臨床藥師在呼吸內(nèi)科實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的實(shí)踐探討

楊 洋，李 剛，張?jiān)鲋?，徐勁松，樊托迎，肖漢揚(yáng)，王占科△

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院，浙江 寧波 315043；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院，江西 南昌 330046)

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合中醫(yī)藥管理局于2018年11月發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，文中指出，藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視藥學(xué)服務(wù)，加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，進(jìn)一步實(shí)行藥學(xué)服務(wù)模式的“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。為進(jìn)一步履行臨床藥師職責(zé)，提升服務(wù)能力，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)貼近患者、貼近臨床，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院(本院)臨床藥師不斷深入呼吸內(nèi)科藥物治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)存在的或潛在的合理用藥問(wèn)題實(shí)施干預(yù)。本研究通過(guò)回顧性分析臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學(xué)干預(yù)成功實(shí)例，探討藥學(xué)干預(yù)的切入點(diǎn)，為藥學(xué)同行提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2019年臨床藥師在本院呼吸內(nèi)科實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的成功實(shí)例為研究對(duì)象。排除不針對(duì)特定患者的藥學(xué)干預(yù)及與合理用藥問(wèn)題無(wú)關(guān)的干預(yù)。制定Excel表格，記錄干預(yù)對(duì)象、用藥問(wèn)題、藥學(xué)干預(yù)措施及干預(yù)類型等。

1.2藥學(xué)干預(yù)方法

1.2.1藥物重整及建議 臨床藥師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)呼吸內(nèi)科4張床位，在患者入院24 h內(nèi)，通過(guò)問(wèn)診、查看既往病歷及自帶藥品等方式獲得其入院前用藥史，并與入院后醫(yī)囑進(jìn)行比對(duì)，分析患者入院前后是否存在合理用藥問(wèn)題，并就潛在的用藥問(wèn)題與臨床醫(yī)生或患者進(jìn)行溝通。

1.2.2個(gè)體化藥物治療優(yōu)化 臨床藥師參加經(jīng)管床位的醫(yī)療及藥學(xué)查房，分析患者藥物治療中存在的問(wèn)題并與經(jīng)管醫(yī)生交流，重點(diǎn)包括抗感染藥物治療方案優(yōu)化、特殊人群個(gè)體化用藥及呼吸系統(tǒng)外疾病用藥及等。

1.2.3不合理用藥醫(yī)囑干預(yù) 依托病案質(zhì)控系統(tǒng)在對(duì)全科患者進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，如適應(yīng)證、用法用量、療程、相互作用等，發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題后及時(shí)與經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行溝通并調(diào)整。

1.2.4醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性干預(yù) 查看醫(yī)囑執(zhí)行單，通過(guò)靜脈給藥起始時(shí)間，判斷藥物滴速、間隔是否準(zhǔn)確，輸液間是否存在配伍禁忌，就存在問(wèn)題為護(hù)理人員進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)普及；核對(duì)口服藥袋中藥品與標(biāo)識(shí)的一致性，對(duì)不一致的藥袋提醒護(hù)理人員加強(qiáng)藥品核對(duì)。

1.2.5患者用藥依從性改善 參加醫(yī)療查房時(shí)注重對(duì)患者的用藥觀察，對(duì)潛在用藥依從性差的患者，調(diào)查其既往用藥及住院期間口服藥物的服用情況，對(duì)用藥依從性不好的患者，向其講解疾病、藥物相關(guān)知識(shí)及正確的用法用量，提高用藥依從性。

1.2.6藥物不良反應(yīng)處置 臨床藥師負(fù)責(zé)全科藥品不良反應(yīng)的報(bào)告與監(jiān)測(cè)工作，臨床出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)后由經(jīng)管醫(yī)生向藥師反映，藥師接到報(bào)告后進(jìn)行藥品不良反應(yīng)信息采集，評(píng)價(jià)不良反應(yīng)與可疑藥品的時(shí)間相關(guān)性和因果相關(guān)性，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果為臨床提供處置建議，并上報(bào)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

2 結(jié) 果

2.1患者基本信息 共收集藥學(xué)干預(yù)成功實(shí)例107例，其中男56例(52.34%)，女51例(47.66%)，平均年齡(64.6±17.9)歲。主要診斷情況見(jiàn)表1。

