徐康夏立建劉玉林于鵬 陳景波

炎性腸病是一種與免疫相關(guān)的腸道非特異性炎癥疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）、克羅恩?。–D）及未定型結(jié)腸炎［1］。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一組與免疫相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病譜［2］。現(xiàn)將收治一例炎性腸病合并NMOSD患者進(jìn)行報(bào)道。

一、病例資料

患者女性，67歲，因“腹痛、腹瀉1月余”于2019年2月8日入住山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，患者曾于2019年2月1日至本院門診行結(jié)腸鏡檢查提示：升結(jié)腸占位合并不全性梗阻（圖1），活檢病理示：（升結(jié)腸）黏膜糜爛，急性發(fā)炎，見少量炎性滲出物，送檢標(biāo)本中未查見惡性腫瘤組織。入院后查體：右下腹壓痛，無反跳痛，可觸及一大小約3 cm×3 cm腫塊。腹部CT提示：回盲部及升結(jié)腸腸壁異常增厚，考慮惡性腫瘤可能性大（圖2）。查無手術(shù)禁忌證后于2019年2月12日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：病變位于回盲部，大小約3 cm×3 cm，漿膜面明顯充血水腫，回盲部與側(cè)腹壁粘連致密，右側(cè)盆壁及側(cè)腹壁呈明顯充血水腫、炎性滲出改變。闌尾明顯充血水腫，系膜攣縮，闌尾頭包埋于盲腸和右側(cè)側(cè)腹壁粘連之間，系膜內(nèi)未觸及腫大淋巴結(jié)，經(jīng)探查決定行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理回示：（1）（右半結(jié)腸）黏膜組織急慢性發(fā)炎，淋巴組織增生，腸壁可見透壁性炎癥，漿膜面見炎性滲出物，漿膜下大量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，局部可見膿腫形成，小動脈管壁增厚，局部黏液變性，小靜脈周圍淋巴單核細(xì)胞浸潤；（2）慢性闌尾炎，闌尾漿膜下急慢性炎；（3）（腹壁）纖維脂肪組織急慢性發(fā)炎；（4）腸系膜周圍淋巴結(jié)（13個(gè)）呈反應(yīng)性增生（圖1）。患者于2019年2月23日出院。

圖1 結(jié)腸鏡檢查圖像及術(shù)后病理圖像。1A+1B（結(jié)腸鏡）：升結(jié)腸一腫物，占腸腔約1周，表面糜爛，質(zhì)硬，質(zhì)脆，管腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過；1C（術(shù)后病理）：結(jié)腸急慢性炎癥表現(xiàn)，淋巴組織增生，透壁性炎癥，漿膜下見漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，局部可見膿腫形成（HE染色，×200倍）

圖2 腹部平掃+增強(qiáng)CT成像圖。2A：平掃示回盲部管壁增厚；2B：增強(qiáng)示回盲部腸壁不均增厚

患者出院1周后，晨起出現(xiàn)頸肩部疼痛，持續(xù)酸痛，平臥時(shí)明顯。后癥狀加重，并伴有左側(cè)肢體麻木、無力，進(jìn)行性加重，左手不能持物，下肢有“踩棉花感”，于2019年3月15日再次來院就診。入院完善相關(guān)檢查：降鈣素原7.418ng/mL，血沉27mm/h，C反應(yīng)蛋白20.6mg/L，類風(fēng)濕因子15.9IU/mL；抗核抗體測定：弱陽性，抗核抗體核型：均質(zhì)+胞漿顆粒型；抗雙鏈DNA抗體陽性；ANCA陰性；腦脊液特殊蛋白：腦脊液IgG 58.50 mg/L，腦脊液白蛋白371.00 mg/L，抗AQP4抗體陽性，抗MBP抗體陰性，抗MOG抗體陰性；頸椎MRI診斷：頸2至胸1椎體水平脊髓內(nèi)異常信號，考慮脊髓炎可能性大（圖3）。最終診斷為：NMOSD。給予激素沖擊、免疫抑制、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃及對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。目前，術(shù)后隨訪18個(gè)月（2020年8月10日），患者一般情況可，大小便正常，神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)主要為行為反應(yīng)遲鈍，未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

圖3 頸部磁共振成像圖。3A（T2）：頸2至胸1水平脊髓略增粗，呈長T2信號；3B（T2脂肪抑制）：呈高信號；3C（增強(qiáng)序列）：輕度的片狀強(qiáng)化

