Munro 量表在脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷評(píng)估中的應(yīng)用

徐 萍，劉 霞，唐金萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

壓力性損傷是由于患者身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫，影響局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)吸收，皮膚正常機(jī)能運(yùn)行出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致局部組織破損或者壞死的一種臨床癥狀［1］。手術(shù)患者因術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，是壓力性損傷的高危和高發(fā)人群［2］。因此，手術(shù)患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十分重要，也是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)［3］。目前，臨床常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具主要有Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Norton 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等［4］，這些均屬于普適性量表，并未考慮手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，在圍手術(shù)期患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的適用性較差。Munro 量表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）是一種專門(mén)針對(duì)手術(shù)患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)分可為臨床護(hù)士采取相應(yīng)措施預(yù)防患者發(fā)生壓力性損傷提供有效指導(dǎo)［5］。脊椎腫瘤是發(fā)生于脊柱的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤，外科手術(shù)是其主要治療方法，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者局部組織受壓時(shí)間長(zhǎng)，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［6-7］。因此，使用有效的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估尤為重要。本研究旨在探討Munro 量表對(duì)脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度，以期為臨床護(hù)士評(píng)估脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選取2017 年9 月至2018 年9 月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨及軟組織外科行手術(shù)治療的脊椎腫瘤患者58 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，確診為脊椎腫瘤，在我院行手術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉；②入院時(shí)未發(fā)生壓力性損傷；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括患者性別、年齡、婚姻狀況、手術(shù)部位、手術(shù)體位、圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生情況。采用2014 版《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》［8］中提出的壓力性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，如果確定發(fā)生壓力性損傷，由醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理管理委員會(huì)成員確定最終分級(jí)。

1.2.1.2 Munro 量表該量表由美國(guó)護(hù)理專家Munro于2010 年提出，并于2015 年修訂，主要用于圍手術(shù)期成人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［5,9］。Munro 量表中的圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個(gè)階段，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和評(píng)分累積包括以上3 個(gè)階段。該量表共15 個(gè)條目，其中術(shù)前評(píng)估6 個(gè)條目，包括患者活動(dòng)度、 營(yíng)養(yǎng)狀況、BMI、30～180 d 內(nèi)體質(zhì)量降低情況、年齡和健康不利因素；術(shù)中評(píng)估7 個(gè)條目，包括ASA 評(píng)分、麻醉類型、體溫、血壓波動(dòng)情況、潮濕程度、術(shù)中表面移動(dòng)情況和手術(shù)體位；術(shù)后評(píng)估2 個(gè)條目，包括手術(shù)時(shí)間（到達(dá)手術(shù)準(zhǔn)備室至離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間）和失血量（術(shù)中及術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室傷口及引流的出血總量）。除第6 個(gè)條目“健康不利因素”，其余 14 個(gè)條目均采用 1～3 分 3 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分?！敖】挡焕蛩亍卑ń谖鼰熐闆r、高血壓前期/高血壓、心血管/腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、壓力性損傷病史或目前有壓力性損傷和糖尿病6 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)1 分，累計(jì)計(jì)分。術(shù)中評(píng)估階段的評(píng)分將術(shù)前與術(shù)中得分相累計(jì)，圍手術(shù)期得分將術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3 個(gè)階段得分進(jìn)行累計(jì)，總分 14～48 分?？偡帧?5 分為低風(fēng)險(xiǎn)，16～28 分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞28 分為高風(fēng)險(xiǎn)［9］。

1.2.2 資料收集方法術(shù)前Munro 量表評(píng)分由病房護(hù)士完成，術(shù)中及術(shù)后評(píng)分由手術(shù)室護(hù)士完成。在病房及手術(shù)室各設(shè)1 名審核員，均為N3 能級(jí)護(hù)士，負(fù)責(zé)對(duì)Munro 量表評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。調(diào)查員及審核員均經(jīng)醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理管理委員會(huì)培訓(xùn)合格?；颊呋举Y料從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取。調(diào)查者對(duì)所有研究對(duì)象獨(dú)立進(jìn)行資料收集，所有提取資料均進(jìn)行雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.3 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下 AUC 面積，計(jì)算尤登指數(shù)（Youden index），確定預(yù)測(cè)臨界值（cutoff value）、靈敏度（sensitivity，Sen）和特異度（specificity，Spe）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述；采用受試者工作曲線分析法分析量表評(píng)估的準(zhǔn)確性指標(biāo)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料被調(diào)查的58 例脊椎腫瘤患者中，男性 27 例、女性 31 例；平均年齡（55.59±15.66）歲；手術(shù)體位：平臥位1 例、俯臥位52 例、俯臥位轉(zhuǎn)仰臥位4 例、仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位 1 例；手術(shù)部位：頸椎 12 例、胸椎 18 例、腰椎 20 例、胸腰椎 2 例、骶椎 6 例。

2.2 Munro 量表各階段評(píng)分及壓力性損傷發(fā)生率被調(diào)查的58 例脊椎腫瘤患者術(shù)前Munro 量表評(píng)分為5～11 分，平均得分（7.53±1.53）分；術(shù)中評(píng)分為 16～21 分，平均得分（17.78±1.19）分；術(shù)前加術(shù)中評(píng)分為 22～30 分，平均得分（25.29±1.85）分；術(shù)后評(píng)分為 4～6 分，平均得分（5.60±0.62）分；圍手術(shù)期評(píng)分為 28～36 分，平均得分（30.91±1.89）分。58 例患者中有 6 例發(fā)生壓力性損傷，均為術(shù)中發(fā)生，壓力性損傷發(fā)生率為10.34%。6 例患者均為I 期壓力性損傷，發(fā)生部位均為面頰兩側(cè)。

