人類皰疹病毒4 型感染相關成人嗜血細胞綜合征兩例并文獻復習

黎環(huán) 黃美娥 林春 孫芳 楊文彥 葉雅妹 潘晨

1 福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝病科， 福州350025；2 福建醫(yī)科大學傳染病學教研室， 福州350122

嗜血細胞綜合征（HPS）又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，是一類由原發(fā)性或繼發(fā)性免疫異常導致的過度炎癥反應綜合征。 主要由淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細胞而引起一系列炎癥反應。 臨床主要特征為發(fā)熱、肝脾腫大、全血細胞減少、以及骨髓、肝、脾、淋巴結組織發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象。 HLH 由Risdall 等[1]率先報道，近年隨著對HPS 認識的不斷加深，臨床診斷率逐步提高。 現(xiàn)對福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝病內分泌科2019年臨床中發(fā)現(xiàn)的2 例HLH 分析如下。

一、臨床資料

病例1，男性，48 歲，以“反復發(fā)熱、尿黃14 d”為主訴，2019 年11 月29 日入院。既往無疾病史。入院前反復發(fā)熱，體溫36.5～40.0 ℃，伴畏寒或寒戰(zhàn)、肝功能異常，外院予抗感染治療，癥狀無改善。 體格檢查可見皮膚鞏膜重度黃染，可觸及腫大脾臟。 入院期間檢查發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白89～109 g/L，血小板（9～52）×109/L，進行性下降。 肝功能檢查結果顯示，TBil 108～429 μmol/L，DBil 75.9 ～243.2 μmol/L，ALT 933 ～3 135 U/L，AST 465～1 343 U/L，GGT 17～235 U/L，TG 4.15～5.06 mmol/L；IL-6 15.06～40.52 pg/mL； 鐵蛋白>1 200 μg/L （正常值范圍：23.9～336.2 μg/ L）。采集患者全血樣本，通過高通量二代測序基因檢測發(fā)現(xiàn)有1616 序列數(shù)的人類皰疹病毒4 型（EBV），提示EBV 基因檢測陽性。 影像學結果顯示肝脾腫大；骨髓常規(guī)+病理+免疫組化結果顯示，骨髓增生活躍（55%），粒紅比例大致正常，粒系中幼以下階段為主；紅系階段可見，原早階段輕度增多；巨核細胞不少，分化欠成熟；淋巴細胞輕度增生，散在及小片狀分布，細胞中等大小，形狀不規(guī)則，核仁隱約；組織細胞增生；漿細胞散在；MF-O 級；免疫組化：CD3 弱陽性，CD56 弱陽性，CD2、CD7 和CD8 陰性，GranB 陽性，TIAI陽性，CD5 陰性， CD20 弱陽性， CD30 弱陽性，ALK 陰性。 診斷EBER 陽性，EBV 感染，巨核細胞成熟障礙；淋巴瘤/白血病診斷依據(jù)不足。 圖1 為病例1 的骨髓涂片病理圖，未見嗜血現(xiàn)象。

圖1 病例1 的骨髓涂片病理圖(瑞氏染色，×100)

病例2，女性，61 歲，以“反復乏力、發(fā)熱、尿黃、眼黃8 月余”為主訴，2019 年12 月23 日入院。有乙型肝炎肝硬化失代償、 自身免疫性肝炎-原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊綜合征等疾病史。2019 年3—5 月，患者間斷發(fā)熱，波動36.7～39.5 ℃。 期間檢查血常規(guī)和肝功能，范圍波動如下：白細胞（1.40～3.42）×109/L，血紅蛋白109～117 g/L，血小板（110～155）×109/L，ALT 36～176 U/L，AST 42～213 U/L，GGT 142～291 U/L，TG 1.50～1.97 mmol/L，自身抗體：抗核抗體1∶320，抗單鏈DNA 抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗中性粒細胞胞漿等均陰性。 影像學顯示肝硬化、脾腫大。 4 月肝臟病理：原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）Ⅱ期，慢性乙型肝炎，可見明顯肝小葉伴融合性壞死及散在漿細胞浸潤，重疊急性自身免疫性肝炎不能排除。 2019 年12月，病例2 再次出現(xiàn)高熱，最高體溫達40 ℃，血常規(guī)：白細胞（0.49～1.97）×109/L，血紅蛋白77～98 g/L，血小板（7～35）×109/L，肝功能結果顯示，ALT 正常，AST 71～100 U/L，GGT 189～243 U/L，TG 2.39～2.55 mmol/L，F(xiàn)ib 0.60～1.52 g/L，IL-6 19.06～172.37 pg/mL。影像學顯示，肝硬化、巨脾。 將患者2019 年4 月行肝穿檢查的肝臟病理再次閱片，EBV 原位雜交染色， 肝竇內見EBER陽性呈串珠樣排列淋巴細胞，支持EBV 感染，見圖2。

