2020 版加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會產時胎兒健康監(jiān)測臨床實踐指南要點解讀

顧春怡

（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海 200011）

近年來，高齡妊娠、妊娠期糖尿病以及肥胖等健康 問題日益凸顯，嚴重威脅圍產兒健康，給孕產婦保健體系帶來極大挑戰(zhàn)［1-3］。胎兒氧合是影響胎兒健康的關鍵因素。產時胎兒腦缺氧會導致新生兒出生后生命體征不穩(wěn)定，遺留神經系統(tǒng)后遺癥，嚴重者可并發(fā)多器官系統(tǒng)功能障礙［4］。因此，產時胎兒健康監(jiān)測（fetal health surveillance，F(xiàn)HS）尤為重要，已經成為國內外孕產婦保健體系工作的關鍵組成部分。為了更好地指導臨床醫(yī)護人員科學、合理地實施產時FHS，加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC） 于 2007 年發(fā)布了第 1 版產時 FHS 指南，并定期更新指南內容。2020 年 3 月，SOGC 發(fā)布新版產時 FHS 臨床實踐指南（以下簡稱“指南”）［5］。為使臨床一線醫(yī)護人員更好地理解和應用該指南，現(xiàn)對指南中的主要內容進行分類整理和解讀。

1 FHS 概述

FHS 是一種篩查性測試手段，包括間歇性胎心聽診 （intermittent auscultation，IA）、 電子胎心監(jiān)護（electronic fetal monitoring, EFM） 以及胎兒血樣檢查（fetal blood sampling，F(xiàn)BS），可幫助醫(yī)護人員及時識別胎兒宮內窘迫［6］。胎兒大腦可通過交感神經和副交感神經的交互作用對胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）進行調節(jié)。而特征性的胎心率變化通常發(fā)生在腦損傷之前，故臨床上多將其作為評估胎兒氧合是否良好的常用指標［7］。為保障胎兒安全，降低產時胎兒死亡率，EFM（尤其連續(xù)性EFM）在產科臨床實踐中的應用日益增多。然而有研究表明，產時使用連續(xù)性EFM 并不能有效改善新生兒的遠期健康結局，反而會增加不必要的剖宮產［8-11］。因此，科學、合理及規(guī)范地實施產時 FHS，在降低新生兒窒息發(fā)生風險的同時盡可能減少產科醫(yī)療干預可能，對保障胎兒健康極為重要。產時FHS 的實施原則包括：①選擇正確的監(jiān)測方法（IA/EFM），獲取可供臨床使用的資料；②對監(jiān)測結果進行正確分類；③結合產婦臨床實際情況和監(jiān)測結果進行綜合分析；④通過團隊合作制訂正確的應對策略并進行規(guī)范記錄。見圖1。

圖1 產時FHS 實施原則

2 產時FHS 的監(jiān)測內容及方法

產時FHS 的監(jiān)測內容包括產婦及胎兒危險因素評估、 產程進展及子宮收縮情況評估以及產婦心率和胎心率及其變化趨勢的評估，并對監(jiān)測結果進行分類和解析。

