牙槽嵴保存術(shù)的臨床實(shí)施問題探討

胡文杰

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科 國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)研究中心

國(guó)家口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京100081

近年來，種植治療逐漸發(fā)展為牙列缺損或缺失后的一種常規(guī)修復(fù)方法，特別是單牙缺失，種植修復(fù)的臨床長(zhǎng)期效果穩(wěn)定，已在臨床廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究[1-2]證實(shí)：拔牙窩自然愈合過程會(huì)導(dǎo)致牙槽骨的吸收和改建，使牙槽骨的寬度和高度減少，尤其是骨寬度減少更為明顯，且頰側(cè)吸收大于舌側(cè)，導(dǎo)致牙槽骨的三維空間改變，軟硬組織輪廓塌陷，從而影響以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體植入。

牙槽嵴和牙齦解剖形態(tài)的保存或重建是種植修復(fù)體成功并獲得良好功能和美學(xué)效果的先決條件。牙槽嵴保存術(shù)原稱位點(diǎn)保存術(shù)，是近20年來發(fā)展起來的一種骨增量手術(shù)，它將骨增量手術(shù)時(shí)機(jī)前移至拔牙同期進(jìn)行，即在拔牙窩內(nèi)進(jìn)行生物材料的移植和充填，阻斷或減緩牙槽骨吸收，從而實(shí)現(xiàn)牙槽骨的保存或增量[3]。該手術(shù)有利于保持軟硬組織輪廓，滿足修復(fù)的功能和美觀需求，簡(jiǎn)化治療程序，并且能減少或避免種植同期復(fù)雜的植骨手術(shù)[4-5]。本文針對(duì)拔牙窩自然愈合后的軟硬組織變化、牙槽嵴保存術(shù)成功的影響因素及重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴保存的特點(diǎn)等進(jìn)行介紹。

1 拔牙窩自然愈合后的軟硬組織變化

1.1 牙槽突的組織學(xué)特點(diǎn)

牙槽突是指圍繞完全萌出牙齒的骨組織，隨著牙齒的發(fā)育和萌出而形成。牙槽突的形態(tài)由牙齒的大小和形態(tài)、牙齒萌出的位置和傾斜方向而定[6]。牙槽窩內(nèi)側(cè)為固有牙槽骨或束狀骨，其余的硬組織稱為牙槽骨。束狀骨為板層骨，寬度為0.2~0.4 mm[1]。與根面牙骨質(zhì)和牙周膜一樣，束狀骨也是牙齒依賴性結(jié)構(gòu)。Pietrokovski等[7]測(cè)量了250名牙周健康者上頜前牙牙槽嵴頂根方1、3、5 mm處頰側(cè)骨板的厚度，結(jié)果顯示：上頜前牙頰側(cè)骨板的平均厚度約0.5 mm，大部分測(cè)量位點(diǎn)的骨板厚度≤1 mm，接近50%位點(diǎn)的厚度≤0.5 mm。前牙區(qū)的束狀骨和唇側(cè)骨板通常厚度相近，因此大部分薄的唇側(cè)骨板也是牙齒依賴性結(jié)構(gòu)。

1.2 拔牙后牙槽窩的愈合特點(diǎn)

1.2.1 牙槽窩愈合過程中的組織學(xué)變化 拔牙后牙槽窩的愈合過程大致分為3個(gè)連續(xù)且相互重疊的階段：炎癥期、增殖期和骨塑建/骨重建期[8-9]。1）炎癥期：包括血凝塊形成和炎癥細(xì)胞遷移；2）增殖期：分為纖維增生和編織骨形成兩個(gè)階段；3）骨塑建/骨重建期：骨塑建指骨形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化，而骨重建指不伴有骨形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變的組織變化。板層骨或骨髓替代編織骨屬于骨重建，而牙槽骨壁吸收導(dǎo)致牙槽突高度和寬度的變化是骨塑建的結(jié)果。

