易誤診為肺癌的隱源性機化性肺炎一例并文獻復(fù)習(xí)

秦漢，曹云亮，蘇俊，馬虎，柏玉舉，胡威

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸部腫瘤科，貴州 遵義 563000；

2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，貴州 遵義 563000

我院近年來收治一例影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌極為相似的隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)。其CT 顯示肺部多發(fā)腫塊影，具有分葉狀、毛刺征、胸膜牽拉征等表現(xiàn)；正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)/CT提示肺部病變代謝明顯升高，最大腫塊SUVmax=13.5，臨床高度可疑為肺癌；但多部位病理檢查均未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤證據(jù)，提示機化性肺炎(organic pneumonia，OP)，初步診斷COP 并予激素治療后肺部病變均顯著吸收；綜合影像、活檢病理及激素治療效果，最終排除肺癌，確診COP。因COP 缺乏臨床及影像學(xué)方面特異性，易漏診或誤診為其他類型的肺炎和肺癌等疾病，導(dǎo)致患者診療延誤?，F(xiàn)結(jié)合該例患者的病歷資料及相關(guān)文獻進行分析，以期為此類病例的臨床診治提供參考。

1 病例簡介

患者女性，69歲，因“咳嗽1周，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位6 d”于2020年2月27日就診我院，一周前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱，最高體溫為38.5℃，無盜汗，無咯血，無胸悶及氣促，2020年2月22日于首都醫(yī)科大學(xué)北京潞河醫(yī)院行胸部CT檢查，結(jié)果提示肺內(nèi)多發(fā)占位影(圖1)，右肺上葉腫塊影像表現(xiàn)與肺癌極為相似，遂于我科進一步診治。既往體質(zhì)健康，未發(fā)現(xiàn)其他疾病，否認有吸煙和飲酒史，否認過敏史。體查：體溫(T)37.6℃，心率(HR) 86 次/min，呼吸(R) 18 次/min，血壓(BP) 118/83 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；血氧飽和度(SpO2) 98%。聽診雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，ECOG評分1分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，余心腹查體陰性，無杵狀指，雙下肢未見水腫。

圖1 第一次胸部CT

輔助檢查：血常規(guī)示白細胞數(shù)值為8.92×109/L；中性粒細胞為5.26×109/L；中性粒細胞百分比0.59，淋巴細胞為2.94×109/L；C 反應(yīng)蛋白(CRP)以及降鈣素原(PCT)分別為122.18 mg/L和0.36 ng/mL；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物及免疫球蛋白、結(jié)核抗體、T-SPOT等結(jié)果均為陰性。結(jié)合病史及胸部CT，肺癌高度可疑，肺部炎性病變待除外。因當(dāng)時我國正處于新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)肺炎流行期，且患者有外地就醫(yī)史及發(fā)熱、咳嗽、咳痰表現(xiàn)，胸部CT見多發(fā)斑片狀間質(zhì)改變影，COVID-19肺炎不除外，遂行多次核酸檢測，均為陰性，病原學(xué)證據(jù)不支持COVID-19肺炎，故排除該診斷。

2020 年3 月3 日復(fù)查胸部CT(圖2)示：右肺上葉病變大小、形態(tài)、密度較第一次胸部CT 無明顯變化，仍提示肺癌可能性大；左肺下葉病變呈斑片影(第一次胸部CT 為結(jié)節(jié)影)，左肺上葉新出現(xiàn)斑片狀病變影。為明確肺部腫塊性質(zhì)，2020 年3 月3 日行左肺經(jīng)皮穿刺病理提示肺組織局部纖維增生及間質(zhì)炎性細胞浸潤；呈機化性肺炎改變，未見腫瘤細胞(圖3)。

經(jīng)多學(xué)科會診，對比兩次胸部CT 閱片發(fā)現(xiàn)部分病變呈大小、密度不均勻變化的“游走性”特點，支持機化性肺炎。為進一步除外肺癌可能，2020 年3 月4日行PET/CT(圖4)提示右肺上葉腫塊(3.0 cm×1.9 cm，SUVmax=13.5)代謝異常升高，具有分葉狀、毛刺征、胸膜牽拉征等惡性腫瘤特點；左肺結(jié)節(jié)(SUVmax=7.3)以及雙側(cè)肺門、縱膈等淋巴結(jié)(SUVmax=4.5)代謝值均明顯升高，肺癌高度可疑；2020 年3 月11 日行右上肺穿刺病理檢查示肺實質(zhì)及肺間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生及炎性細胞浸潤，呈機化性肺炎改變，未見腫瘤細胞(圖5)。

圖2 第二次胸部CT

圖3 左肺病變穿刺病理

圖4 PET/CT

結(jié)合胸部CT“游走性”特點及病理結(jié)果，進一步排除繼發(fā)病因，初步診斷為COP。因影像學(xué)表現(xiàn)高度可疑肺癌，盡管肺部多次病理均未提示惡性腫瘤細胞存在，但仍無法完全排除肺癌可能，為盡早治療，以免病情延誤，遂根據(jù)初步診斷予以診斷性治療：潑尼松50 mg po qd。4 周后復(fù)查胸部CT(圖6)：肺部病變均明顯吸收，提示激素治療對于所有肺部病變均有效，據(jù)此排除了肺癌可能，確診COP，并囑患者繼續(xù)該方案治療。

