鸚鵡熱衣原體重癥肺炎合并多器官功能障礙綜合征患者一例報道及護理經(jīng)驗總結

張遷，范維，王小玲，姚文，蔡偉文，彭娟

鸚鵡熱衣原體屬于衣原體科、衣原體目、衣原體屬，是一類感染宿主廣泛、專性細胞內寄生的革蘭陰性菌，其主要感染禽類和低等哺乳動物，人類吸入被鸚鵡熱衣原體污染的氣溶膠亦可致病，可引起呼吸道感染和菌血癥，臨床上稱為鸚鵡熱［1-3］。研究表明，鸚鵡熱衣原體主要引起機體呼吸道感染，但臨床癥狀差異較大，可從輕度到重度不等，嚴重者甚至出現(xiàn)重癥肺炎，進而威脅患者的生命安全［4-5］。鸚鵡熱合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的病例較罕見，國內文獻鮮有報道。筆者所在科室2020年9月收治1例通過病原體二代測序輔助確診的鸚鵡熱衣原體重癥肺炎患者，并在治療過程中相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、肝腎功能損傷、膿毒血癥、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）等MODS，生命垂危，經(jīng)18 d積極救治和綜合護理后患者最終康復出院，現(xiàn)將其病例及護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例簡介

患者，男，68歲，主因“乏力5 d，伴頭暈、氣促3 d”而于2020-09-12在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診就診，患者曾于2020-08-24在江蘇朋友家養(yǎng)雞場停留1周，有禽類（死雞）接觸史，急診查血顯示：肌紅蛋白為209.40 μg/L↑，降鈣素原為10.07 μg/L↑，中性粒細胞分數(shù)為92.50%↑，中性粒細胞絕對值為9.00↑，C反應蛋白為160 mg/L↑；體溫39.4 ℃，有痰、不易咳出。2020-09-14急診查血氣分析：動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）為6.52 kPa↓，動脈血二氧化碳分壓（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）為3.13 kPa↓。胸部CT報告提示患者雙肺多發(fā)炎癥伴實變，以右肺上葉為著，見圖1a，為進一步診治，患者擬診“Ⅰ型呼吸衰竭、重癥肺炎、心功能不全”并收入上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院RICU?；颊呷隦ICU后，完善各項輔助檢查，血氣分析檢查結果顯示：PaO2為8.57 kPa，PaCO2為2.64 kPa，血氧飽和度為92%，氧合指數(shù)為140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），提示Ⅰ型呼吸衰竭、肺通氣不足。丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）為95 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate amino transferase，AST）為228 U/L，總膽紅素為28.9 μmol/L，提示肝功能損傷；肌鈣蛋白Ⅰ為0.15 μg/L，氨基末端腦鈉肽前 體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）為4 154.0 ng/L，提示心功能不全；尿素氮為33.00 mmol/L，肌酐為434.1 μmol/L，腎小球濾過率為12.10 ml/min，提示急性腎功能不全；降鈣素原為24.22 μg/L，提示膿毒血癥；D-二聚體為5.66 mg/L，提示VTE高危。9月16日患者病原體二代測序檢查結果提示血液和支氣管灌洗液中衣原體序列254，其中鸚鵡熱衣原體序列146，結合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查確診為鸚鵡熱衣原體重癥肺炎合并MODS。