二、討論

炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種非特異性、慢性的腸道炎癥性疾?。?］。目前于關(guān)于IBD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是越來越多的研究表明，遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素及腸道菌群等在IBD的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用［3］。對于IBD的診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴于病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡、病理等信息。該患者有腹痛、腹瀉、腹部腫塊的臨床表現(xiàn)，腹部CT提示回盲部及升結(jié)腸腸壁增厚，術(shù)后病理提示：結(jié)腸透壁性炎癥、淋巴組織增生，漿膜下炎性細(xì)胞浸潤，并有膿腫形成，這些都符合炎性腸病的表現(xiàn)，因此，該患者最終診斷為炎性腸病。

NMOSD是一組免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性炎性脫髓鞘疾病［2］，其致殘率較高，且易反復(fù)發(fā)作，主要包括6組核心臨床癥候：視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、延髓最后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦臨床綜合征、大腦綜合征。水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）是NMOSD的特異性抗體［4］，以AQP4-IgG作為診斷分層，分別制定了AQP4-IgG陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)和AQP4-IgG陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中AQP4-IgG陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少符合一項(xiàng)核心臨床特征；（2）AQP4-IgG陽性；（3）排除其他可能的診斷［2］。NMOSD的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但遺傳、環(huán)境、免疫因素同樣也在NMOSD的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要的作用。另外，當(dāng)合并其他自身免疫抗體陽性時(shí)，更傾向診斷為NMOSD［5］，該患者腦脊液AQP4-IgG陽性，有頸部疼痛、肢體麻木無力等急性脊髓炎癥狀，頸椎MRI提示急性脊髓炎，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均陽性，綜合以上，該患者診斷NMOSD明確。

該患者在診斷為IBD后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)NMOSD發(fā)作，并且這兩種疾病都與免疫相關(guān)，因此，我們猜想IBD和NMOSD之間是否存在聯(lián)系。通過查閱大量文獻(xiàn)，我們了解到，IBD與NMOSD的確關(guān)系密切。研究表明，當(dāng)患有一種自身免疫性疾病時(shí)，會增加另一種免疫介導(dǎo)的疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6-7］，有20%～30%的NMOSD患者會合并其他自身免疫性疾病，這些疾病可以在NMOSD診斷之前出現(xiàn)或者之后出現(xiàn)［8］。此前許多研究表明，在IBD患者中脫髓鞘疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會增加，這可能與IBD治療過程中免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)［9-11］。Gupta等［10］在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，和非炎癥性腸病患者相比，脫髓鞘疾病在IBD患者中更常見，炎性腸病增加了患脊髓病或視神經(jīng)炎的風(fēng)險(xiǎn)。Sadovnick等［11］研究報(bào)道，在IBD患者中，患多發(fā)性硬化癥的風(fēng)險(xiǎn)可增加3倍。另有研究表明，在血清AQP4-IgG陽性NMOSD患者中，胃腸道抗原抗體反應(yīng)很常見［12］，提示了胃腸道免疫反應(yīng)與NMOSD自身免疫的潛在關(guān)系。此外，之前有關(guān)于NMOSD合并胃腸道自身免疫性疾?。ㄈ槊訛a）的相關(guān)報(bào)道［13］。以上研究提示，IBD可能是NMOSD發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

該患者IBD與神經(jīng)炎性脫髓鞘序貫發(fā)病，在IBD診療過程中并未發(fā)現(xiàn)明確的分子標(biāo)志物或者特殊臨床表現(xiàn)提示神經(jīng)炎性脫髓鞘的發(fā)生。因此IBD患者神經(jīng)系統(tǒng)的檢查時(shí)機(jī)及檢測指標(biāo)需要在未來的臨床實(shí)踐中重點(diǎn)觀察總結(jié)和進(jìn)一步探討，以期建立一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評估模型預(yù)測NMOSD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。通過該病例的回顧，目的是讓臨床醫(yī)生在今后的診療活動中對該疾病有更好的認(rèn)識，意識到IBD是一種全身性免疫性疾病，包括神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)。在治療炎性腸病過程中要警惕另一種免疫性疾病NMOSD的發(fā)生可能，早發(fā)現(xiàn)、早治療，制定更加合理的診療方案，改善患者的預(yù)后。