圖6 治療后復(fù)查胸部CT

2 討論

隱源性機化性肺炎是指無藥物、感染、放射物質(zhì)等繼發(fā)病因，并排除結(jié)締組織病、腫瘤等并發(fā)疾病的機化性肺炎，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)的主要臨床亞型之一[1]，2002 年開始IIPs 國際共識將其歸類命名為隱源性機化性肺炎[2]。COP發(fā)病率較低，文獻報道OP的發(fā)病率為(6～7)/10萬，其中超過半數(shù)為COP[3]；40～60 歲多見，青少年及兒童發(fā)病率極低[4]。病理是COP 主要確診依據(jù)，主要表現(xiàn)特點與機化性肺炎類似，肺組織炎性細胞浸潤，纖維組織過度增生形成肉芽并填充于肺泡及其管腔內(nèi)[5]。COP起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，易與肺癌、普通肺炎或肺結(jié)核等肺部疾病混淆。常見發(fā)熱、咳嗽、喘息等流感樣癥狀，多伴有身體不適、厭食、消瘦等[6]。查體可聞及肺部爆裂音、濕啰音及支氣管呼吸音，偶見杵狀指[7]。支氣管及肺泡灌洗液白細胞計數(shù)常升高，還可伴有CRP 及血沉(ESR)的升高[8]。本例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，發(fā)熱，無特異性；CRP、PCT 升高提示肺部感染可能，但痰培養(yǎng)等細菌學(xué)檢查陰性，遂不考慮細菌性肺炎。新冠肺炎流行期間此類患者須警惕COVID-19肺炎，由于胸部CT雙肺無多發(fā)磨玻璃影及浸潤影等表現(xiàn)[9]，并且多次核酸檢測均為陰性，可排除COVID-19肺炎診斷。

COP胸部CT常有“五多一少”的表現(xiàn)，包括多變、多發(fā)、多形態(tài)、多復(fù)發(fā)、多累及雙肺、蜂窩肺少見；常出現(xiàn)胸膜下、兩下肺及沿血管支氣管分布的實變影，伴或不伴支氣管充氣征[10]。多數(shù)COP具有病變大小、形態(tài)“游走性”改變的特點[6]。該患左肺部分病變即呈現(xiàn)出大小不等、密度不均變化的“游走性”影像學(xué)表現(xiàn)特點；但右肺腫物具有毛刺征、胸膜牽拉征、分葉狀等特點，肺癌高度可疑，臨床中難以鑒別。PET/CT可結(jié)合病灶解剖及功能兩方面信息，提示惡性腫瘤的存在[11-12]。特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度達97.92%、96.8%和93.7%[13]，能幫助臨床醫(yī)師鑒別病變良惡性。然而，該病例右上肺腫塊的SUV 值高達13.5，結(jié)合分葉狀及毛刺征、胸膜牽拉征等惡性腫瘤特點，極易被誤診為肺癌。有文章指出，PET/CT 的SUV 值可作為評價機化性肺炎活動性的一個重要指標(biāo)，而鑒別病變良惡性價值有限[14]，其他肺部良性疾病如炎性病灶、肺結(jié)核、肉芽腫等也可因攝取FDG導(dǎo)致代謝增高(SUVmax＞2.5)。HOU等[15]的研究表明，SUV 值在2.5 和8.0 之間時，病變?yōu)榱紣盒跃锌赡埽藭r依靠常規(guī)PET/CT 難以辨別。一般惡性腫瘤細胞需要4 h 才達到FDG 攝取峰值；而炎性細胞約30 min 便可達FDG 攝取峰值[16]。因此，PET/CT延遲顯像可有效區(qū)分惡性腫瘤與炎癥病灶，當(dāng)常規(guī)PET/CT 鑒別肺部病變良惡性存在困難時，可作為一種更為可靠、實用的檢查方式。臨床中此類病例須綜合把握病史、實驗室檢查以及影像學(xué)特征進行分析，有條件時通過PET/CT及其延遲顯像手段提供鑒別依據(jù)，及時經(jīng)皮或氣管鏡取活檢病理確診，減少非必要的外科手術(shù)創(chuàng)傷[17]。

COP的臨床治療仍然存有爭議；既往大多數(shù)病患經(jīng)激素治療后效果顯著，因此糖皮質(zhì)激素被認為是治療COP的有效藥物，但尚未確定標(biāo)準(zhǔn)的治療劑量及療程。WELLS[18]建議每公斤體質(zhì)量0.75～1.5 mg/d 潑尼松起始口服，在給藥4～6周后減藥一半，此后3～4周減量一次，減至10～20 mg/d，隔日一次并維持。隨著糖皮質(zhì)激素逐漸減量，應(yīng)降低其減藥的速度，以避免出現(xiàn)病情反復(fù)，總療程為半年至一年。若疾病進展迅速、病情危重時予激素沖擊療法(潑尼松0.5～1 g/d)，治療3～5 d 后改為潑尼松每公斤體質(zhì)量1 mg/d 口服。COP易復(fù)發(fā)，常因治療延誤或用藥時間過短而導(dǎo)致[19]，再次激素治療仍然有效。無癥狀及臨床癥狀輕微者使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素即有效[20]，部分COP患者可自行緩解，總體預(yù)后較好。本例患者經(jīng)潑尼松治療后肺部病灶明顯吸收減少。最終結(jié)合多部位肺穿刺病理及胸部CT“游走性”特征、激素治療效果等，排除肺癌，確診COP。

綜上所述，COP 缺乏特異性的癥狀、體征及實驗室檢查，病灶的“游走性”改變?yōu)橛跋駥W(xué)特點；有時會出現(xiàn)分葉狀、毛刺及胸膜凹陷征以及PET/CT 代謝值顯著增高等惡性病變表現(xiàn)，與肺癌鑒別困難。此時，應(yīng)盡早、多次、全面行組織活檢以明確病理診斷；若病理提示為機化性肺炎，可予激素治療，通過觀察其療效幫助鑒別診斷并確診，從而減少診治的延誤。