治療措施：患者交替使用儲氧袋面罩吸氧（氧流量10 L/min）與無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，給予抗感染（美羅培南1 g/次，1次/12 h，靜脈滴注；替考拉寧0.2 g/次，1次/d，靜脈滴注）、抗病毒（奧司他韋75 mg/次，2次/d，口服）、化痰（氨溴索30 mg/次，2次/d，靜脈推注；厄多司坦膠囊0.3 g/次，2次/d，口服）、解痙平喘（特布他林5 mg/次，2次/d，霧化吸入；多索茶堿0.2 g/次，2次/d，靜脈滴注；甲潑尼龍40 mg/次，1次/d，靜脈滴注）、保肝（多烯磷脂酰膽堿465 mg/次，2次/d，靜脈推注）、抗血栓（低分子肝素鈣4 100 U/次，1次/d，皮下注射）等積極對癥治療。具體病程：9月16日，患者胸片顯示右肺中上野見片狀致密影，見圖1b；右側胸腔積液，右肺滲出，右上肺實變或不張可能，提示肺內感染灶進展，根據(jù)病原體二代測序報告調整抗生素，予以美羅培南（0.25 g/次、1次/12 h，靜脈滴注）、利奈唑胺（0.6 g/次，1次/12 h，口服）、莫西沙星（0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注）抗感染治療。9月16日和9月18日分別行床邊連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT），4 h/次，超濾量為1 800～2 000 ml；9月18日，患者肌酐降至197.8 μmol/L后停止床邊CRRT。9月22日、9月25日痰培養(yǎng)均提示白色假絲酵母菌生長，遂予以抗真菌治療（氟康唑200 mg/次，1次/d，口服）。因疾病消耗較大，患者發(fā)生低蛋白血癥，遵醫(yī)囑予以復合植物肽粉2袋/次，2次/d，口服；復方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）200 ml靜脈滴注，白蛋白12.5 g靜脈滴注、隔日1次，以糾正低蛋白血癥；9月16日至9月20日予以人免疫球蛋白5 g靜脈滴注、隔日1次，胸腺五肽10 mg皮下注射、1次/d以提高患者免疫力。經(jīng)積極對癥治療和護理后，患者各項實驗室指標趨于正常，各臟器功能明顯恢復。9月21日，患者胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)炎癥伴實變，見圖1c，右肺上葉實變范圍較9月14日稍縮小。9月22日，患者氧合指數(shù)上升至449 mm Hg，恢復正常，遂改為雙鼻管吸氧（氧流量3 L/min）。9月24日，患者肺炎衣原體免疫球蛋白M（-），復查血液及支氣管灌洗液未發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體，患者呼吸功能有所改善，可脫離無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，能正常講話，無氣喘、氣促。9月29日，患者胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)炎癥，以右肺上葉為著，右側胸腔積液伴右肺被動性不張病灶，見圖1d，且炎癥較9月21日明顯吸收，患者出院?；颊咦≡浩陂g氧療方法和部分實驗室檢查指標變化情況見表1。

圖1 患者胸部CT檢查/胸片結果Figure 1 CT examination/chest radiograph results of patients

表1 患者住院期間氧療方法和部分實驗室檢查指標變化情況Table 1 Changes of oxygen therapy methods and some laboratory indicators during hospitalization of the patient

2 護理措施

2.1 病情觀察

2.1.1 觀察生命體征 該患者病情危重，有隨時猝死的可能，故予以持續(xù)心電監(jiān)護；密切觀察患者生命體征變化，如心率和心律、血壓、血氧飽和度、呼吸節(jié)律及形態(tài)等；嚴密觀察患者尿量，每小時記錄尿液的色、質、量；注意觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難情況，注意保持患者呼吸道通暢；使用無創(chuàng)呼吸機時應注意觀察患者面部壓力性損傷、腹脹、漏氣、人機同步等情況。注意各導管（包括胃管、導尿管、血液透析管、深靜脈導管、鼻導管）的妥善固定和通暢，以防止導管相關性感染。

2.1.2 輔助檢查 密切觀察患者動脈血氣分析和血液生化指標變化及胸部影像學檢查、氣管鏡檢查、B超等情況，并及時處理危急情況。

2.1.3 用藥觀察 住院期間應觀察患者的藥物治療效果及藥物相關不良反應，如使用奧司他韋、美羅培南、莫西沙星、潑尼龍等藥物時可能會出現(xiàn)精神癥狀［6］，因此用藥期間需嚴密觀察患者意識及精神狀態(tài)，必要時使用鎮(zhèn)靜劑、采取保護性約束，以確?；颊甙踩?；預防性使用抗凝藥物時應監(jiān)測患者全身有無出血傾向；使用激素抗炎治療時應關注患者是否耐受激素的副作用，并監(jiān)測患者血糖波動情況；抗生素可能會進一步加重肝腎功能損傷，故使用抗生素時應注意監(jiān)測肝腎功能指標。