1.2.2 牙槽窩愈合后的形態(tài)學(xué)變化 牙齒拔除后牙槽窩的愈合過程會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴體積喪失和牙槽嵴形狀改變（圖1）。van der Weijden等[10]的系統(tǒng)綜述表明，拔牙后6個(gè)月時(shí)，牙槽骨寬度及頰側(cè)中央牙槽骨高度分別吸收了3.87 mm和1.67 mm。Tan等[2]通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)：拔牙后6個(gè)月時(shí)，骨高度減少了11%~22%，骨寬度減少了29%~63%。這種吸收方式會(huì)導(dǎo)致拔牙后牙槽骨的三維空間發(fā)生改變，使牙槽嵴舌向移位，從而影響種植體植入理想的軸向位置。

圖1 拔牙自然愈合后的照片（左）和錐形束CT矢狀面截圖（右）Fig 1 Clinical photo(left)and sagittal view of cone-beam CT image(right)on natural healing site after tooth extraction

牙齒拔除后，牙槽窩軟組織也會(huì)發(fā)生變化。牙槽窩軟組織的輪廓取決于其內(nèi)部牙槽骨外表面的輪廓特征。三維分析研究[11-12]結(jié)果表明：在有牙槽骨吸收的情況下，軟組織厚度增加；而在牙槽嵴保存完好時(shí)，軟組織厚度僅發(fā)生很小的變化。雖然在拔牙后觀察到的自發(fā)性軟組織增厚掩蓋了真正的骨缺損，但軟組織增厚為后續(xù)骨再生和高美學(xué)要求部位的種植治療提供了有利條件[11-12]。

1.2.3 牙周炎患牙拔除后牙槽窩的愈合特點(diǎn) López-Martínez等[13]報(bào)道，最常見的拔牙原因主要包括牙周?。?9.20%）、牙髓治療失?。?4.67%）和外傷（6.20%）。拔牙前往往存在由于牙周病、根尖周病變及外傷造成的牙槽骨缺損，臨床上骨壁完整的拔牙窩極少。

目前大部分關(guān)于拔牙后牙槽骨吸收變化規(guī)律的研究是基于非炎癥性且骨壁完整的前牙拔牙位點(diǎn)，關(guān)于牙周炎拔除后牙槽窩愈合的研究還較少。Ahn等[14]通過對(duì)愈合后2~42周骨組織樣本進(jìn)行組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：牙周炎患牙愈合較非炎癥牙槽窩愈合慢。Lindhe等[15]對(duì)拔牙后5個(gè)月至數(shù)年后完全愈合的拔牙窩骨組織進(jìn)行組織學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：因牙周炎或其他原因拔除患牙完全愈合后，骨組織組成成分類似，超過50%上頜后牙缺牙區(qū)由礦化骨組成，骨小梁沒有一定的方向性。筆者研究團(tuán)隊(duì)成員Zhao等[16]對(duì)罹患重度牙周炎的磨牙拔除后自然愈合6個(gè)月的牙槽骨進(jìn)行三維測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在牙槽嵴頂根方1 mm處，上下頜骨頰側(cè)中央的寬度分別減少了0.59 mm和0.72 mm，舌側(cè)中央分別減少0.27 mm和0.02 mm。此研究是基于少量病例進(jìn)行的，仍然可以看出，因牙周炎導(dǎo)致重度骨吸收的拔牙窩愈合后，牙槽骨的高度和寬度與拔牙前相比無明顯變化。

Zhang等[17]的研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)患牙在拔除前有重度牙周破壞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴頂軟組織垂直厚度增加，當(dāng)軟組織垂直厚度大于4 mm時(shí)，對(duì)種植體周組織的健康存在不利影響。另外，Wang等[18]的研究指出：因牙周炎脫落的牙齒，種植體周角化不足（低于2 mm）的風(fēng)險(xiǎn)是非因牙周炎脫落牙齒的1.91倍。

