究EC 患者血清HSP27 水平隨治療進行呈降低趨勢，分析與部分研究不一致原因可能與所選病例分期不同有關。CTCs、HSP32、HSP27 高?；颊呱媛实陀诘臀；颊撸f明CTCs、HSP32、HSP27同時或可應用于EC 同步放化療患者的預后評估。

綜上可知，EC 患者外周血CTCs、HSP32、HSP27 在同步放化療后顯著降低，且完全緩解及預后較好患者降低更顯著，此結果對指導臨床個體化完善治療方案具有重要意義。