2.2 呼吸衰竭的護理

2.2.1 氧療與機械通氣的護理要點 該患者住院前6 d交替給予儲氧袋面罩吸氧與無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，無創(chuàng)呼吸機使用時間約為20 h/d，氧流量為10 L/min；患者住院第7天、第8天，將無創(chuàng)呼吸機使用時間縮短為12 h/d，氧流量減少至6 L/min；患者住院第9天改用雙鼻管吸氧與無創(chuàng)呼吸機輔助通氣交替過渡，氧流量為3 L/min；患者住院第10天成功脫離無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，氧合指數(shù)也由入院時的140 mm Hg上升至449 mm Hg。該患者因呼吸困難導致進食困難，遂留置胃管，為了防止無創(chuàng)呼吸機輔助通氣過程中胃管漏氣，護士將胃管沿鼻翼與下頜角的連線方向放置，同時使患者頭、頸、軀干呈一條直線，將氣道打開，以提高治療效果。及時指導患者用鼻吸氣，口呼氣，避免大量氣體進入胃內，定時胃腸減壓，每日測量患者腹圍，傾聽患者主訴。該患者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣期間配合良好，未發(fā)生腹脹等并發(fā)癥。

2.2.2 保持氣道通暢 該患者因咳嗽無力，痰液積聚在下呼吸道，可能導致氣道阻塞、肺不張、肺部感染和呼吸肌疲勞，故應加強對其翻身拍背、霧化吸入，必要時進行氣道吸引；注意給患者補充水分，2 000～2 500 ml/d，以保持氣道濕潤，促進痰液排出?；颊咝写策呏夤茜R檢查和治療時應做好術前、術后護理，嚴密觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況［7］，該患者住院期間未發(fā)生支氣管鏡檢查相關并發(fā)癥。

2.2.3 皮膚護理 該患者住院前8 d，每天佩戴無創(chuàng)呼吸機的時間約為20 h，容易導致面部發(fā)生壓力性損傷。筆者所在科室根據(jù)患者面部輪廓自行裁剪回力標形狀的水膠敷料或泡沫敷料，貼于患者無創(chuàng)呼吸機面罩受壓部位，每2～3 d更換1次，減壓效果較好；同時要協(xié)助患者翻身，1次/2 h，嚴格落實壓瘡護理，該患者住院期間未發(fā)生醫(yī)療器械和護理相關的壓力性損傷。

2.2.4 呼吸肌功能鍛煉 為了增加該患者呼吸肌力量和耐力，緩解呼吸困難，筆者指導患者進行呼吸肌功能鍛煉，具體方法如下：（1）增強吸氣肌力量：使用抗阻呼吸器，每次練習3 min，3 次/d；（2）增強腹肌力量：患者取平臥位，向胸部屈髖屈膝，反復進行。9月14日，該患者呼吸頻率為22～38次/min，改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)（modified British Medical Research Council，mMRC）［8］分級 4 級，肺功能檢查提示肺通氣功能呈重度限制性障礙、肺彌散功能重度降低；在呼吸康復訓練等一系列措施輔助下，9月25日，該患者呼吸頻率降為14～17次/min，mMRC分級2級，肺功能檢查提示肺通氣功能呈輕度限制性障礙、肺彌散功能中度降低。患者可正常講話，無氣喘、氣促，呼吸功能明顯改善。

