鉤蟲病致消化道大出血臨床病例討論

杜囚鵬，賀春燕，高洪蘭，付 雅，鄧 京，劉海峰

1 病例報(bào)告

患者，男性，64 歲。籍貫:安徽省太和縣;職業(yè):農(nóng)村教師。主訴:間斷排暗紅色糊狀便6 年，加重10 余天。既往史:2002 年患者因四肢小關(guān)節(jié)痛，在我院診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，間斷肛入吲哚美辛栓緩解關(guān)節(jié)痛，2008 年至今以口服布洛芬、風(fēng)濕靈控制癥狀。現(xiàn)病史:患者2003－04 無明顯誘因出現(xiàn)暗紅色糊狀便，量約1500 ml，伴頭暈、心慌、反酸、惡心、中上腹隱痛，無嘔吐、燒心、腹脹，就診于太和縣中醫(yī)院。血常規(guī)白細(xì)胞8.1 ×109/L，紅細(xì)胞1.9 ×1012/L，血紅蛋白53 g/L，嗜酸性絕對(duì)值1.5 ×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比11%，血小板121 ×109/L ;便常規(guī)示:紅細(xì)胞滿視野。予抑酸、保護(hù)黏膜、止血、輸血及補(bǔ)液治療，同時(shí)行電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡檢查均未見出血灶。病情平穩(wěn)后行全消化道造影檢查未見明顯異常。此后間斷出現(xiàn)6 次類似大出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡檢查、全消化道造影均未見明顯異常，對(duì)癥治療后出血停止出院。2009－10－03 再次排暗紅色糊狀便3 次，量約2000 ml，伴心慌、氣短、反酸、惡心、中上腹隱痛，無燒心、嘔吐、腹脹，安徽省太和縣醫(yī)院血常規(guī)白細(xì)胞12.1 ×109/L，紅細(xì)胞1.4 ×1012/L，血紅蛋白41 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.2 ×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.8%，血小板179 ×109/L ，便常規(guī):紅細(xì)胞滿視野，經(jīng)積極止血、輸血及補(bǔ)液治療后，仍排暗紅色糊狀便?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治通過當(dāng)?shù)?20 急救中心于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我院。急查血常規(guī):白細(xì)胞14.5×109/L，紅細(xì)胞1.2×1012/L，血紅蛋白36 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.3%，血小板179 ×109/L。結(jié)合患者既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎口服非甾體類藥物病史，因此出血原因考慮為藥物相關(guān)性潰瘍出血。入院后予抑酸、保護(hù)黏膜、止血、輸血及補(bǔ)液治療，行十二指腸鏡、結(jié)腸鏡檢查未見異常，出血停止后行全消化道造影檢查未見異常。2周后患者再次排暗紅色血便，回顧化驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞的絕對(duì)值及比例持續(xù)性高，考慮可能存在寄生蟲感染，遂于我院和北京友誼醫(yī)院熱帶病研究所多次行直接糞便涂片法及飽和鹽水浮聚法查找蟲卵均陰性。2009－10－18 行膠囊內(nèi)鏡檢查示:可見空腸上段一蟲體，尾部擺動(dòng)長(zhǎng)約1 cm，呈“C”形，吸附部位有滲血，用火活檢鉗取蟲體送檢證實(shí)為鉤蟲。止血、補(bǔ)液治療同時(shí)，予阿苯達(dá)唑400 mg(2/d)驅(qū)蟲治療3 d 后出院，電話隨訪至2012－02 再未出現(xiàn)大便異常。

2 討論

2009－10－20 舉行病例討論會(huì)，我科全體醫(yī)師及外請(qǐng)北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科曹建彪教授就以下問題展開討論?；颊咴?003 年至2009 年這段時(shí)間里，先后因消化道出血6次入院但一直未明確診斷，如此長(zhǎng)的時(shí)間未明確診斷的原因?yàn)榇舜斡懻摰闹攸c(diǎn)。

2.1 鉤蟲病概述 鉤蟲病(hookworm):主要是十二指腸溝口線蟲(十二指腸鉤蟲)及美洲板口線蟲(美洲鉤蟲)寄生于人體小腸所致疾病，兩種人體鉤蟲的致病機(jī)制相似，從絲狀蚴的入侵，入侵后在肺部的移行及成蟲在小腸內(nèi)的定居，以成蟲在小腸的寄生階段對(duì)人體危害最大，其不但可以損傷腸黏膜，造成消化功能紊亂，而且可使人體長(zhǎng)期慢性失血，重度感染者可致慢性貧血，甚至消化道大出血［1－3］。

流行病學(xué):我國(guó)以黃河以南廣大農(nóng)村地區(qū)為主要流行區(qū)，北方、西部較少。根據(jù)1988 年—1992 年寄生蟲病調(diào)查，我國(guó)鉤蟲感染人數(shù)為19405 萬，平均感染率為17.17%，以海南省的感染率最高(60.9%)，四川(40.88%)和廣西壯族自治區(qū)(37.85%)，華中地區(qū)感染率也較高，東北、華北、西北10 個(gè)省的感染率則低于1%。北方以十二指腸溝口線蟲(十二指腸鉤蟲)為主，南方以美洲板口線蟲(美洲鉤蟲)為主，但兩種混合感染較普遍。隨著防治工作的開展，總的感染率有所下降，感染程度較前減輕，大部分感染者為輕度感染［4－6］。