2.1 胎心率監(jiān)測目前，IA 和EFM 是臨床較為常用的胎心率監(jiān)測方法，其適用人群有所不同，在使用過程中有其各自的優(yōu)點和局限。

2.1.1 相關概念在進行胎心率監(jiān)測前，需要明確胎心率的相關概念。（1）胎心率基線。指10 min 內除外加速、減速和顯著變異部分的胎心波動范圍在5 次/min 內的平均胎心率。（2）基線變異。指每分鐘胎心率自波峰至波谷的振幅改變。變異性是胎心率的正常特征，分為變異消失（未發(fā)現(xiàn)振幅變化）、輕度變異（振幅變化≤5次/min）、中度變異（振幅變化范圍為 6～25 次/min）和顯著變異（振幅變化＞25 次/min）。其中，中度變異通常提示胎兒未發(fā)生代謝性酸血癥，而持續(xù)超過10 min 的顯著變異則提示EFM 結果異常。影響基線變異的因素主要有以下幾點：①胎兒睡眠因素。睡眠因素是引起胎兒基線變異的最常見因素，對健康足月胎兒而言，睡眠引起的基線變異持續(xù)時間通常＜40 min，若變異持續(xù)時間＞40 min，需進行連續(xù)EFM 評估胎兒健康狀況。②藥物因素。如麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、β 受體阻滯劑、硫酸鎂和類固醇［12］。③早產。孕 32 周時通常會出現(xiàn)中等變異。④胎兒心動過速。⑤先天畸形。⑥產婦吸煙。（3）加速。胎心率突然顯著增加，超出基線水平15 次/min，持續(xù)時間超過 15 s 且＜2 min（從開始加速到波峰時間＜30 s）。如果加速持續(xù)時間≥10 min，則提示胎心率基線變化。（4）減速。胎心率突然或逐漸減慢，分為早期減速、晚期減速和變異減速。早期和晚期減速是漸進性的（從基線開始減速到波谷時間≥30 s），變異減速是突然發(fā)生的（從基線開始減速到波谷時間＜30 s）。

2.1.2 IA自然臨產且沒有圍產期或新生兒不良結局危險因素的孕37 周至41+3周的健康孕婦以及無應激試驗（non-stress test，NST）結果正常且羊水量正常的孕41+4周至42 周的孕婦，推薦使用IA 進行產時FHS。IA使用的優(yōu)點和局限，見表1。

2.1.3 EFM有圍產期不良妊娠結局風險的孕婦，推薦使用EFM 進行產時FHS。目前，雖然沒有足夠的證據推薦或不推薦將EFM 用于高危妊娠孕婦，但其仍被認為是高危妊娠孕婦產時FHS 的最佳方法。EFM 可對胎心率進行連續(xù)監(jiān)測，且可實現(xiàn)不同監(jiān)測時間點結果的可視化，但其使用成本相對較高，監(jiān)測結果分類較為復雜，需要多學科團隊共同判斷。使用EFM 進行FHS時需要注意以下幾點：①EFM 實施者應接受過專業(yè)培訓，能正確實施監(jiān)測并判斷監(jiān)測結果；②建議每班護士或助產士使用前核對EFM 顯示器上的日期和時間是否正確；③監(jiān)測結果記錄內容應包括胎心率、產婦心率和宮縮的動態(tài)變化情況，以便正確進行結果判斷；④綜合相關文件，建議國內（加拿大）統(tǒng)一遵循3 cm/min 的走紙記錄速度，以促進臨床實踐、教育和研究中胎心監(jiān)護評估的標準化；⑤當使用外部EFM 無法準確判斷胎心率和/或宮縮情況時，在條件允許的情況下可使用胎兒螺旋電極（fetal spiral electrode，F(xiàn)SE）或宮內壓力導管 （intrauterine pressure catheter，IUPC） 進行內部監(jiān)護，但前置胎盤、面先露或胎先露未知以及患有感染性疾病(如人類免疫缺陷病毒血清陽性、活躍期生殖器皰疹、乙型或丙型肝炎)和有宮內感染的產婦禁用。外部EFM 和內部EFM 使用的優(yōu)點和局限，見表2。

2.2 子宮收縮狀態(tài)評估通過評估子宮收縮狀態(tài)可及時識別可能對胎兒氧合產生不利影響的異常宮縮模式以及胎心率變化特點，有利于了解胎兒所處的宮內環(huán)境。

2.2.1 評估方法①母親的感知（必須與其他方法聯(lián)合判斷）；②腹部觸診；③采用外部電子宮腔壓力計；④采用IUPC，使用前需要充分權衡利弊。當外部評估難以確定宮縮強度時，IUPC 是一種有效評估子宮收縮的方法。