2.3 CRRT的護理 CRRT能抑制炎性反應，改善血流動力學，保護肝腎功能，是臨床治療不明原因發(fā)熱合并MODS的有效方法之一［9］。CRRT操作前先在患者右側股靜脈處置入血液透析管1根，護理過程中要重視血液透析中心靜脈導管置管并發(fā)癥的預防和處理，如導管堵塞、局部出血或血腫、局部感染、導管脫落等，給予規(guī)范的沖封管、加強導管觀察、嚴格消毒隔離、妥善固定導管等有效的護理措施［10］，該患者住院期間未出現(xiàn)置管相關并發(fā)癥。同時，CRRT上機前還應該評估患者血流動力學是否符合其適應證，以確保患者有足夠的血容量來維持CRRT的正常進行；CRRT開始后采用低流速和低超濾，以免血液快速引流至體外而引發(fā)一系列并發(fā)癥，如體溫過低、血流動力學不穩(wěn)定、水電解質紊亂、空氣栓塞等；CRRT治療期間應密切觀察患者體溫和血壓變化，及時調整CRRT置換液的溫度和配方，以維持水電解質、酸堿平衡，必要時靜脈補液以保證內環(huán)境穩(wěn)定；根據(jù)患者凝血功能使用抗凝治療，密切觀察患者出凝血情況；護士應嚴格規(guī)范操作流程，嚴防管路凝血發(fā)生［11］。

2.4 預防VTE 該患者住院期間D-二聚體一直處于較高水平，Padua評估量表［12］評分5分，屬于VTE高危。筆者所在科室醫(yī)師根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》［13］給予患者對癥治療及護理：（1）讓患者觀看筆者所在科室自制的防栓操視頻和宣傳冊并進行踝泵運動鍛煉，包括外旋、內旋、外展、內收四個動作；（2）遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣，并需要注意該藥物可能增加患者出血風險，因此口腔護理時需動作輕柔，同時注意觀察患者皮膚黏膜有無出血點及有無牙齦出血、鼻衄、黑便、血尿等出血征象；（3）臥床期間患者使用梯度壓力襪，白天和夜晚均要穿戴，每天定時放松30 min，同時每班檢查患者腿部情況、足趾末端有無發(fā)紺等，并做好交接班和記錄。9月22日，該患者下肢靜脈彩色多普勒超聲提示雙側下肢深靜脈管腔內血流通暢，未見栓塞表現(xiàn)，提示該患者血栓預防效果良好。

2.5 營養(yǎng)支持 該患者患病期間消耗明顯，入院時白蛋白為28.5 g/L，遵醫(yī)囑予以人血白蛋白靜脈滴注，但應注意患者治療期間有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應。經(jīng)胃管鼻飼腸內營養(yǎng)液時應緩慢勻速泵入，床頭抬高約30°，以防止胃內容物反流。拔除胃管后指導患者過度飲食，由流質（如米湯、蒸蛋）逐漸向半流質（如面條、餃子）、普食過渡。指導患者進食高熱量、高蛋白、多維生素、高纖維素飲食。通過有效護理，該患者營養(yǎng)狀況逐漸恢復，白蛋白升高為33.2 g/L。

2.6 心理護理 首先向該患者及家屬進行鸚鵡熱相關健康宣教及治療措施的介紹。該患者住院期間曾出現(xiàn)情緒低落、壓抑等不良情況，筆者所在科室給患者提供“云探視”服務，并給患者提供收音機，讓患者聽舒緩的音樂以放松心情；給患者提供耳塞、眼罩，為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。在護理人員的及時干預下，該患者情緒逐漸恢復平穩(wěn)，能積極配合治療和護理。

2.7 醫(yī)護人員個人防護 嚴格按照標準給予該患者單獨隔離間，做好床邊接觸隔離。醫(yī)護人員對患者進行醫(yī)療、護理時應全面做好二級防護，嚴格落實手衛(wèi)生、穿隔離衣及戴醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩、無菌手套；吸痰時戴好防護面罩，防止液體飛濺而引起交叉感染；聽診器等醫(yī)療用品做到專人專用；每天用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭環(huán)境和物體表面消毒，患者的體液、尿液采用含氯消毒液（2 000 mg/L）浸泡30 min后再處置，每天定時開窗通風［14］，床邊生活、醫(yī)療垃圾桶均套雙層黃色垃圾袋，患者更換的病衣褲和被服應單獨做好醒目標記，按照特殊菌感染單獨消毒和醫(yī)廢處置。