圖2 病例2 的肝臟病理圖(人類皰疹病毒4 型原位雜交染色，×400)

二、治療及預后

病例1 未發(fā)現(xiàn)其他病原體感染證據(jù)， 病例2 除了發(fā)現(xiàn)HBV 感染，未發(fā)現(xiàn)其他病原體感染證據(jù)，腫瘤標志物等均陰性。 病例1 經抗感染、地塞米松及保肝、支持治療后，發(fā)熱緩解，肝功能好轉。 病例2 病初予保肝、甲潑尼松治療后，發(fā)熱緩解，肝功能好轉；12 月因感染，病情迅速惡化，予保肝、抗感染、甲潑尼龍、人免疫球蛋白等治療，癥狀未改善，入院12 d后死亡。

三、討論

HLH 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類， 原發(fā)性HLH 是由于自然殺傷（NK）細胞和細胞毒性T 細胞的基因突變所致功能缺陷所致[2]。 繼發(fā)性HLH 主要由感染、非感染性、腫瘤等引起，還可發(fā)生在移植、接種疫苗、手術、嚴重燒傷和藥物治療之后[2-5]。 本文收治的2 例病例為EBV 感染基礎上出現(xiàn)HPS，在病程中找到EBV 感染證據(jù)。 病例2 同時感染HBV，HBV感染骨髓造血細胞后，病毒的遺傳物質能夠與骨髓造血細胞的遺傳物質整合，直接破壞或通過對骨髓造血細胞增殖和分化負調控導致骨髓造血功能障礙。

Tsuboi 等[6]反復經脂多糖處理的衰老加速小鼠（SAMP1/TA-1）出現(xiàn)HLH 情況，小鼠肝臟和脾臟促炎細胞因子如IL-1β、IL-6、TNF-α 和IFN-γ 及其誘導的趨化因子如c-x-c 基序趨化因子配體9 和10 表達上調。 本文2 例病例均在疾病暴發(fā)期檢測了IL-6，且值明顯增高，最高達172.37 pg/mL，與文獻[6]報道一致。