2.2.2 評估內容①頻率。評估10 min 內子宮收縮的次數(shù)，平均每次觀察30 min，以判斷有無宮縮過頻。②持續(xù)時間。即從宮縮開始至結束的持續(xù)時間，以秒為單位。③強度。使用 IA 或外部 EFM 進行監(jiān)測時，通過宮底觸診來評估宮縮，采用“弱/中/強”進行描述; 使用IUPC 評估宮縮情況時，以mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）來描述宮縮強度。④靜息張力。使用IA 或外部EFM 進行監(jiān)測時，通過宮底觸診來評估宮縮間歇期的靜息張力，采用“軟/硬”進行描述；使用IUPC 評估宮縮情況時，以mmHg 來描述張力大小。宮縮評估結果分類，見表3。

2.3 胎兒頭皮刺激和頭皮采血當EFM 監(jiān)測結果為非典型或異常時，推薦使用胎兒頭皮刺激作為間接評估胎兒酸堿狀態(tài)的方法。胎兒頭皮刺激后如果沒有出現(xiàn)胎心加速，在條件允許的情況下可考慮進行胎兒頭皮采血（fetal scalp blood sampling，F(xiàn)SBS），但要注意胎兒頭皮刺激后未顯示胎心加速并不一定代表胎兒發(fā)生宮內窘迫。若無條件進行FSBS，而其他監(jiān)測因素及產婦臨床情況正常時，可對胎兒健康狀況進行持續(xù)監(jiān)測，或根據臨床綜合情況考慮及時終止妊娠。FSBS 實施的注意事項：在設施和專業(yè)人員配備齊全的條件下，可為妊娠＞34 周且未臨近分娩的孕婦實施胎兒頭皮采血以評估胎兒酸堿狀態(tài)，用乳酸或pH 值表示。但需要滿足以下2 個條件：①明確為非典型/異常的EFM 分類，且經宮內復蘇措施仍無法恢復正常者；②胎兒頭皮刺激后未顯示胎心率加速。

2.4 不推薦使用的監(jiān)測技術指南不推薦將胎兒脈搏血氧測定法（fetal pulse oximetry，F(xiàn)PO）作為 EFM 的輔助方法或單獨使用其進行產時FHS。有研究顯示，使用FPO 聯(lián)合EFM 與單獨使用EFM 相比并不能降低孕產婦的剖宮產率［13］。此外，指南也不推薦有胎兒危象者采用ST 波形分析進行產時FHS，也不推薦采納基于計算機解析的電子FHS 的結果。

表1 IA 使用的優(yōu)點和局限

表2 EFM 使用的優(yōu)點和局限

表3 宮縮評估結果分類

3 產程中IA 和EFM 的實施

3.1 IA 的實施產程中實施IA 進行監(jiān)測時需要評估以下內容：宮縮、胎心率（包括基線、節(jié)律、加速和減速情況）、IA 分類、解析和結果反饋。要注意的是，IA 不能判斷基線變異和減速的類型。胎心率基線水平確定：采用四步觸診法確定胎兒位置，將多普勒胎心聽診裝置放置在胎心音最強的區(qū)域（通常是胎兒肩背部），在無胎兒活動及胎心加速或減速的情況下，可在宮縮間歇期用“聽”和“計數(shù)”60 s 胎心的聲音以確定基線。聽診過程中應注意區(qū)分胎心率和產婦心率，可通過在胎心聽診時觸診產婦橈動脈搏動進行區(qū)分。足月胎兒的胎心率基線正常范圍為 110～160 次/min，胎心率＞160次/min 且持續(xù) 10 min 視為胎兒心動過速；＜110 次/min 且持續(xù)10 min 視為胎兒心動過緩。目前,關于產程潛伏期胎心率聽診的最佳頻率尚缺乏大量臨床試驗研究。指南推薦分娩過程中IA 的聽診頻率如下：第一產程潛伏期初始評估時進行聽診，產婦進入待產室后每小時聽診1 次；第一產程活躍期以及第二產程被動期，每 15～30 min 聽診1 次；第二產程主動期，每5 min聽診1 次或在每次宮縮后即刻進行聽診。產程中IA 監(jiān)測結果的分類，見表4（掃描文末二維碼可了解更多圖文信息）。