表1 患者主要診斷情況

2.2干預(yù)對(duì)象分類 107例藥學(xué)干預(yù)案例中，對(duì)醫(yī)生干預(yù)68例(63.55%)，對(duì)患者干預(yù)21例(19.63%)，對(duì)護(hù)士干預(yù)16例(14.95%)，對(duì)藥師干預(yù)2例(1.87%)。

2.3涉及藥物種類 藥學(xué)干預(yù)涉及藥物129種，排名前3位的分別是呼吸系統(tǒng)用藥、抗菌藥物及心血管系統(tǒng)用藥，占干預(yù)總數(shù)的70.54%。見(jiàn)表2。

表2 涉及藥物種類

2.4藥學(xué)干預(yù)類型 107例藥學(xué)干預(yù)中，依從性改善和藥物重整33例(30.84%)，醫(yī)囑準(zhǔn)確性干預(yù)和不合理用藥干預(yù)32例(29.75%)，個(gè)體化藥物治療優(yōu)化27例(25.23%)，藥物不良反應(yīng)處置15例(14.02%)。

2.5典型藥學(xué)干預(yù)實(shí)例 典型干預(yù)實(shí)例共7例，包括藥物重整及建議、個(gè)體化藥物治療優(yōu)化、不合理醫(yī)囑干預(yù)等。見(jiàn)表3。

表3 典型藥學(xué)干預(yù)實(shí)例

續(xù)表3 典型藥學(xué)干預(yù)實(shí)例

3 討 論

3.1依據(jù)服務(wù)對(duì)象提供個(gè)性化藥學(xué)干預(yù)

3.1.1對(duì)醫(yī)生干預(yù)以溝通為主 呼吸內(nèi)科住院患者以中老年居多,多合并基礎(chǔ)疾病,病程長(zhǎng)[1]，醫(yī)生在實(shí)際診療過(guò)程中往往重點(diǎn)關(guān)注診斷及對(duì)癥治療，對(duì)于藥物用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及禁忌可能會(huì)兼顧不全[2]。藥學(xué)干預(yù)是一個(gè)溝通交流和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，藥師要以學(xué)習(xí)者和協(xié)助者的角色為醫(yī)生服務(wù)，尊重他們，虛心請(qǐng)教，適當(dāng)提出建議，讓醫(yī)生逐漸接受并認(rèn)可藥師的工作。107例藥學(xué)干預(yù)實(shí)例中，對(duì)醫(yī)生實(shí)施干預(yù)58例，其中個(gè)體化藥物治療優(yōu)化建議27例，藥物不良反應(yīng)處置15例，不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)14例，藥物重整及建議12例。臨床藥師在實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，結(jié)合患者病情及藥物治療進(jìn)展，避免依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)照本宣科的藥學(xué)干預(yù)，為臨床進(jìn)行高質(zhì)量文獻(xiàn)檢索更有助于臨床對(duì)藥學(xué)干預(yù)的采納。

3.1.2對(duì)護(hù)士干預(yù)重在藥學(xué)知識(shí)普及 護(hù)士是藥物治療的執(zhí)行者，承擔(dān)觀察藥效和藥物不良反應(yīng)責(zé)任，與患者接觸最密切[3]。護(hù)士的藥物應(yīng)用能力影響到藥物臨床療效，充分掌握藥物相關(guān)知識(shí)，才能在藥學(xué)理論指導(dǎo)下合理用藥，而不是簡(jiǎn)單地、被動(dòng)地、呆板地執(zhí)行醫(yī)囑[4]。107例藥學(xué)干預(yù)實(shí)例中，對(duì)護(hù)士干預(yù)16例，其中滴速不當(dāng)7例，給藥間隔不當(dāng)5例，藥物保存不當(dāng)2例，藥物查對(duì)不嚴(yán)1例，靜脈給藥序貫安排不當(dāng)1例。藥師就相關(guān)問(wèn)題涉及的藥學(xué)知識(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)宣講，如“鹽酸萬(wàn)古霉素滴注時(shí)間不少于60 min、左氧沙星注射液與丹紅注射液序貫滴注應(yīng)沖管、亞胺培南西司他丁鈉應(yīng)每隔8 h給藥1次而不是每天3次”的原因，同時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通，舉一反三，對(duì)存在的問(wèn)題在全科進(jìn)行整改。