2.3 Munro 量表各階段的預(yù)測(cè)效度Munro 量表術(shù)前、術(shù)中、術(shù)前加術(shù)中、術(shù)后、圍手術(shù)期的最佳臨界值、尤登指數(shù)、靈敏度和特異度，見(jiàn)表1。圍手術(shù)期總分各臨界值的預(yù)測(cè)效度，見(jiàn)表2。量表ROC 曲線下AUC面積在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)前加術(shù)中、術(shù)后、圍手術(shù)期分別為0.571[95% CI（0.285～0.856），P=0.574]、0.881[95% CI（0.760～1.000），P=0.002]、0.808[95% CI（0.560～1.000），P=0.014]、0.596[95% CI（0.379～0.813），P=0.444]、0.804[95% CI（0.570～1.000），P=0.015]，見(jiàn)圖1。

表1 Munro 量表各階段的預(yù)測(cè)效度

表2 Munro 量表圍手術(shù)期各臨界值的預(yù)測(cè)效度

圖1 Munro 量表不同評(píng)估階段的ROC 曲線分析

3 討論

3.1 Munro 量表對(duì)脊椎腫瘤患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度分析本研究調(diào)查脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期Munro 量表評(píng)分，同時(shí)評(píng)估患者壓力性損傷實(shí)際發(fā)生情況，分析Munro 量表對(duì)脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度，結(jié)果顯示：Munro 量表的最佳預(yù)測(cè)臨界值為31.5 分，略高于李冬雪等［10］研究中的29.5 分，靈敏度和特異度分別為83.3%和32.7%；量表ROC 曲線下AUC 面積在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)前加術(shù)中、術(shù) 后 、 圍 手 術(shù) 期 分 別 為 0.571、0.881、0.808、0.596、0.804。ROC 曲線是可全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的有效工具，曲線下AUC 面積越大代表量表預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性越高。AUC<0.5，說(shuō)明沒(méi)有診斷價(jià)值，0.5～0.7 表示診斷價(jià)值較低，0.7～0.9 表示診斷價(jià)值中等，＞0.9 表示診斷價(jià)值較高。本研究結(jié)果顯示，Munro 量表對(duì)脊椎腫瘤患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性依次為術(shù)中、術(shù)前加術(shù)中、圍手術(shù)期、術(shù)后和術(shù)前，檢出率有待進(jìn)一步優(yōu)化。

3.2 Munro 量表在脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷評(píng)估中的預(yù)測(cè)意義壓力性損傷預(yù)防指南指出，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)/移動(dòng)能力、總體健康狀況、感官認(rèn)知等，現(xiàn)有臨床常用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表均考慮了這些因素，但對(duì)圍手術(shù)期患者，尤其是手術(shù)前后的體溫、 血壓及感知覺(jué)變化等缺少相應(yīng)評(píng)估［11］。羅彩鳳等［12］研究顯示，現(xiàn)有臨床常用的壓力性損傷評(píng)估工具如Braden 量表、Waterlow 量表均未考慮手術(shù)相關(guān)因素，其在患者手術(shù)期間壓力性損傷評(píng)估的效果不理想。Munro 量表術(shù)中和術(shù)后的評(píng)估項(xiàng)目較為全面地涵蓋了手術(shù)前后及手術(shù)過(guò)程中可能引起壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，是圍手術(shù)期患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具［13］。李冬雪等［10］報(bào)道了 Munro 量表在手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示該量表可作為手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究結(jié)果也顯示，Munro 量表對(duì)脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度一般，但仍可作為患者圍手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

3.3 脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷的預(yù)防脊椎腫瘤患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)體位要求的特殊性等原因，患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較一般外科手術(shù)患者高。針對(duì)脊椎腫瘤患者，如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，應(yīng)常規(guī)于術(shù)前給予賽膚潤(rùn)局部涂抹，攜帶水膠體敷料進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間及患者實(shí)際采取的手術(shù)體位及體位改變情況、ASA 評(píng)分、麻醉類型、體溫、血壓波動(dòng)等進(jìn)行Munro 量表評(píng)估，并預(yù)防性使用水膠體敷料。術(shù)后返回病房后責(zé)任護(hù)士需進(jìn)行雙人核對(duì)，如果發(fā)生皮膚損傷，則在受壓處給予敷料保護(hù)，并指導(dǎo)患者每2 h 進(jìn)行軸線翻身，指導(dǎo)陪護(hù)家屬在術(shù)后早期為患者進(jìn)行四肢遠(yuǎn)端按摩以促進(jìn)全身血液循環(huán)。

4 小結(jié)

本研究以脊椎腫瘤患者為研究對(duì)象，分析了Munro量表在脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示該量表對(duì)脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷的預(yù)測(cè)效果一般，臨床推廣仍需要進(jìn)行進(jìn)一步全面的調(diào)查和分析。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)脊椎腫瘤患者圍手術(shù)期壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，臨床工作中仍可將Munro 量表作為輔助工具，評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)護(hù)士在臨床工作中采取措施預(yù)防患者發(fā)生壓力性損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。