生活史:成蟲在小腸內(nèi)交配產(chǎn)卵，蟲卵排出體外后在適宜條件下生成桿狀蚴及具有感染能力絲狀蚴，絲狀蚴具有向溫性、穿刺運(yùn)動(dòng)及酶的作用，所以其易接近并通過皮膚毛囊，汗腺，或皮損處，然后經(jīng)皮下靜脈或淋巴，進(jìn)入右心肺動(dòng)脈，穿過肺的微血管進(jìn)入肺泡，鉤蟲借助呼吸道，纖毛運(yùn)動(dòng)，沿支氣管，氣管，上行至咽，人經(jīng)過吞咽或者食用鉤蟲感染過的動(dòng)物后使鉤蟲進(jìn)入小腸，在小腸內(nèi)成蟲進(jìn)行交配并產(chǎn)卵，從而完成一個(gè)周期。對(duì)于孕婦而言鉤蟲可通過肺動(dòng)脈進(jìn)入肺靜脈及全身動(dòng)脈，并通過臍動(dòng)脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使得胎兒也患上鉤蟲?。?－9］。

鉤蟲病造成慢性失血的原因:(1)蟲體吸血后迅速通過其消化道排出體外。(2)鉤蟲吸血時(shí)不斷分泌抗凝素，使咬附部位黏膜傷口滲出血液，其滲血量與蟲體吸量大致相等。(3)蟲體更有交換吸附部位的習(xí)性，致使傷口增加，原傷口在凝血前可繼續(xù)滲少量血。每條鉤蟲所致的失血量:美洲鉤蟲約:0.02 ～0.10 ml，十二指腸鉤蟲約:0.2 ～1.0 ml。(4)長(zhǎng)期感染者，偶爾可侵犯大血管，導(dǎo)致大出血［10－13］。

2.2 專家點(diǎn)評(píng) 武警總醫(yī)院消化內(nèi)科劉海峰教授認(rèn)為，該患者長(zhǎng)時(shí)間未明確診斷可能歸結(jié)以下原因:(1)鉤蟲感染臨床癥狀沒有特異性，表現(xiàn)多樣易誤診，患者早期可表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，但覺乏力、上腹部不適及隱痛，后期常因貧血，胃酸度低而致食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛或便秘。重度感染者大便潛血可呈陽(yáng)性、血便或血水便，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被誤診為消化性潰瘍、痢疾、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌或膽石癥，所以應(yīng)引起高度重視。(2)鉤蟲病的診斷以前主要依靠糞便涂片查找蟲卵，陽(yáng)性率低。但近年來有報(bào)道認(rèn)為，反復(fù)多次糞便涂片結(jié)合飽和鹽水浮聚法查找鉤蟲卵可提高鉤蟲的檢出率，隨著內(nèi)鏡的普及，胃鏡、二十指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡，直視下查找蟲體全國(guó)均有報(bào)道，總的來說對(duì)鉤蟲病缺乏特異性的診斷手段。(3)尋找出血原因時(shí)受常規(guī)診療思維的影響，在本例患者中過多的考慮非甾體類抗炎藥及治療類風(fēng)濕的藥物對(duì)腸道黏膜的損害所導(dǎo)致的出血。(4)治療過程中忙于止血，對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的絕對(duì)值及比例視而不見。(5)鉤蟲病多寄生于小腸，基層醫(yī)院無膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等檢查手段。(6)發(fā)現(xiàn)鉤蟲后追問患者個(gè)人史才知，患者有間斷赤腳天地勞作史40 年，證明臨床醫(yī)師采集病史不細(xì)致和對(duì)鉤蟲的流行病學(xué)、生活史缺乏足夠的認(rèn)識(shí)［14－16］。

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科曹建彪教授認(rèn)為，除了劉海峰教授談到原因外，同時(shí)也應(yīng)考慮到以下的一些因素:(1)我國(guó)目前鉤蟲感染患者仍以農(nóng)民為主，從年齡看青壯年居多。隨著農(nóng)村糞便管理和個(gè)人防護(hù)等措施的改善，本病的發(fā)病率明顯減少［17－18］，致消化道大出血更是少之又少，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)此類疾病的忽視。(2)從國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)的報(bào)道來:鉤蟲病缺乏特異性，表現(xiàn)多樣，易誤診。(3)消化科醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠及慣性思維，從一般診療思維上講消化科醫(yī)生會(huì)考慮潰瘍、胃食管靜脈曲張、消化道血管性病變、腫瘤、非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的胃腸黏膜損傷等疾病所致的出血，很少聯(lián)系到鉤蟲病所導(dǎo)致的大出血。(4)缺乏特異性的診斷指標(biāo)，目前推薦多次便涂片，飽和鹽水浮聚法結(jié)合內(nèi)鏡檢查以提高鉤蟲病診斷?？傊灿龅讲幻鞑∫虻南莱鲅模哂幸韵绿攸c(diǎn)者均應(yīng)懷疑鉤蟲病:(1)長(zhǎng)期慢性失血性貧血甚至大出血的農(nóng)民。(2)多次復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比持續(xù)性在一較高水平。(3)北方鉤蟲病報(bào)道少，消化科內(nèi)科醫(yī)師對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，但隨著南北方人口流動(dòng)的頻繁，因此對(duì)于不明原因的消化道出血患者，在排除常見的導(dǎo)致消化道出血的疾病如:消化性潰瘍、胃底食管靜脈曲張、腫瘤、痢疾、膽系疾病、消化道血管性疾病等常見病因后，均應(yīng)想到本病的可能性。在近年來有學(xué)者提出對(duì)寄生蟲病進(jìn)行免疫學(xué)診斷和治療，盡管目前仍在試驗(yàn)水平，但無疑給疾病生蟲病的診斷指明一個(gè)信方向，相信不久的將來，鉤蟲病的診治會(huì)有一個(gè)新的突破［19－20］。

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