高功率短時程與常規(guī)功率導管射頻消融治療心房顫動有效性和安全性的對比研究

黃穎，解楊婧

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種以快速無序心房電活動為特征的室上性心律失常類型，其是誘發(fā)心力衰竭和栓塞性疾病的重要病因。據(jù)報道，全球范圍內(nèi)AF患病率為1%～2%，且AF患病率隨著年齡增長而不斷增加［1］。雖然藥物治療AF由來已久，但藥物治療結(jié)果卻不盡如人意。國外有研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性AF患者采用藥物治療1年成功率僅為7.3%［2］。近年隨著科學技術(shù)不斷發(fā)展，導管射頻消融治療AF取得重大進展，與此同時高功率短時程導管射頻消融逐漸應(yīng)用于臨床［3-4］。本研究旨在比較高功率短時程與常規(guī)功率導管射頻消融治療AF的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。隨機選取2020年安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的行高功率短時程導管射頻消融治療（前壁消融功率為50 W，其他部位消融功率為40 W）的42例AF患者作為高功率組，行常規(guī)功率導管射頻消融治療（前壁消融功率為35 W，其他部位消融功率為30 W）的42例AF患者作為常規(guī)功率組。納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）心電圖檢查證實為AF發(fā)作。排除標準：（1）伴有心臟血栓形成者；（2）合并活動性出血性疾病、嚴重器質(zhì)性疾病或慢性消耗性疾病中晚期者；（3）左心房直徑＞55 mm者；（4）合并心臟瓣膜病或需要外科手術(shù)治療的血管疾病者。本研究通過安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準并符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 樣本量 采用臨床試驗兩樣本均數(shù)比較公式計算樣本量，n=2×［（Zα/2+Zβ）σ/δ］2（要求兩樣本例數(shù)相等），以前期預(yù)試驗消融時間標準差為15（σ=15），高功率組較常規(guī)功率組消融時間縮短10 min（δ=10）有臨床意義，α=0.05、β=0.10均為單側(cè)，計算各組需要樣本量為38例。

1.3 導管射頻消融方法

1.3.1 術(shù)前準備 兩組患者均接受抗凝治療，給予華法林起始用量2.5 mg或利伐沙班15～20 mg，1次/d，并根據(jù)國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調(diào)整用藥劑量。所有患者術(shù)前進行食管超聲檢查，具體如下：含漱2%利多卡因后，采用Philips EPIQ7c超聲機和X7-2t超聲探頭，先將超聲探頭送至咽喉部位，讓患者做吞咽動作并送入超聲探頭至左心房后方，多角度觀察左心耳有無血栓和肺靜脈開口。

1.3.2 手術(shù)過程 局部麻醉下穿刺患者左側(cè)股靜脈并置入短鞘管后送入冠狀竇電極，兩次穿刺右側(cè)股靜脈并送入兩根SL1長鞘管，穿刺房間隔后給予肝素，以激活凝血時間（activation clotting times，ACT）維持在300～350 s為宜。采用CARTO三維標測系統(tǒng)，選用Pentary導管建立左心房電解剖模型，術(shù)中給予芬太尼鎮(zhèn)痛處理。兩組患者消融指數(shù)（ablation index，AI）相同，其中前壁為450 au、其他部位為400 au。高功率組患者使用Thermocool SMART TOUCH?SF消融導管，壓力為5～15g，前壁消融功率為50 W，冷鹽水灌流速度為20 ml/min；后壁、頂部和底部消融功率均為40 W，冷鹽水灌流速度為17 ml/min，見圖1。常規(guī)功率組患者使用Thermocool SMART TOUCH消融導管，壓力為5～15g，前壁消融功率均為35 W，后壁、頂部和底部消融功率均為30 W，冷鹽水灌流速度均為17 ml/min。陣發(fā)性AF患者行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI），持續(xù)性AF患者于CPVI后進行后壁和頂部線性消融。

圖1 高功率導管射頻消融AF的實時圖Figure 1 Real time image of high power radiofrequency catheter ablation for AF patients