3.1.3對(duì)患者干預(yù)側(cè)重于改善用藥依從性 呼吸內(nèi)科住院患者大多具有年齡大、基礎(chǔ)疾病多、服藥種類多的特點(diǎn)，正確用藥需要臨床藥師的指導(dǎo)，以提高患者用藥依從性，保證治療效果[5]。107例藥學(xué)干預(yù)實(shí)例中，對(duì)患者干預(yù)21例，其中因用藥依從性不佳而出現(xiàn)用藥不當(dāng)達(dá)14例，如認(rèn)為藥物無(wú)效停用、擔(dān)心不良反應(yīng)而未規(guī)律服藥、高齡獨(dú)居老人用藥不當(dāng)?shù)龋碛?例患者院外自購(gòu)并長(zhǎng)期服用的藥物為假藥，造成患者病情發(fā)作頻繁、難以控制。藥師對(duì)患者宣教可采取循序漸進(jìn)的方法，以哮喘患者為例，首先講解哮喘的基礎(chǔ)知識(shí)，闡述哮喘與藥物的關(guān)系，再介紹藥物的作用機(jī)制、用法用量，最后告知日常注意事項(xiàng)及哮喘的評(píng)估，同時(shí)對(duì)吸煙的患者進(jìn)行戒煙動(dòng)員，充分的用藥宣教可增加患者的用藥依從性，趣味性宣教更易于被患者接受。

3.2關(guān)注重點(diǎn)藥物藥學(xué)干預(yù)

3.2.1吸入制劑的用藥宣教 吸入制劑在呼吸內(nèi)科被廣泛應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙導(dǎo)致吸入制劑宣教存在嚴(yán)重缺失，不正確的使用造成藥物的巨大浪費(fèi)，患者病情控制也受到影響[6]。吸入制劑的宣教包括藥物知識(shí)講解、裝置使用演示、吸入技巧配合等，任何環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，通過(guò)觀察本院有吸入用藥史患者吸藥過(guò)程，發(fā)現(xiàn)吸入用藥錯(cuò)誤率高達(dá)70%。以較易掌握使用的噻托溴銨為例，部分患者不知道膠囊放置位置，部分患者放置好膠囊后未刺破，更有患者口服噻托溴銨膠囊。呼吸內(nèi)科臨床藥師應(yīng)熟練掌握吸入制劑的宣教方法并注重過(guò)程演示，針對(duì)有吸入用藥史的患者，讓患者先操作，藥師觀察并就不當(dāng)操作適時(shí)糾正；針對(duì)無(wú)吸入用藥史的患者，藥師先演示用藥過(guò)程，再由患者進(jìn)行實(shí)際操作，藥師觀察并糾正不當(dāng)操作，確?；颊邷?zhǔn)確掌握用法。同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士吸入制劑宣教培訓(xùn)。

3.2.2抗菌藥物的合理使用 呼吸內(nèi)科醫(yī)生熟悉疾病相關(guān)指南及診療進(jìn)展，對(duì)于常見(jiàn)病原菌用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，在抗菌藥物治療方案選擇方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但他們往往重點(diǎn)關(guān)注診斷及對(duì)癥治療，涉及特殊群體需要調(diào)整藥物劑量的情況下容易別忽視[7-8]。本次藥學(xué)干預(yù)所涉及的129種藥物中，抗菌藥物31種，干預(yù)多為協(xié)助臨床優(yōu)化抗菌藥物治療方案，如高齡患者個(gè)體化給藥劑量制定、抗菌藥物降階梯治療方案調(diào)整、藥物不良反應(yīng)處置及醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性干預(yù)等。提示藥師應(yīng)把抗菌藥物的合理使用放在重要地位，不斷加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物個(gè)體化給藥、給藥滴速與間隔調(diào)整、不良反應(yīng)處置等用藥細(xì)節(jié)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，充分利用自身藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，協(xié)同醫(yī)生做好抗感染藥物治療工作。

