妊娠期糖尿病的管理與實(shí)踐要點(diǎn)

李 麗

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

妊娠合并高血糖狀態(tài)包括孕前糖尿?。╬regestational diabetes mellitus，PGDM）、顯性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）、 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病前期，其中以 GDM 最為常見(jiàn)，所占比例為 80%~90%［1］。GDM 是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。近年來(lái)，隨著育齡人群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肥胖和高齡孕婦的比例增加，GDM 發(fā)病率也隨之上升［2-3］。GDM 不僅會(huì)顯著增加早產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖、 新生兒高膽紅素血癥等母兒近期不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且GDM 患者遠(yuǎn)期發(fā)生2 型糖尿病以及子代將來(lái)發(fā)生糖尿病、 肥胖等代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加［4-5］。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）、 美國(guó)糖 尿 病 協(xié) 會(huì)（American Diabetes Association，ADA）以及我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組等組織均制訂相關(guān)指南，推薦對(duì)GDM 確診患者進(jìn)行規(guī)范管理，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療等［6-8］。本文從 GDM 的高危因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、孕期管理目標(biāo)和專(zhuān)科管理實(shí)踐等方面進(jìn)行闡述，以期為GDM 管理的專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 GDM 的高危因素與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 高危因素有以下高危因素的女性均應(yīng)警惕患GDM。①胰島素抵抗： 正常孕婦孕期胰島素敏感性下降，胰島β 細(xì)胞代償性增加胰島素分泌以維持正常血糖水平。如果胰島素抵抗加重和（或）胰島β 細(xì)胞無(wú)法代償，則會(huì)發(fā)生 GDM［9］。②肥胖：肥胖是胰島素抵抗和GDM 的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，除孕前肥胖外，孕期體質(zhì)量過(guò)度增加及身體成分尤其是體脂含量增加，均容易誘發(fā)GDM。③多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）：PCOS 患者有較高的糖代謝異常風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者在孕前期即有糖代謝異常。④糖尿病家族史：一級(jí)親屬有糖尿病病史是GDM 的危險(xiǎn)因素。⑤高齡：2019 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟第9 版世界糖尿病地圖顯示，隨著女性懷孕年齡增加，孕期高血糖患病率會(huì)隨之增加，25~29 歲孕婦孕期高血糖患病率為14%，30~34 歲增加至17.5%，35~39 歲增加至 24%，40~44 歲增加至 29.5%，45~49 歲的孕婦高血壓患病率最高，達(dá)到 37%［10］。⑥既往妊娠期間患有GDM。⑦巨大兒生育史，新生兒體質(zhì)量≥4 kg。⑧不明原因的流產(chǎn)、死胎或胎兒畸形史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多者。⑨其他因素： 如種族（西班牙裔、 亞裔、 印第安人的女性患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)更大）、維生素D 不足或缺乏等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)際上普遍采用2010 年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組 （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG） 提 出 的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：在妊娠 24~28 周行口服 75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹血糖5.1~6.9 mmol/L 和（或）糖負(fù)荷后 1 h 血糖≥10.0 mmol/L和（或）糖負(fù)荷后2 h 血糖8.5~11.0 mmol/L，以上任意一點(diǎn)異常即可診斷GDM。OGTT 是目前GDM 篩查的常用方法。

2 GDM 孕期管理目標(biāo)

GDM 孕期管理是GDM 管理的關(guān)鍵，應(yīng)從母兒的營(yíng)養(yǎng)需求、血糖管理、母兒健康、孕期和產(chǎn)后全程管理等方面綜合進(jìn)行考慮，主要包括以下5 個(gè)目標(biāo)：①盡早啟動(dòng)GDM 血糖規(guī)范管理，維持孕期血糖在正常水平，避免發(fā)生高血糖、低血糖及糖尿病酮癥酸中毒；②滿足孕期母兒必需的能量與營(yíng)養(yǎng)需求；③保證孕婦體質(zhì)量的正常增長(zhǎng)及胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育；④降低妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率；⑤實(shí)現(xiàn)孕期管理與產(chǎn)后管理的有效銜接，實(shí)現(xiàn)全程化、系統(tǒng)化管理。