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗凝治療3個月，抗凝藥物用法用量同術(shù)前。兩組患者術(shù)后3、6、12個月門診進行動態(tài)心電圖檢查，有心悸等癥狀者隨時復查心電圖。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者一般資料，包括性別、年齡、左心房直徑、左心室舒張末期直徑、左心室射血分數(shù)、AF類型及合并癥（包括高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦梗死）發(fā)生情況。（2）比較兩組患者消融效果，主要包括CPVI成功率、CPVI中補點消融發(fā)生率及消融時間，以左、右肺靜脈前庭單圈消融后未能達到電隔離而需要再次消融及在肺靜脈內(nèi)點狀消融定義為補點消融。（3）比較兩組患者導管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥（包括穿刺點血腫、穿刺點出血、動脈瘤、心包積液、心房及心耳穿孔、栓塞性疾病及心房食管瘺等）及術(shù)后12個月AF復發(fā)率，以有明確心電圖或動態(tài)心電圖證實AF發(fā)作并維持≥30 s定義為AF復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性占比、年齡、左心房直徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)及陣發(fā)性AF、高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者消融效果比較 兩組患者均能達到即刻CPVI，其中高功率組患者CPVI中補點消融主要位于兩肺之間，常規(guī)功率組患者CPVI中補點消融主要位于兩肺之間及脊部。兩組患者CPVI成功率和CPVI中補點消融發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高功率組患者消融時間短于常規(guī)功率組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者消融效果比較Table 2 Comprison of ablation effect between the two groups

2.3 兩組患者導管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及AF復發(fā)率比較 兩組患者平均隨訪（135.7±98.9）d，均未發(fā)現(xiàn)導管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后12個月內(nèi)，常規(guī)功率組中1例（占2.4%）患者于術(shù)后4個月AF復發(fā)，高功率組無一例患者AF復發(fā)，兩組患者術(shù)后12個月AF復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.012，P=0.314）。

3 討論

導管射頻消融是近年來臨床治療AF的重要措施之一［5-6］。與常規(guī)功率導管射頻消融模式相比，高功率導管射頻消融主要依賴阻抗熱損傷，范圍更大、深度更淺、耗時更短［7-8］，進而減少了消融點與消融點之間產(chǎn)生縫隙的發(fā)生率，并降低過分透壁消融導致的心房穿孔發(fā)生風險［9-10］。目前，有關(guān)高功率導管射頻消融的實際消融功率值尚未確定，迄今為止的大樣本量研究結(jié)果表明，導管射頻消融功率為45～50 W是安全有效的［11］；此外有研究采用消融功率為50 W及60 W的高功率導管射頻消融模式治療AF［12-13］。但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)AF患者左心房前壁能耐受50 W的消融功率，其他部位特別是左心房后壁，過高的消融功率會導致患者術(shù)中出現(xiàn)明顯的疼痛感；此外，術(shù)中若盲目地通過增加芬太尼劑量而實現(xiàn)高功率導管射頻消融，則可能會掩蓋潛在的食管損傷和心包刺激，同時增加術(shù)中和術(shù)后低血壓風險及胃腸道不適發(fā)生率。因此，本研究僅選取能夠耐受前壁50 W和其他部位40 W消融功率的AF患者作為高功率組。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均能達到即刻CPVI，其中高功率組患者CPVI中補點消融主要位于兩肺之間、補點位置較為局限；常規(guī)功率組患者CPVI中補點消融主要位于兩肺之間及脊部。由于股靜脈和房間隔穿刺難易程度不同及手術(shù)準備的程序存在差異，比較總手術(shù)時間很難精確評估高功率導管射頻消融模式的時間優(yōu)越性，故本研究主要觀察消融時間，結(jié)果顯示，高功率組患者消融時間短于常規(guī)功率組，縮短消融時間可有效降低手術(shù)相關(guān)風險，并減輕術(shù)者負擔，與既往研究結(jié)果相似［12-13］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)導管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥，分析其原因可能與AI可靠、導管貼靠穩(wěn)定及貼靠壓力適當有關(guān)［14-15］；雖然常規(guī)功率組有1例陣發(fā)性AF合并陣發(fā)性心房撲動患者于術(shù)后4個月AF復發(fā)，但兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)AF復發(fā)率間差異無統(tǒng)計學意義，提示高功率導管射頻消融模式也是一種治療AF的安全、有效術(shù)式。

綜上所述，與常規(guī)功率導管射頻消融相比，高功率短時程導管射頻消融能更有效地縮短AF患者消融時間，且未增加術(shù)后并發(fā)癥及AF復發(fā)風險，故高功率短時程導管射頻消融是一種有效、安全的消融術(shù)式。但臨床醫(yī)師仍應(yīng)該根據(jù)AF患者具體情況選擇導管射頻消融功率模式，不能統(tǒng)一而論。此外，本研究樣本量較小，隨訪時間較短，高功率短時程導管射頻消融治療AF的有效性和安全性仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：黃穎進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；黃穎、解楊婧進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；解楊婧撰寫論文。

本文無利益沖突。