觀(guān)察經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的效果

蔡永國(guó) 白笠 陳彥磊 董堃博

胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率與致死率一直居高不下,在惡性腫瘤中發(fā)病率名列第五,死亡率位居第三。由于早期胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,多數(shù)胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期,但若能在發(fā)病早期及時(shí)檢出并進(jìn)行及時(shí)有效的手術(shù)治療,患者的5年生存率高達(dá)90%以上［1］。目前,內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)正在成為早期胃癌患者的主要治療方式,因其創(chuàng)傷小、器官保留、并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點(diǎn)受到重視,應(yīng)用越來(lái)越廣泛。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)應(yīng)用在手術(shù)中需要一定程度的手術(shù)視野,而一旦發(fā)生術(shù)中出血,血液的大量涌出對(duì)醫(yī)生的手術(shù)操作造成極大困擾,因此,保證術(shù)中視野范圍變得尤其重要［2］。本文通過(guò)對(duì)2018年1 月～2020年1 月入本院進(jìn)行治療的40 例早期胃癌患者進(jìn)行研究,探討對(duì)早期胃癌患者實(shí)施經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年1 月～2020年1 月入本院進(jìn)行治療的40 例早期胃癌患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,每組20 例。實(shí)驗(yàn)組患者男14 例,女6 例；年齡43～87 歲,平均年齡(57.16±7.43)歲。對(duì)照組患者男15 例,女5 例；年齡40～85 歲,平均年齡(56.46±7.47)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者臨床癥狀表現(xiàn)與影像學(xué)檢查支持早期胃癌的診斷；患者年齡>40 周歲且<90 周歲；本研究患者及其家屬均知情并同意,按規(guī)定簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者有嚴(yán)重高血壓、腦出血等疾??；患者凝血功能不全；患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)其他惡性腫瘤或先天性疾病存在；患者存在嚴(yán)重精神類(lèi)疾病,依從性差；患者對(duì)麻藥不耐受或存在與本研究相關(guān)的藥物過(guò)敏史。

1.3 方法 在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相同的檢查,術(shù)前1 周對(duì)使用抗凝血或抗血小板藥物的患者停藥,術(shù)前晚8 點(diǎn)后禁食、禁水。

1.3.1 對(duì)照組 患者采用常規(guī)黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉,進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)與氧氣支持。將患者置于側(cè)臥位,使用電子放大胃鏡,對(duì)患者病灶位置與大小進(jìn)行確認(rèn)后,利用靛胭脂對(duì)病灶進(jìn)行標(biāo)記處理,濃度為0.2%,在距病灶5 mm 處使用電凝進(jìn)行標(biāo)記。配制黏膜下注射液,采用生理鹽水+1‰腎上腺素+適量亞甲藍(lán)配制。將上述藥液進(jìn)行充分混合后,在病灶四周進(jìn)行多處注射,使病變部位黏膜層與肌層實(shí)現(xiàn)充分分離并觀(guān)察黏膜抬舉征。沿標(biāo)記點(diǎn)外將病灶邊緣環(huán)周切開(kāi)黏膜,之后用Dual 刀逐步進(jìn)行黏膜下剝離,其間少量多次地在黏膜下進(jìn)行注射,直至完成分離。剝離過(guò)程中應(yīng)注意保證黏膜的完整性,必要時(shí)可使用工具進(jìn)行輔助剝離。剝離完成后對(duì)出血的血管進(jìn)行處理,對(duì)黏膜剝離導(dǎo)致的薄弱部分進(jìn)行封閉。將分離下來(lái)的病灶使用福爾馬林進(jìn)行處理后,進(jìn)行病理檢測(cè)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 患者采用經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療。前期手術(shù)方式與對(duì)照組等同,但在切開(kāi)黏膜后將電子胃鏡取出,放入止血夾釋放器,將止血夾安裝在釋放器頂部,釋放止血夾,使用牙線(xiàn)對(duì)止血夾進(jìn)行固定,以防對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生不利影響,去除較短側(cè)的牙線(xiàn),對(duì)較長(zhǎng)側(cè)的牙線(xiàn)引出口腔,由護(hù)士進(jìn)行輔助牽引,收起止血夾。再次將電子胃鏡置入,并對(duì)止血夾進(jìn)行相應(yīng)的固定,由護(hù)士進(jìn)行經(jīng)口牙線(xiàn)牽引,對(duì)黏膜下層進(jìn)行充分暴露,靠近肌層。其余手術(shù)過(guò)程等同于對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中出血量等。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括術(shù)后大出血、穿孔、狹窄、吸入性肺炎等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為(60.94±13.28)min、整塊切除率為80.0%(16/20)、完整切除率為75.0%(15/20)、術(shù)中出血量為(5.0±3.2)ml；實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間為(42.21±7.14)min、整塊切除率為100.0%(20/20)、完整切除率為100.0%(20/20)、術(shù)中出血量為(1.5±1.3)ml。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,整塊切除率與完整切除率高于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0,低于對(duì)照組的20.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