目前對(duì)于牙周炎拔除患牙的牙槽窩愈合特點(diǎn)的研究還較少，骨愈合后三維骨變化和改建規(guī)律尚無定論。

2 牙槽嵴保存術(shù)的定義和目的

牙槽嵴保存術(shù)是通過在拔牙即刻進(jìn)行拔牙窩內(nèi)生物材料的移植和充填，以阻斷或減緩牙槽骨吸收，實(shí)現(xiàn)牙槽骨的保存或增量的手術(shù)方法[19]。牙槽嵴保存術(shù)可保持牙槽骨的充足骨量，減少愈合后骨吸收，利于以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體植入，提高修復(fù)體美觀程度，并有利于維護(hù)口腔衛(wèi)生；對(duì)軟組織的益處可能在于增加齦乳頭高度和角化齦寬度[20]。Vignoletti等[5]認(rèn)為：牙槽嵴保存術(shù)的目的在于保持現(xiàn)有軟硬組織輪廓，為實(shí)現(xiàn)良好的功能和美學(xué)效果提供穩(wěn)定且具有一定體積的牙槽骨，以便簡(jiǎn)化未來種植修復(fù)的治療程序。

3 牙槽嵴保存術(shù)實(shí)施成功的影響因素

牙槽嵴保存術(shù)實(shí)施成功的影響因素包括吸煙、拔牙原因、牙齒類型、位置、翻瓣、創(chuàng)口封閉、抗生素的使用等[20]。

3.1 拔牙原因（非牙周炎和牙周炎拔牙）

相對(duì)于非牙周炎拔牙位點(diǎn)，因重度牙周炎導(dǎo)致牙齒缺失的部位往往存在更多的牙槽骨缺損。此外，牙周炎是由菌斑引起的感染性疾病，可造成牙周組織炎癥性反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放大量炎癥因子，在一定程度上會(huì)影響拔牙窩的愈合[21]。牙周炎患牙拔除后行牙槽嵴保存術(shù)，需要徹底清除感染，最大可能地保存健康組織并促進(jìn)組織再生。牙槽嵴保存術(shù)中，存在骨壁缺損的位點(diǎn)應(yīng)考慮如何保證植骨材料的穩(wěn)定性。此外，牙周炎癥刺激可導(dǎo)致牙齦退縮和角化齦缺損，加之拔牙后創(chuàng)口軟組織呈缺失狀態(tài)，在進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)時(shí)常因軟組織量不足導(dǎo)致創(chuàng)口封閉困難，若因追求創(chuàng)口的初期閉合而冠向復(fù)位齦瓣，則會(huì)造成角化齦寬度減少[22]。

3.2 牙位和拔牙窩唇（頰）側(cè)骨壁厚度

目前多數(shù)有關(guān)牙槽嵴保存術(shù)的研究關(guān)注的是骨壁完整的單根牙。前牙區(qū)唇側(cè)骨板薄，牙槽嵴保存可以減少骨吸收，達(dá)到更好的美學(xué)效果[23]。磨牙解剖形態(tài)復(fù)雜，牙槽窩更寬，存在根間縱隔、根分叉和根面凹陷等，研究較為困難。筆者研究團(tuán)隊(duì)成員Zhao等[24]的研究納入35顆因重度牙周炎拔除的磨牙，經(jīng)牙槽嵴保存術(shù)后，嵴頂下1 mm處牙槽骨寬度增加了0.21~5.30 mm，而拔牙窩自然愈合后相應(yīng)位置牙槽骨寬度減少了0.12~1.00 mm。通過牙槽嵴保存術(shù)，可以有效保留牙槽骨體積，特別是上頜后牙區(qū)，同時(shí)減少上頜竇氣化和牙槽嵴吸收，減少或避免復(fù)雜的上頜竇內(nèi)、外提升術(shù)[25]。

雖然個(gè)人理財(cái)產(chǎn)品種類已經(jīng)非常多，但是仔細(xì)比較各種理財(cái)產(chǎn)品可以發(fā)現(xiàn)，理財(cái)產(chǎn)品之間內(nèi)容相似，儲(chǔ)蓄、保險(xiǎn)、基金的組合簡(jiǎn)單重復(fù)，各個(gè)理財(cái)產(chǎn)品之間存在非常嚴(yán)重的同質(zhì)性問題[4-6]。這一問題一方面是由于我國(guó)相關(guān)的專業(yè)人才匱乏，創(chuàng)新能力差；另一方面是由于我國(guó)可供投資的金融衍生品相對(duì)匱乏，例如股指期貨、期權(quán)等產(chǎn)品數(shù)量較少，且投資受到限制。