Henter 等[7]提出HLH 的診斷標準：（1）PRF1、UNC13D、STX11 或STXBP2 中任何一種雙等位基因突變即可診斷原發(fā)性HLH；（2）下列8 項標準中至少有5 項符合，可確診：①發(fā)熱：體溫>38.5 ℃并持續(xù)7 d 以上；②外周血中至少兩系細胞減少：血紅蛋白＜90 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞＜1.0×109/L；③肝、脾、淋巴結腫大；④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾臟或淋巴結組織中找到噬血細胞；⑥NK 細胞缺如或活性降低；⑦血清鐵蛋白濃度≥500 μg/L；⑧可溶性CD25 濃度≥2 400 U/mL。 本研究中的患者有明確EBV感染依據(jù)，且滿足上述8 項標準中5 項：發(fā)熱、脾腫大、血細胞減少、高甘油三酯血癥和低纖維蛋白原血癥、血清鐵蛋白濃度≥500 μg/L，診斷EBV 感染相關性HLH 成立。病例1 在高度懷疑HLH 后行骨穿檢查，骨髓中未見到嗜血現(xiàn)象，可能干擾診斷。 美國Kay 等[8]病例報告中也提到患者第一次骨髓穿刺未見到嗜血現(xiàn)象，而后多次穿刺樣本顯示巨噬細胞吞噬血細胞功能的證據(jù)。 陳小玲等[9]報道EBV 感染相關嗜血細胞綜合征36 例患者，有14 例未在骨髓中發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象，上述報道提示需要多次骨髓穿刺提高陽性率。HLH 診斷缺乏特異性，病例2 患者發(fā)病初2019 年3—5 月，出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)示三系輕度降低，甘油三酯升高，脾腫大，肝臟病理：PBCⅡ期，慢性乙型肝炎，抗感染治療有效，與肝硬化、脾功能亢進合并感染癥狀類似，未考慮HLH，未做進一步相關檢查。 12 月患者再次出現(xiàn)高熱，三系進行性下降，發(fā)展成巨脾，此為病例2的關鍵特點，最終病情進展迅速而死亡。 死亡病例討論時，我們對該患者2019 年4 月肝臟病理片增加EBV 原位雜交染色：匯管區(qū)內見EBER 陽性的淋巴細胞，在疾病的早期已經存在EBV 感染，推測2019 年3—5 月可能已經存在HLH。這個病例早期漏診值得深思反省，在今后的臨床工作中，要和病理科醫(yī)師溝通交流，提供患者基本臨床資料和臨床醫(yī)生工作診斷思考。

HLH 治療包括兩方面：⑴誘導緩解治療，即控制過度炎癥狀態(tài)；⑵病因治療，即治療潛在的免疫缺陷和控制原發(fā)病為主，控制復發(fā)。 HLH-94 方案中誘導治療以地塞米松、依托泊苷、甲氨蝶呤和環(huán)孢素方案[10]。非家族性患者在接受初步治療后癥狀緩解，建議停止治療。 這些患者只有在重新激活時才需要重新開始治療， 同時要預防真菌及卡氏肺孢子蟲[11]。HLH-2004 治療方案：與上述方案基本一致，但環(huán)孢素從第一天就開始應用[7]。 根據(jù)HLH-94 方案，如果中樞神經系統(tǒng)癥狀在2 周后仍然存在或沒有改善，患者可以接受鞘內甲氨蝶呤治療。 初始治療后2～3 周療效評估，未能達到部分應答及以上療效，建議盡早搶救治療。 由脂質體阿霉素、依托泊苷和甲基強的松龍組成搶救療法在成人HLH 前瞻性臨床試驗中顯示出良好效果[12]。 治療性血漿交換[13]、造血細胞移植也是治療HLH 有效方法。 另外如免疫球蛋白、抗感染、預防真菌、補充血漿和血小板等對癥支持治療也極其重要。HLH-94 和HLH-2004 治療方案主要針對兒童，并推斷適用成人HLH。 因此，需要根據(jù)疾病嚴重程度、合并癥、年齡和觸發(fā)HLH 類型來制定個體化治療方案[4]。 病例1 臨床診斷HLH 后，因為嚴重肝功能損害，未使用依托泊苷，予地塞米松結合抗細菌感染及支持對癥治療后患者癥狀緩解，該病早診斷早治療可能是預后良好的一個重要因素；病例2 診斷自身免疫性肝炎時就給予甲潑尼龍抗炎治療，可能因為基礎疾病多，病程長，病情惡化快，很快死亡。

發(fā)熱伴肝功能異常的疾病，其鑒別診斷仍是臨床面臨的難題。 臨床醫(yī)師要嚴格按照診斷流程，應該做到：仔細病史詢問、體格檢查；重視臨床最基本的化驗檢查，如血常規(guī)、甘油三酯、鐵蛋白、EBV 檢查；對有疑問的檢查化驗項目要多次檢查；對診斷至關重要的檢查，如骨髓穿刺、淋巴結活檢等不要輕易放棄；全序列基因測序可能會有幫助。

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