3.2 EFM 的實施EFM 能夠提供胎心率和子宮收縮的連續(xù)性記錄，對于有不良妊娠結局風險的產婦，產程中推薦使用EFM 進行監(jiān)測。使用EFM 進行監(jiān)測時需要評估以下內容：宮縮、胎心率（包括基線、基線變異、加速和減速）、EFM 分類、解析和結果反饋。產程中使用EFM 進行監(jiān)測需要注意以下幾點：①產程中胎心率會發(fā)生改變，需要進行動態(tài)監(jiān)測以評估胎兒在子宮內的情況；②當胎心率發(fā)生改變時，需采取適當?shù)呐R床干預以緩解或消除其對胎兒的影響；③胎心率評估結果需要結合臨床資料進行綜合分析，并與產婦心率予以區(qū)別；④與減速相關的附加特征會增加胎兒缺氧的可能，這些特征包括基線上升、胎兒心動過速、基線變異消失或呈最小變異、 變異減速后延遲恢復至基線以及大面積減速 （減速持續(xù)60 s 且胎心降至60 次/min 或下降幅度達60 次/min，尤其伴隨心動過速）；⑤EFM 不能取代專業(yè)人員的照護支持，在采用EFM 進行監(jiān)測時，仍需要為產婦提供相應護理，如適時讓產婦選擇直立位、下床活動(如站在床邊、蹲下、跪著)或水療。產程中EFM 監(jiān)測結果的分類，見表5。

4 產時FHS 的特殊注意事項

4.1 進入待產室時胎兒健康狀況的評估有研究顯示，對于無不良妊娠結局風險的產婦，進入待產室時使用EFM 進行監(jiān)測會增加產婦剖宮產率、產時連續(xù)EFM實施率和胎兒頭皮采血的概率，而在人工破膜術、陰道器械助產、 胎兒或新生兒死亡率和患病率等方面沒有差異［14］。指南推薦健康足月的產婦在臨產和產程早期如果沒有不良妊娠結局風險，建議在進入待產室時采用IA 進行監(jiān)測，有不良妊娠結局風險的產婦建議采用EFM 進行監(jiān)測。

表4 產程中IA 監(jiān)測結果分類

表5 產程中EFM 監(jiān)測結果分類

4.2 分娩鎮(zhèn)痛產婦的FHS低危、足月和自然發(fā)動分娩的產婦，產程中如果采用硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia，EA），可使用IA 監(jiān)測胎兒健康狀況，在初始給藥或追加劑量后的 30 min 內，每 5 min 監(jiān)測 1 次。使用IA 進行監(jiān)測需要符合以下3 個條件：①孕前BMI＜35。孕前BMI≥35 會增加產婦低血壓和胎心率異常的發(fā)生風險，需要使用 EFM 進行監(jiān)測［15］。②實施 EA 后產婦生命體征平穩(wěn)，無異常改變。③鎮(zhèn)痛方式為患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 （patient controlled epidural anaesthesia，PCEA）。PCEA 使用的鎮(zhèn)痛藥為稀釋的局部麻醉劑和阿片類藥物溶液，產婦自行給藥后不需要即刻進行母兒評估。但使用聯(lián)合硬脊膜外鎮(zhèn)痛 （combined spinalepidural analgesia，CSE）的產婦，非典型或異常胎心率的發(fā)生風險較單獨使用EA 的產婦高，推薦其采用EFM 進行監(jiān)測。