3 GDM 專(zhuān)科管理實(shí)踐

3.1 啟動(dòng)期管理GDM 患者的及早識(shí)別并通知就診是 GDM 管理的關(guān)鍵啟動(dòng)期［12］。多項(xiàng)研究顯示，GDM 高?；颊咴缙谶M(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可有效控制其孕期體質(zhì)量的不合理增長(zhǎng)，降低 GDM 的發(fā)生率［13-14］。但由于醫(yī)院人力、物力存在短缺，醫(yī)護(hù)人員GDM 管理意識(shí)薄弱等原因，GDM 患者從確診到就診的環(huán)節(jié)存在管理缺失，治療進(jìn)程容易被延誤［12］。OGTT 一般在孕 24~28 周進(jìn)行，此時(shí)如果發(fā)現(xiàn)孕婦存在GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的血糖管理，尤其加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)等健康相關(guān)行為的管理，以預(yù)防其進(jìn)展為GDM，減少母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。此外，相關(guān)指南推薦孕婦在第1 次產(chǎn)檢時(shí)，衛(wèi)生保健人員應(yīng)篩查其是否存在GDM 高危因 素［15-17］。

3.2 產(chǎn)前管理產(chǎn)前管理是GDM 治療的關(guān)鍵，產(chǎn)前血糖控制情況與母兒的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。GDM 患者產(chǎn)前血糖控制目標(biāo)：①空腹血糖＜5.3 mmol/L；②餐后 1 h 血糖＜7.8 mmol/L；③餐后 2 h 血糖＜6.7 mmol/L?？刂蒲撬皆谀繕?biāo)值的同時(shí)，應(yīng)避免患者發(fā)生低血糖，當(dāng)患者血糖<4.0 mmol/L 時(shí)需要立即調(diào)整治療方案，血糖<3.0 mmol/L 時(shí)需要立即采取措施糾正低血糖狀態(tài)［18］。GDM 患者產(chǎn)前管理措施主要包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、降糖藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)等。

3.2.1 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是GDM 產(chǎn)前管理的關(guān)鍵。產(chǎn)前營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是將患者血糖控制在正常范圍，保證母體和胎兒合理的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，維持孕婦孕期適宜的體質(zhì)量增長(zhǎng)，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。具體營(yíng)養(yǎng)治療方案如下。①總能量：GDM 患者妊娠期間代謝復(fù)雜，機(jī)體對(duì)能量的利用率降低，需要攝入更多的能量以滿足機(jī)體需要和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。孕早期能量攝入建議不低于1 500 kcal/d，孕中期和孕晚期不低于1 800 kcal/d，每日攝入總能量控制在1 800~2 200 kcal為宜。妊娠合并糖尿病診治指南（2014）和孕期婦女膳食指南指出，應(yīng)根據(jù)GDM 患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)及血糖控制情況等綜合計(jì)算每日攝入總能量［8,19］。GDM 患者每日早、中、晚餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總量的10%~15%、30%、30%，可進(jìn)行適量加餐，每次加餐的能量控制在總量的5%~10%，這樣有助于避免餐前過(guò)度饑餓而導(dǎo)致正餐過(guò)量進(jìn)食［20］。②碳水化合物：每日碳水化合物攝入量應(yīng)不低于150 g，占攝入總能量的50%~60%為宜，主食要粗細(xì)搭配，優(yōu)先選擇低血糖生成指數(shù)的食物。食物血糖生成指數(shù)（glycemic index）表示某種食物升高血糖效應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)食物（通常為葡萄糖）升高血糖效應(yīng)之比，通常被用來(lái)衡量食物中碳水化合物對(duì)血糖濃度的影響［21］。③蛋白質(zhì)：每日蛋白質(zhì)攝入量約為80～100 g，占攝入總能量的15%~20%為宜，建議優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量至少占蛋白攝入總量的1/3 以上。④脂肪：每日脂肪攝入量占總能量的25%~30%為宜，適量提高膳食中單不飽和脂肪酸的比例，以利于改善糖耐量。⑤膳食纖維：每日膳食纖維攝入量以25～30 g 為宜。可溶性纖維具有降低餐后血糖上升速度、改善糖耐量及降低血清膽固醇的作用，不可溶性纖維可增加飽腹感，降低食物的血糖生成指數(shù)，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況合理選擇攝入膳食纖維的種類(lèi)。⑥維生素和礦物質(zhì)：參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量合理安排維生素和礦物質(zhì)的攝入。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療是GDM 患者控制血糖的關(guān)鍵措施之一，可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和胰島素葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)能力，降低胰島素抵抗。①運(yùn)動(dòng)方式：患者可根據(jù)自身興趣選擇一定的有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑、游泳、騎固定單車(chē)，阻力運(yùn)動(dòng)如啞鈴、彈力帶等。②運(yùn)動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間：根據(jù)患者既往運(yùn)動(dòng)情況為其制訂恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃。孕前生活方式以靜坐為主的患者，建議從孕中期開(kāi)始進(jìn)行少量運(yùn)動(dòng)，可從每次10 min 開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；孕前運(yùn)動(dòng)較少的患者，可從每次運(yùn)動(dòng)15 min，每周3 次，逐漸增加至每次30 min，每周4 次，但每次持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)45 min；孕前有良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者，可繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，但每次持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)45 min，并建議每周進(jìn)行2 次阻力運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間應(yīng)大于1 d。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：孕婦孕期心率變異大，且孕中晚期心率會(huì)出現(xiàn)生理性的加快，以最大耐受心率來(lái)判斷孕期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的效果不佳，建議以能說(shuō)話但不能唱歌作為孕婦的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指征［22］。④運(yùn)動(dòng)禁忌證：GDM 患者的運(yùn)動(dòng)禁忌證包括絕對(duì)和相對(duì)兩大類(lèi)，見(jiàn)表1。