目前牙位和拔牙即刻牙槽窩骨壁厚度對(duì)牙槽嵴保存效果的影響尚無定論。Cosyn等[26]研究了尖牙和前磨牙區(qū)牙槽嵴保存的效果，發(fā)現(xiàn)牙位和頰側(cè)骨板厚度可以影響其效果。Barone等[27]的研究證實(shí)了該結(jié)論，并認(rèn)為進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)后，頰側(cè)骨板薄的位點(diǎn)水平骨吸收更多。Spinato等[28]對(duì)單根牙進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：頰側(cè)骨板厚度小于1 mm時(shí)，自然愈合拔牙窩較牙槽嵴保存后的水平骨吸收更多。Engler-Hamm等[29]認(rèn)為：磨牙位點(diǎn)的牙槽窩較單根牙更寬，骨橋形成需要時(shí)間更長(zhǎng)，因此拔牙愈合后骨吸收更多。Cardaropoli等[30]發(fā)現(xiàn)：后牙區(qū)自然愈合拔牙窩頰側(cè)骨板厚度<1 mm時(shí)，牙槽骨高度和寬度吸收較骨板厚度超過1 mm者增加2 倍。但另有學(xué)者的研究出現(xiàn)了不同的結(jié)果。Araújo等[9]發(fā)現(xiàn)：頰側(cè)骨板厚的磨牙較頰側(cè)骨板薄的前磨牙水平骨吸收多。Walker等[31]則發(fā)現(xiàn)：頰側(cè)骨板厚度與牙槽骨寬度減少的相關(guān)性較弱，可能與磨牙和前磨牙解剖位置不同有關(guān)。也有學(xué)者[32]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于拔牙后自然愈合的患者，頰側(cè)骨板厚度與水平骨吸收呈負(fù)相關(guān)，而行牙槽嵴保存術(shù)的患者，拔牙后即刻頰側(cè)骨板厚度與牙槽骨寬度的變化無明顯關(guān)系。

3.3 技術(shù)性因素

3.3.1 拔牙方法 拔牙窩內(nèi)牙槽骨壁的完整對(duì)拔牙窩愈合具有重要意義。完整的拔牙窩骨壁可以為血凝塊形成與維持穩(wěn)定提供良好的支持空間。在拔牙過程中，應(yīng)盡可能保護(hù)牙槽窩內(nèi)骨壁的完整性。傳統(tǒng)的拔牙方法是利用牙鉗、骨鑿、骨錘等器械進(jìn)行增隙、去骨和分根，手術(shù)的可控性差且創(chuàng)傷大，后期并發(fā)癥較多，患者術(shù)后生理和心理創(chuàng)傷均較大。體現(xiàn)微創(chuàng)概念的牙拔除術(shù)要求拔牙切口小、去骨少、創(chuàng)傷小，操作要輕柔，避免暴力敲擊；既可整體拔除牙齒，也可分塊拔除，即以高速渦輪鉆代替骨鑿將多根磨牙進(jìn)行分根拔除，以減少對(duì)牙槽骨的損傷[33]。

3.3.2 翻瓣與不翻瓣 手術(shù)方式可能是決定牙槽嵴保存效果的關(guān)鍵因素。Tan等[2]和Vignoletti等[5]建議使用膠原膜和骨移植材料進(jìn)行牙槽嵴保存，并通過翻全厚瓣進(jìn)行創(chuàng)口初期封閉。翻瓣后植入骨移植材料和膠原膜，較不翻瓣手術(shù)可以減少牙槽骨高度的吸收[34]，但翻全厚瓣實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口完全封閉可能會(huì)造成鄰牙牙齦退縮，齦乳頭缺失和頰側(cè)角化齦減少。不翻瓣拔牙可以減少愈合時(shí)間和患者不適，可以更好地保存牙槽骨寬度和頰側(cè)角化齦[27]。冠向復(fù)位創(chuàng)口封閉時(shí)，因組織水腫和張力較大，易發(fā)生屏障膜的暴露，造成膜早期降解，易出現(xiàn)術(shù)后感染及患者不適等并發(fā)癥[35]。Barone等[36]通過在前磨牙和磨牙采用翻瓣與不翻瓣兩種手術(shù)方式進(jìn)行牙槽嵴保存，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組織學(xué)上兩者無明顯差異。