4.3 促宮頸成熟和引產產婦的FHS①使用前列腺素制劑促宮頸成熟前30 min 需要進行連續(xù)EFM，以確認胎兒是否處于正常狀態(tài)［16-17］；使用前列腺素制劑后需要繼續(xù)進行連續(xù)EFM 1～2 h 評估胎兒健康狀況。如果EFM 出現(xiàn)非典型或異常結果，則要持續(xù)實施EFM。如果產婦在宮頸成熟后出現(xiàn)臨產征象，則需要持續(xù)評估母兒是否存在相關危險因素，根據評估結果合理選擇產時FHS 的方法。②采用縮宮素引產時需要實施EFM 監(jiān)測胎兒狀況，若縮宮素輸注速率穩(wěn)定且EFM 監(jiān)測結果正常，可暫停監(jiān)護 30 min，以便產婦可以自由活動、自我照護及接受水療鎮(zhèn)痛等。具體監(jiān)護要求，見表6。

4.4 剖宮產術后陰道試產 （trial of labour after cesarean delivery，TOLAC）產婦的FHS 剖宮產術后選擇陰道試產的產婦，臨產后須進行連續(xù)EFM［18-21］，并嚴密觀察產婦有無先兆子宮破裂征象，如胎心率減慢、子宮收縮過強、陰道出血、胎位不清、腹部劇痛（以胎心率異常最為常見），以及時識別和處理子宮破裂等突發(fā)情況。

4.5 臍帶血血氣分析指南推薦對所有分娩的新生兒實施臍動脈和臍靜脈的血氣分析。臍動脈和臍靜脈血氣分析能夠為出生時胎兒和胎盤的氧合狀況提供客觀證據。其中，動脈血氣（臍動脈）可反映胎兒狀態(tài)，靜脈血氣（臍靜脈）可反映胎兒出生時或臨近出生時胎盤組織的酸堿狀態(tài)。正常臍動脈血氣的pH 值為7.27（7.20～7.34），臍靜脈血氣的 pH 值為 7.34（7.28～7.40）［22］。延遲臍帶結扎可能會改變動脈血氣值，故對于延遲臍帶結扎的新生兒，需記錄延遲臍帶結扎的時長，根據臨床綜合情況（包括已知危險因素和新生兒出生時狀況）評估新生兒健康狀況。

5 產時FHS 異常的處理——宮內復蘇

宮內復蘇是改善子宮血流、 臍帶血循環(huán)和母兒氧合的重要手段，主要包括以下措施［23-27］：①移除陰道內前列腺素E2 用藥，停止或減少縮宮素用量；②將產婦體位變?yōu)樽髠扰P位或右側臥位；③檢查產婦的生命體征，注意區(qū)別產婦心率和胎心率；④在第二產程主動期，要求產婦改變用力方式或停止用力；⑤增加產婦入量，包括有指征的靜脈輸液（如產婦低血容量和/或低血壓），注意出入量平衡；⑥實施陰道檢查，以排除臍帶脫垂并評估產程進展；⑦在出現(xiàn)宮縮過頻且伴有非典型或異常EFM 分類時可考慮抑制宮縮；⑧出現(xiàn)復雜性變異減速時，可以考慮羊膜腔注射；⑨提供支持性照護以緩解產婦焦慮；⑩在懷疑/確認母體缺氧和/或低血容量時，可以考慮給予產婦面罩吸氧，但給氧不作為非典型或異常胎心監(jiān)測結果的常規(guī)復蘇措施。