3.2.3 降糖藥物治療當(dāng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療不能維持正常血糖水平時(shí)，則需要啟用降糖藥物治療，但目前關(guān)于啟動(dòng)藥物治療的最佳血糖閾值尚未確定［23］。胰島素是GDM 的一線降糖藥物，已經(jīng)被我國(guó)食品藥品監(jiān)督局確認(rèn)為孕婦可以使用的藥物，其治療效果和安全性已經(jīng)得到有效驗(yàn)證［24］。除胰島素治療之外，臨床常用的口服降糖藥物有二甲雙胍和格列苯脲，但格列苯脲有增加巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用；二甲雙胍具有降糖效果好、使用方便、 價(jià)格低廉、不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)可在患者知情同意下謹(jǐn)慎使用［18,25］。

表1 GDM 患者運(yùn)動(dòng)治療的禁忌證

3.2.4 血糖監(jiān)測(cè)GDM 患者孕期常用的血糖監(jiān)測(cè)方法主要包括以下3 種。①毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)：主要包括患者自我血糖監(jiān)測(cè)和醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)可方便、快捷地反映患者血糖水平，評(píng)估飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、應(yīng)激等對(duì)患者血糖的影響，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為患者制訂個(gè)體化的生活方式干預(yù)、 優(yōu)化藥物治療方案，同時(shí)可快速識(shí)別患者有無(wú)低血糖，提高治療的有效性和安全性，是GDM 患者日常血糖監(jiān)測(cè)的重要手段。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間可根據(jù)患者病情進(jìn)行合理安排。②連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)是指通過(guò)葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化，以了解血糖波動(dòng)特點(diǎn)。大多數(shù)GDM 患者不需要進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，但血糖明顯異?；蛐枰佑靡葝u素治療的患者可通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)了解其血糖波動(dòng)情況，以指導(dǎo)治療方案的制訂。一般不主張將連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)作為GDM 患者血糖變化的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。③糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)：HbA1c 可反映患者采血前 2～3 個(gè)月的平均血糖水平，在GDM 的篩查診斷與治療中發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用。但GDM 患者孕期血容量增多、紅細(xì)胞復(fù)制周期縮短、血紅蛋白糖基化減少，會(huì)導(dǎo)致患者HbA1c 水平較非妊娠期下降。此外，孕期紅細(xì)胞壽命較非孕期縮短，也會(huì)導(dǎo)致患者HbA1c 水平降低。