目前關(guān)于是否翻瓣進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)及牙槽嵴保存術(shù)后是否需要進(jìn)行創(chuàng)口的初期封閉尚存爭(zhēng)議。Vignoletti等[5]通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)：初期封閉可以減少牙槽骨寬度的吸收；而Wang等[37]則認(rèn)為：初期封閉和二期愈合的牙槽嵴保存效果無明顯差異。

3.3.3 不同生物材料的運(yùn)用 植骨材料可以影響牙槽窩愈合。研究[38]發(fā)現(xiàn)：牙槽窩愈合早期（編織骨形成占據(jù)牙槽窩），植骨材料產(chǎn)生的異物反應(yīng)會(huì)干擾牙槽窩正常愈合，使牙槽窩愈合延遲，延緩新骨形成；但是3個(gè)月后，植骨與自然愈合位點(diǎn)的新骨形成量相似。盡管剩余骨移植材料不能被新骨完全替代，但牙槽嵴保存不影響種植體早期骨結(jié)合及種植的初期穩(wěn)定性。

目前對(duì)不同植骨材料，如自體骨、同種異體骨、異種骨及人工合成植骨材料進(jìn)行牙槽嵴保存的效果已有較多研究。盡管不同植骨材料均可減少拔牙后牙槽骨吸收，但是再生骨組織的量有明顯差異。Jambhekar等[39]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了不同植骨材料行不翻瓣拔牙牙槽嵴保存后的牙槽骨變化，結(jié)果顯示：保存術(shù)12周后，使用異種骨移植材料、同種異體骨移植材料、人工合成異質(zhì)材料組的牙槽骨寬度分別減少1.3、1.63、2.13 mm，自然愈合組則減少了2.79 mm；頰側(cè)骨高度分別減少了0.58、0.57、0.77 mm，自然愈合組減少了1.74 mm。

牙槽嵴保存中需使用屏障膜穩(wěn)定植骨材料，保持骨再生空間，從而保持牙槽嵴形態(tài)。屏障膜可避免上皮長(zhǎng)入牙槽窩，植入材料后可以避免屏障膜的塌陷，從而通過骨誘導(dǎo)/骨引導(dǎo)作用促進(jìn)骨形成。

值得指出的是，罹患重度牙周炎的磨牙感染不易控制且發(fā)展迅速，炎癥遷延不愈，牙槽骨可有嚴(yán)重的吸收和破壞。對(duì)此類患牙的拔牙和徹底清創(chuàng)，以及在此前提下的軟硬組織保留與重建是臨床難點(diǎn)，筆者在下文詳細(xì)闡述并總結(jié)應(yīng)對(duì)策略。

4 重度牙周炎磨牙拔牙牙槽嵴保存術(shù)的特殊意義

4.1 必要性

重度牙周炎已經(jīng)成為我國(guó)成年人失牙的首要原因。磨牙是牙周炎的好發(fā)牙，一旦罹患重度牙周炎，拔除后種植治療時(shí)常存在骨量不足的問題。上頜磨牙區(qū)骨質(zhì)較為疏松，拔牙后牙槽窩吸收更為明顯，同時(shí)上頜竇氣化會(huì)進(jìn)一步減少其垂直骨量，種植術(shù)前可能需進(jìn)行上頜竇提升術(shù)[40]；下頜磨牙區(qū)種植時(shí)需考慮下牙槽神經(jīng)管與牙槽嵴頂間的距離，當(dāng)剩余骨量不足時(shí)，通常在種植手術(shù)前需采用Onlay植骨、牽張成骨、下牙槽神經(jīng)游離術(shù)等復(fù)雜的骨增量技術(shù)。這些術(shù)式技術(shù)敏感性強(qiáng)，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[41]，因此對(duì)罹患重度牙周炎的磨牙位點(diǎn)而言，拔牙后牙槽嵴保存的必要性和優(yōu)勢(shì)更為明顯。拔牙窩自然愈合和牙槽嵴保存術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月的錐形束CT見圖2、3[22]。由圖2、3可見：存在骨缺損的磨牙拔牙后行牙槽嵴保存6個(gè)月后，頰側(cè)牙槽骨高度顯著增加；而拔牙自然愈合6個(gè)月后，頰側(cè)牙槽骨高度顯著降低。