6 產時FHS 的其他要點

6.1 溝通與支持產科醫(yī)護人員與產婦及其家屬間的有效溝通是FHS 科學、規(guī)范實施的重要保障。指南指出，在女性妊娠階段，醫(yī)護人員應該向其本人及家屬介紹FHS 的種類及用途，指導她們參與到FHS 的決策過程中。產婦有權利和責任與醫(yī)護人員合作，在遇到特定危險因素時作出知情決策。醫(yī)護人員在與產婦及其家屬溝通時，應注意語言的通俗易懂，避免使用專業(yè)術語，必要時適當重復、放慢節(jié)奏，確保其充分理解相關信息，尤其在遇到胎兒宮內窘迫或立即需要采取緊急措施時。此外，醫(yī)護人員間溝通的一致性和準確性是保障母嬰安全、 提高團隊合作效率的重要基礎。指南指出，F(xiàn)HS 有關定義應當融入生育政策和相關教育培訓項目中，以確保術語使用和溝通的一致性和清晰性；醫(yī)護人員在溝通交流及記錄時應采用FHS 專用術語來描述子宮活動、胎心率及分類；與跨學科團隊成員間的溝通應明確、有效。另外，醫(yī)護人員、家屬或同伴在產婦分娩過程中為其提供分娩支持，將有利于提高陰道分娩率、減輕產婦負面情緒、降低剖宮產率。因此，醫(yī)護人員要掌握產時FHS 的監(jiān)測方法、結果分析以及產時支持技巧，為產婦提供一對一的產時連續(xù)性照護支持，包括情感支持和應對技巧，并告知其產程進展情況。

表6 不同促宮頸成熟或引產方法FHS 要求

6.2 記錄文件記錄是醫(yī)護人員間溝通的重要工具，能夠為保障護理質量、支持決策制訂和實施提供依據。FHS 記錄時需采用專業(yè)術語來描述子宮收縮、 胎心率及分類。

6.2.1 記錄內容①宮縮：記錄宮縮評估的方法（觸診或使用分娩力計、IUPC 等），宮縮的頻率、持續(xù)時間、強度和靜息張力。②IA 結果記錄：IA 使用的方法（多普勒儀、聽筒等），基線及宮縮后即刻的胎心率、節(jié)律、加速和減速情況。③EFM 結果記錄：EFM 使用的方法（超聲探頭、FSE），胎心率基線、變異、加速、減速和減速類型。④產婦心率。⑤宮縮和胎心率分類。⑥具體干預/處理措施（包括溝通）。⑦采取干預措施后的母兒反應。

6.2.2 記錄頻次①第一產程潛伏期，使用IA 或EFM進行監(jiān)測的產婦，每小時進行評估記錄；在進入待產室時或確認胎心率基線時需評估記錄產婦心率。②第一產程活躍期和第二產程被動期，使用IA 者每15～30 min評估記錄1 次，使用EFM 者每15 min 評估記錄1 次；胎膜未破時每4 h 評估記錄產婦心率，胎膜破裂后每2 h 評估記錄產婦心率。③第二產程主動期，使用IA者每5 min 評估記錄1 次，連續(xù)EFM 且有助產士連續(xù)陪伴者，每 15 min 評估記錄 1 次，每 15～30 min 評估記錄產婦心率。

7 小結

目前，產時FHS 已經成為國內外助產機構分娩管理工作的重要內容，主要目的在于及時識別影響胎兒健康的危險因素，盡早提供適時干預，預防圍產兒不良結局，降低產時胎兒死亡率和發(fā)病率。本指南主要圍繞產時FHS 的分類及實施原則、監(jiān)測內容及方法、具體實施及特殊注意事項以及異常情況的處理等進行解讀，旨在為國內助產機構在產婦分娩期間科學、規(guī)范實施FHS 提供借鑒參考，以降低新生兒窒息發(fā)生風險并盡可能減少不必要的醫(yī)療干預。所有從事產科醫(yī)療護理工作的人員均需要接受規(guī)范的FHS 教育培訓，具備相關知識技能和批判性思維、 決策能力以及多學科團隊溝通協(xié)作能力。指南還提及在組織開展FHS 相關教育培訓項目時，還應納入團隊協(xié)作、溝通和應急反應機制，以增進團隊協(xié)作能力和責任意識，并注意采用本土化FHS 的專業(yè)術語和表達方式，而非照搬其他國家的指南或術語。