3.2.3呼吸系統(tǒng)疾病外用藥 臨床醫(yī)生對(duì)本?？撇》N用藥理解較好，而對(duì)其他?？频牟》N用藥卻不是很熟悉，這樣對(duì)于藥師來(lái)說(shuō)，既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。挑戰(zhàn)是藥師對(duì)于本專科病種用藥的理解在短時(shí)間內(nèi)難以超越醫(yī)生，機(jī)遇是如果藥師努力學(xué)習(xí)其他?？朴盟?，就某些疾病向本科醫(yī)生提出可行性治療建議，可很快發(fā)揮藥師的作用[9]。本次藥學(xué)干預(yù)所涉及的129種藥物中，除抗菌藥物及抗過(guò)敏藥物外，約1/3為呼吸系統(tǒng)疾病外用藥，如心血管系統(tǒng)用藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥、止痛藥等，干預(yù)的問(wèn)題有使用含碘造影劑期間二甲雙胍用藥調(diào)整、高血壓合并高同型半胱氨酸血癥患者葉酸的補(bǔ)充治療、痛風(fēng)急性期非布司他不合理使用等。提示呼吸內(nèi)科臨床藥師除學(xué)習(xí)本科室用藥外，還需積極學(xué)習(xí)心血管、內(nèi)分泌等內(nèi)科用藥，填補(bǔ)呼吸內(nèi)科用藥薄弱環(huán)節(jié)，更好地為臨床提供藥學(xué)服務(wù)。

3.3注重全程化藥學(xué)服務(wù)

3.3.1重視藥物重整 不完整的入院用藥史可導(dǎo)致高達(dá)27 %的用藥錯(cuò)誤，了解患者入院用藥史非常重要，實(shí)施藥物重整服務(wù)可提高患者的依從性和滿意度，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)度，修正用藥偏差[10-11]。呼吸系統(tǒng)疾病多合并高血壓、冠心病、糖尿病等，容易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，107例藥學(xué)干預(yù)實(shí)例中，涉及藥物重整及建議12例，其中入院醫(yī)囑藥物遺漏4例，醫(yī)囑用藥頻次與患者實(shí)際用藥頻次不符3例，患者入院前用藥錯(cuò)誤3例。臨床藥師具有全面的藥學(xué)知識(shí)，通過(guò)實(shí)施藥物重整發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，并通過(guò)與醫(yī)生溝通進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和修正，可最大限度地避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高藥師在藥物治療中的參與度，下一步將以高齡患者為重點(diǎn)，加大藥物重整力度，切實(shí)為臨床醫(yī)生查缺補(bǔ)漏。

3.3.2強(qiáng)化不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處置 藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中具有醫(yī)生和護(hù)士不可替代的作用和地位，臨床藥師參與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)應(yīng)對(duì)，更有助于藥學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高藥學(xué)服務(wù)水平[12]。臨床發(fā)現(xiàn)的15例不良反應(yīng)經(jīng)臨床藥師處置后全部好轉(zhuǎn)，其中9例建議停用可疑藥物，6例經(jīng)臨床藥師詢問(wèn)病史、查閱文獻(xiàn)后修正了醫(yī)生處置措施，1例因使用利奈唑胺抗感染無(wú)法停藥，且皮疹程度較輕，建議抗過(guò)敏處理后繼續(xù)用藥。藥師接到藥物不良反應(yīng)報(bào)告后，應(yīng)仔細(xì)閱讀患者藥物治療經(jīng)過(guò)，細(xì)致排查可疑藥物，深入床邊進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，從時(shí)間相關(guān)性、因果相關(guān)性2個(gè)方面評(píng)價(jià)可疑藥物，再檢索文獻(xiàn)，總結(jié)可疑藥物相關(guān)不良反應(yīng)的處置措施并向醫(yī)生反饋，并對(duì)后期轉(zhuǎn)歸進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

3.3.3拓展藥學(xué)監(jiān)護(hù) 全程化藥學(xué)服務(wù)就是在醫(yī)療衛(wèi)生保健過(guò)程中，藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高用藥安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性[13]。本院臨床藥師深入呼吸內(nèi)科后，以藥物重整及建議、個(gè)體化藥物治療優(yōu)化、不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)、醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性干預(yù)、患者用藥依從性改善、藥物不良反應(yīng)處置6個(gè)方面為切入點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，不斷拓展藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，持續(xù)、主動(dòng)地開(kāi)展“以患者為中心、以合理用藥為核心”的全程化藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)科室用藥日趨規(guī)范、合理。同時(shí)，藥師藥學(xué)專業(yè)水平也得到了大幅提高，與醫(yī)生、護(hù)士、患者的溝通能力得到了不斷增強(qiáng)，并將此工作模式推廣應(yīng)用在其他科室，持續(xù)推進(jìn)全院臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升。