3.3 產(chǎn)時(shí)管理GDM 患者在分娩潛伏期和活躍期體內(nèi)可產(chǎn)生足量的內(nèi)源性胰島素，在不補(bǔ)充外源性胰島素的情況下一般能夠維持血糖在正常水平。因此，選擇陰道分娩的GDM 患者，如果通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)治療就能將血糖控制在目標(biāo)水平，在臨產(chǎn)和分娩期間一般不需要使用降糖藥物；需要使用胰島素或口服降糖藥物治療的患者，在臨產(chǎn)和分娩期間可靜脈輸入胰島素來(lái)維持血糖在正常水平。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議，GDM 患者臨產(chǎn)時(shí)的血糖應(yīng)控制在 4.0～7.0 mmol/L［26］。計(jì)劃選擇剖宮產(chǎn)的GDM 患者，如果有使用胰島素或口服降糖藥物，手術(shù)當(dāng)日早晨應(yīng)停用，但血糖值超過(guò)6.7 mmol/L［27］，我國(guó)指南建議超過(guò)5.6 mmol/L［8］應(yīng)靜脈輸入胰島素。目前，GDM 患者產(chǎn)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)頻率尚未達(dá)成共識(shí)，建議陰道分娩患者臨產(chǎn)期間每2 h 監(jiān)測(cè)1 次血糖，剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h 者應(yīng)監(jiān)測(cè)術(shù)中血糖。

3.4 產(chǎn)后管理

3.4.1 院內(nèi)管理隨著胎盤(pán)娩出，胎盤(pán)激素產(chǎn)生的升血糖效應(yīng)會(huì)迅速消失，妊娠期間特征性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)也隨之消失，機(jī)體胰島素需求驟降，大多數(shù)患者的血糖會(huì)立即恢復(fù)至正常水平，此時(shí)需要根據(jù)患者飲食和血糖水平合理進(jìn)行血糖管理。①孕期使用胰島素治療的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間應(yīng)予以靜脈輸入胰島素與葡萄糖溶液，胰島素與葡萄糖比例為1∶4~1∶6，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)，如果血糖明顯異常，應(yīng)皮下注射胰島素，如果血糖正常，則無(wú)需繼續(xù)使用胰島素。②孕期未使用胰島素治療的患者，產(chǎn)后恢復(fù)正常飲食，但要避免高糖和高脂飲食。

3.4.2 院外隨訪管理GDM 患者在產(chǎn)后6～12 周需要復(fù)查OGTT，以確定產(chǎn)后糖代謝狀態(tài)。OGTT 結(jié)果異常，靜脈血糖監(jiān)測(cè)確診為糖尿病的患者需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療，檢查結(jié)果正常或確診為糖尿病前期的患者應(yīng)告知其將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)以及可采取的預(yù)防措施和定期隨訪的重要性，其中OGTT 結(jié)果正常的患者至少每3 年復(fù)查一次，糖尿病前期的患者每年復(fù)查 1 次。GDM 病史是糖尿病、代謝綜合征和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素，建議患者在產(chǎn)后應(yīng)保持健康的生活方式，并定期隨訪。此外，多項(xiàng)研究報(bào)道，母乳喂養(yǎng)可有效降低GDM 患者產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)病率，建議患者產(chǎn)后行母乳喂養(yǎng)［28-30］。

4 小結(jié)

科學(xué)、規(guī)范、全面的管理是GDM 患者維持正常血糖水平和改善疾病預(yù)后的核心和關(guān)鍵，本文對(duì)GDM 啟動(dòng)期、 產(chǎn)前、 產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后管理進(jìn)行詳細(xì)闡述，以期為GDM 專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)的參考依據(jù)。GDM 專(zhuān)科護(hù)士在GDM 綜合管理中發(fā)揮著咨詢者、教育者、協(xié)調(diào)者、研究者和管理者的重要角色，掌握GDM 管理策略，指導(dǎo)患者合理進(jìn)行疾病管理是GDM 專(zhuān)科護(hù)士的重要職責(zé)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GDM 專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)與發(fā)展，使其能勝任并參與GDM 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，并發(fā)揮其獨(dú)立的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。