2.8 延續(xù)性護理 患者出院后應對其進行電話回訪，詢問其飲食情況、用氧方式、是否遵醫(yī)囑用藥，并指導其定期來門診復查。建議患者避免直接或間接吸煙、避免上呼吸道感染、避免接觸有害氣體及粉塵、避免接觸家禽家畜、避免在空氣質量差的情況下晨練。告知患者注意休息，合理飲食，按時服藥，避免勞累。建議患者進行深慢腹式呼吸、負荷呼吸鍛煉、行走、慢跑等以改善肺功能。建議患者在條件允許情況下，持續(xù)低流量吸氧以改善缺氧狀況。該患者對住院期間及出院后的護理滿意度均為100分。

3 討論

研究表明，近年來鸚鵡熱的發(fā)病率有逐年上升趨勢［15］，但臨床上無快速診斷鸚鵡熱的方法，故常誤診。對于有禽類接觸史、有發(fā)熱和類似流感癥狀的患者，排除禽流感外，應考慮鸚鵡熱支原體感染等的可能［16］，可以采用病原體二代測序［17］尋找鸚鵡熱衣原體，以為臨床醫(yī)生提供用藥依據(jù)。

該患者為鸚鵡熱衣原體重癥肺炎合并MODS，病例較罕見，患者入院后盡早使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣可有效緩解其呼吸肌疲勞，糾正呼吸衰竭［18］，通過RICU護士專業(yè)的指導和嫻熟的技能成功避免了氣管插管的痛苦，并減少了患者的住院時間及費用。既往研究表明，儲氧袋面罩的優(yōu)勢是提高了氧濃度［19］，故其與無創(chuàng)呼吸機交替使用即可提高患者氧合能力，又能讓患者經(jīng)口進食。此外，床邊CRRT和支氣管鏡檢查患者支氣管黏膜時，可清理呼吸道分泌物［20］。上述措施均是該患者短時間內獲得良好轉歸的關鍵。

既往研究表明，ICU重癥患者VTE發(fā)生風險較高，為10%～100%，且一旦并發(fā)VTE，患者的病死率高達90%［21-22］，因此預防VTE尤為重要。該例患者經(jīng)過積極有效的護理后，未發(fā)生院內VTE。RICU患者常缺少家屬陪伴，住院期間可能伴有情緒低落、消極態(tài)度等，護理人員應關心患者，主動詢問其需求。2020年8月因新冠肺炎疫情防控要求，家屬不能探視，故筆者所在科室給患者提供了“云探視”服務，以滿足該患者愛與歸屬的需要［23］。鸚鵡熱屬于少見病，故其是醫(yī)護人員的知識盲區(qū)。該患者住院期間，醫(yī)護人員在線檢索鸚鵡熱相關文獻進行學習，并通過通俗易懂的語言將鸚鵡熱相關內容宣教給患者及其家屬。鸚鵡熱傳染源為病禽和病原攜帶禽類，主要通過呼吸道傳播或接觸病禽的排泄物傳播，人與人傳播也有報道，但罕見，故醫(yī)護人員要嚴格做好防護，避免發(fā)生院內感染［14］。

本文報道1例鸚鵡熱衣原體重癥肺炎合并MODS患者，并總結其護理經(jīng)驗，包括病情觀察、呼吸衰竭的護理、CRRT的護理、VTE的預防、營養(yǎng)支持、心理護理、醫(yī)護人員個人防護及延續(xù)性護理，經(jīng)過18 d的積極治療和有效護理，患者最終康復出院，分析該患者短時間內取得良好轉歸的原因與RICU護士的精心護理、扎實的專業(yè)技能及快速的應變能力密不可分。同時，護理人員也通過該病例拓寬了疾病相關知識，做到合理有效防護，避免了醫(yī)源性感染，并收獲了特殊病例的護理經(jīng)驗。

作者貢獻：張遷進行文章的構思、設計及可行性分析，論文的修訂；張遷、范維進行文獻/資料收集、整理，并撰寫論文；王小玲、彭娟進行英文的修訂；張遷、王小玲、姚文、蔡偉文負責文章的質量控制及審校；張遷、王小玲對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。