胃癌在全世界范圍內(nèi)有著廣泛的分布,其中,中南亞地區(qū)為胃癌的高發(fā)地區(qū)。在我國(guó),胃癌有著較高的致死率,對(duì)人民的身體健康造成了極大威脅。因此,在胃癌的早期階段對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療能夠極大延長(zhǎng)患者生存周期,提高患者的生存率［3,4］。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對(duì)胃癌患者病灶部位與病灶大小并無(wú)明顯要求,對(duì)患者創(chuàng)傷更小,因此在早期胃癌患者中有著較為廣泛的應(yīng)用［5,6］。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的關(guān)鍵是黏膜下剝離,更是避免消化道穿孔情況發(fā)生的主要步驟。在對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)時(shí),需要手術(shù)中有著一定的視野范圍,并使病灶能夠清晰地暴露在視野中,從而有效避免誤操作造成血管破裂出血、穿孔情況的發(fā)生與病灶處組織殘留。為了提高手術(shù)療效與手術(shù)安全,更好地對(duì)下層黏膜進(jìn)行分離,臨床治療中如何更好地暴露黏膜下層,改善手術(shù)視野是進(jìn)一步提高手術(shù)效率的關(guān)鍵。

本文采用經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行治療,使用經(jīng)口牽引輔助能使患者的下層黏膜得到充分地暴露,對(duì)手術(shù)所需時(shí)間進(jìn)行最大程度地縮短,減少出血、穿孔等情況的發(fā)生,提高完整切除率［7］。經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的優(yōu)越性在于在困難部位病灶切除中的使用有著明顯優(yōu)勢(shì),解決了常規(guī)手術(shù)方式操作時(shí)間偏長(zhǎng)的問(wèn)題,極大地縮短了手術(shù)時(shí)間。對(duì)于病灶位置暴露明顯、操作難度較小的手術(shù),將止血夾在病灶邊緣進(jìn)行固定；對(duì)于病灶暴露不夠充分、操作難度較大的手術(shù),可以利用倒鏡進(jìn)行相應(yīng)的輔助?？偠灾?針對(duì)不同位置的腫瘤病灶,使用經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療都有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［8］。

經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)對(duì)體外牽引的合理使用,從而使黏膜及其下層的張力增加,使病灶在視野中得以充分暴露。此方法對(duì)復(fù)雜病灶,如發(fā)生浸潤(rùn)或組織粘連的病灶,由于能夠最大程度地暴露黏膜下層,實(shí)現(xiàn)對(duì)肌底的貼近,因此可以最大程度地縮短手術(shù)時(shí)間,降低對(duì)正常組織或血管所產(chǎn)生的不必要損傷。②止血夾的使用,可以對(duì)患者胃部的黏膜,特別是胃底、大彎側(cè)、胃角、小彎側(cè)等對(duì)常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)而言位置相對(duì)隱蔽、操作空間較為狹窄、暴露不足的部位進(jìn)行更加充分的暴露,從而獲得更好的手術(shù)視野。必要時(shí),可再一次進(jìn)行止血夾的置入操作,從而可以獲得更好的牽引效果［9］。③經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中應(yīng)用的原材料可以較為容易地獲得,價(jià)格相對(duì)較低、重量較輕、手術(shù)空間占位較少,不會(huì)對(duì)正常手術(shù)及術(shù)后病理標(biāo)本造成不利影響,在對(duì)病灶進(jìn)行剝離時(shí),能夠在不借助輔助工具前提前實(shí)現(xiàn)視野范圍內(nèi)最大程度的暴露,降低了手術(shù)操作的難度。但經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)并非沒(méi)有缺點(diǎn),當(dāng)對(duì)止血夾進(jìn)行固定過(guò)程中,如若止血夾沒(méi)有有效固定而發(fā)生脫落,會(huì)導(dǎo)致進(jìn)鏡次數(shù)的增加,有可能會(huì)造成患者消化道黏膜的受損或影響手術(shù)時(shí)間［8］。經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對(duì)操作者的要求較高,且術(shù)中需要相關(guān)人員進(jìn)行配合。

綜上所述,對(duì)早期胃癌患者實(shí)施經(jīng)口牙線(xiàn)牽引輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)有較好效果,可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、提高病灶的整塊切除率與完整切除率、減少術(shù)中出血與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,值得在早期胃癌患者,尤其是困難部位的手術(shù)過(guò)程中推廣使用。