4.2 技術(shù)困難

重度牙周炎的病程較長(zhǎng)，炎癥程度較重，患牙周圍軟硬組織存在不同程度的缺損，炎性肉芽組織較多，特別是牙周袋內(nèi)壁與拔牙窩底部的感染組織較難清除。盡管通過拔牙前全口牙周基礎(chǔ)治療，拔牙中施行嚴(yán)格清創(chuàng)等措施可以減輕牙周炎癥，但長(zhǎng)期存在的炎癥仍可能對(duì)牙槽窩的愈合和牙槽嵴保存后的成骨產(chǎn)生影響。因此對(duì)重度牙周炎患牙，既要嚴(yán)格去除拔牙窩內(nèi)的感染，又要最大限度地保留健康組織，促進(jìn)拔牙窩愈合，這樣才能有益于恢復(fù)與重建牙槽嵴輪廓外形，但使得重度牙周炎患牙的微創(chuàng)拔牙清創(chuàng)術(shù)更加困難。

重度牙周炎磨牙拔除后的牙槽窩體積較大，存在程度不同的骨缺損，以及牙槽窩內(nèi)部分根間隔消失等多種不利因素，會(huì)影響植骨空間的維持和植骨材料的穩(wěn)定，在一定程度上可以影響骨再生的效果。

4.3 應(yīng)對(duì)策略

4.3.1 徹底清創(chuàng) 對(duì)于罹患重度牙周炎的磨牙，徹底清創(chuàng)是非常重要的。拔牙前進(jìn)行完善的基礎(chǔ)治療控制全口牙周感染，待拔牙齒采用超聲進(jìn)行齦下刮治去除牙結(jié)石，使炎癥局限化；拔牙時(shí)采用改良Widman翻瓣術(shù)內(nèi)斜切口，去除感染的袋內(nèi)壁，徹底清創(chuàng)，使得搔刮軟組織壁的炎癥組織變得簡(jiǎn)單、省力且較為徹底，這樣可以較好地解決重度牙周炎磨牙拔牙后的清創(chuàng)問題[42]。

4.3.2 微創(chuàng)拔牙 重度牙周炎磨牙的牙槽骨已有不同程度的吸收與不規(guī)則破壞，而且牙齒松動(dòng)后咬合過程中軟硬組織封閉不佳，因此菌斑和牙石均較多。盡管由于患牙松動(dòng)，牙齒整體拔除相對(duì)簡(jiǎn)單，但仍需充分了解牙齒周圍骨壁的破壞情況，包括剩余牙槽骨高度、骨壁厚度、缺損位置等等，以利于拔除時(shí)減少對(duì)骨壁的創(chuàng)傷性損害。通常在拔除此類牙齒時(shí)，應(yīng)沿牙長(zhǎng)軸方向牽引拔出患牙，避免使用暴力以及側(cè)向的晃動(dòng)，以減少對(duì)骨壁的擠壓損傷；多根牙拔除阻力較大時(shí)，可使用高速渦輪鉆分根進(jìn)行分別拔除。

4.3.3 創(chuàng)口關(guān)閉 軟組織初期封閉對(duì)于植骨材料和自體骨組織的整合至關(guān)重要，膜的早期暴露會(huì)影響增量手術(shù)的效果。雖然游離或帶蒂軟組織移植物可封閉牙槽窩，實(shí)現(xiàn)一定的軟組織增量，但存在增加第二創(chuàng)口、手術(shù)難度大和創(chuàng)口封閉不佳等問題。若采用頰側(cè)縱切口使頰側(cè)全厚瓣減張后冠向復(fù)位完全關(guān)閉創(chuàng)面的方法，可能因組織水腫、張力增加使軟組織開裂，導(dǎo)致膜暴露，從而影響植骨區(qū)的穩(wěn)定[22,35]。膠原蛋白海綿作為具有良好可操作性的軟組織替代材料，不僅可穩(wěn)定移植材料，誘導(dǎo)血凝塊形成，還對(duì)成纖維細(xì)胞具有趨化作用，利于植骨區(qū)周圍新鮮軟組織的形成和愈合[43]。本課題組積累了應(yīng)用醫(yī)用膠原蛋白覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行牙槽嵴保存的初步經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的效果[42,44]。

4.3.4 種植時(shí)機(jī)的把握 Tonetti等[45]在其共識(shí)報(bào)告中指出，為了保證牙槽嵴保存后形成足夠的骨組織，建議的最短愈合時(shí)間為3~4個(gè)月，但是根據(jù)保存位點(diǎn)的軟硬組織特征、所用材料的性質(zhì)以及患者全身因素等，往往需要延長(zhǎng)愈合時(shí)間；尤其是因牙周炎拔除患牙的位點(diǎn)，拔牙窩的愈合較非牙周炎拔牙位點(diǎn)更為緩慢。根據(jù)Kalsi等[46]的系統(tǒng)綜述以及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，建議至少在牙槽嵴保存術(shù)6個(gè)月后植入種植體。

筆者根據(jù)重度牙周炎的特點(diǎn)，探索出一種微創(chuàng)拔牙和微翻瓣牙槽嵴保存技術(shù)，并應(yīng)用于臨床。該技術(shù)的要點(diǎn)如下（圖4[42]）：1）通過術(shù)前牙周基礎(chǔ)治療、術(shù)中內(nèi)斜切口切除袋內(nèi)壁并徹底清創(chuàng)，以控制感染，為拔牙窩創(chuàng)造良好的愈合條件；2）采用微創(chuàng)拔牙，最大程度地保留剩余骨壁；3）術(shù)中不做縱切口，僅微翻全厚瓣，在拔牙窩內(nèi)植入移植材料后通過膠原蛋白海綿封閉創(chuàng)口。筆者通過大量應(yīng)用該技術(shù)的臨床病例發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后反應(yīng)較小，6個(gè)月后牙槽嵴保存效果良好（圖5[42]）。

圖2 拔牙窩自然愈合術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月錐形束CT矢狀面截圖Fig 2 Sagittal views of cone-beam CT images obtained immediately and after 6-month period healing of natual socket healing

圖3 拔牙窩牙槽嵴保存術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月錐形束CT矢狀面截圖Fig 3 Sagittal views of cone-beam CT images obtained immediately and after 6-month period healing after the alveolar ridge preservation

圖4 罹患重度牙周炎磨牙（17牙）微創(chuàng)拔牙清創(chuàng)術(shù)及微翻瓣牙槽嵴保存術(shù)過程Fig 4 Atraumatic extraction and minimal flap ridge preservation produces in#17 with severe periodontitis

圖5 罹患重度牙周炎磨牙（17牙）微創(chuàng)拔牙清創(chuàng)術(shù)及微翻瓣牙槽嵴保存術(shù)，術(shù)后即刻（上）與術(shù)后半年（下）的影像學(xué)檢查Fig 5 Radiographic examination performed immediately (above) and after 6-month period healing (below) after traumatic extraction and minimal flap ridge preservation in#17 with severe periodontitis

5 小結(jié)

良好的軟硬組織條件是種植治療成功實(shí)施的重要保證。拔牙窩自然愈合會(huì)導(dǎo)致牙槽骨吸收和改建，有可能影響以修復(fù)為導(dǎo)向的種植治療。迄今為止，口腔種植界普遍認(rèn)為，牙槽嵴保存術(shù)可有效保存和重建牙槽骨。針對(duì)重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴保存術(shù)可以顯著改善缺牙區(qū)軟硬組織條件，有利于后期種植治療的成功。牙槽嵴保存術(shù)中，何種生物材料及手術(shù)方式效果更優(yōu)目前尚無定論。從臨床實(shí)施的可操作性來看，牙槽嵴保存較自然愈合可明顯減少種植同期進(jìn)行骨增量手術(shù)，簡(jiǎn)化種植程序。近年來，筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)牙周炎患牙拔牙后的牙槽嵴保存進(jìn)行了系列研究，結(jié)果證明：徹底清創(chuàng)微創(chuàng)拔牙和微翻瓣牙槽嵴保存是一種臨床創(chuàng)傷小、易操作的手術(shù)方法，可以減少牙槽骨吸收，并獲得一定的骨增量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。