北京市某醫(yī)院成人社區(qū)獲得性肺炎的病原體分析

劉薇 秦迪 初艷慧 黃芳

1 北京市健宮醫(yī)院感染科 100054；2 北京市西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制科100120；3 北京市疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防所100013

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病，嚴(yán)重影響人類健康。 引起成人CAP 的病原體包括呼吸道細(xì)菌、病毒以及支原體、衣原體等[1-2]。 為了解成人CAP 的病原學(xué)特征及流行規(guī)律，本研究對(duì)北京市某醫(yī)院2016 年6 月至2020 年1月326 例CAP 病例進(jìn)行多種呼吸道病原學(xué)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016 年6 月至2020 年1 月北京市健宮醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診、呼吸科病房和ICU 住院的成人CAP患者326 例，年齡（61.9±21.2）歲，范圍18～96 歲，其中男性176 例， 女性150 例；18～59 歲組136 例，≥60 歲組190 例。 CAP 病例的納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部腫瘤、年齡＜18 歲的患者。 所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、樣本收集及檢測(cè)

收集患者樣本，其中痰樣本324 份，肺泡灌洗液2 份，每月收集5～10 份。樣本采集后-70 ℃凍存，每月統(tǒng)一送至北京市CDC 免疫所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核酸檢測(cè)。 所有呼吸道樣本進(jìn)行19 種呼吸道病原體核酸檢測(cè)，包括呼吸道病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠狀病毒、鼻病毒和腸道病毒）、支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、呼吸道細(xì)菌（化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌）。 采用磁珠法核酸提取試劑盒 （吉林博坤生物公司） 在ABI Mag MAX express 96 自動(dòng)核酸提取儀 （美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）進(jìn)行病原體核酸提取。 選用呼吸道病原體核酸real-time PCR 檢測(cè)試劑盒（江蘇和創(chuàng)生物科技有限公司）進(jìn)行病原體檢測(cè)，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)，進(jìn)行體系配制和反應(yīng)條件設(shè)置。 利用ABI 7500 實(shí)時(shí)熒光PCR 儀器（美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）對(duì)樣本核酸進(jìn)行檢測(cè)[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理， 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、呼吸道病原體檢出情況

326 例CAP 患者的樣本中，212 例檢出至少1種病原體，檢出率為65.03%，其中不同病原體混合檢出67 例 （20.55%）。 男性檢出率為64.20%（113/176），女性檢出率為66.00%（99/150），性別間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.115，P>0.05）。 18～59 歲組的陽(yáng)性檢出率為79.41%（108/136），≥60 歲組的陽(yáng)性檢出率為54.74%（104/190）， 不同年齡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.222，P＜0.05）。

326 例患者中，檢出細(xì)菌139 例（42.64%），病毒99 例（30.37%），肺炎支原體40 例（12.27%）。其中單純細(xì)菌感染74 例 （22.70%）， 單純病毒感染50 例（15.34%），單純肺炎支原體感染21 例（6.44%），混合感染中以病毒和細(xì)菌混合感染（46 例，14.11%）、支原體和細(xì)菌混合感染（16 例，4.91%）最常見(jiàn)。 詳見(jiàn)表1。

二、呼吸道病原體在不同年齡組的分布情況

CAP 病例的呼吸道病原體檢出前三位分別為肺炎鏈球菌（20.86%，68 例）、 支原體（12.27%，40例）、 甲型流感病毒 （12.27%，40 例）。 18～59 歲組與≥60 歲組病原體有所不同，18～59 歲組以肺炎鏈球菌、 支原體和流感嗜血桿菌為主，≥60 歲組以肺炎鏈球菌、甲型流感病毒和銅綠假單胞菌為主。腺病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎支原體的陽(yáng)性檢出率在不同年齡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表1 326 例患者呼吸道病原體檢出情況

三、呼吸道病原體在不同季節(jié)的檢出情況

不同季節(jié)檢出呼吸道病原體陽(yáng)性率不同， 春季（3—5 月） 的陽(yáng)性檢出率為54.88%（45/82）， 夏季（6—8 月） 為61.43%（43/70）， 秋季 （9—11 月）為65.06%（54/83），冬季（12—次年2 月）為76.92%（70/91）， 不同季節(jié)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=9.776，P＜0.05），并且冬季的陽(yáng)性率明顯高于春季和夏季（χ2=9.406 和4.539，P＜0.05）。

分析檢出病毒及肺炎支原體在不同季節(jié)的分布發(fā)現(xiàn)， 甲型流感病毒的陽(yáng)性檢出率在冬季最高，為30.77%（28/91），與其他季節(jié)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.549，P＜0.05）。 肺炎支原體的陽(yáng)性率在秋季最高 （18.07%，15/83）， 在夏秋季的陽(yáng)性率為16.34%（25/153），明顯高于冬春季的陽(yáng)性率8.67%（15/173），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.437，P＜0.05）。 其他病原體發(fā)現(xiàn)例數(shù)偏少，鼻病毒、副流感病毒全年散發(fā)，乙型流感病毒和人偏肺病毒多見(jiàn)于冬春季共檢出10例， 冠狀病毒在春夏季共檢出3 例為OC43、NL63、229E、HKU1 這4 種常見(jiàn)型。細(xì)菌感染呈常年散在分布。

表2 不同年齡組呼吸道病原體分布情況[n=326，例（%）]

討 論

CAP 是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，以往研究認(rèn)為細(xì)菌是CAP 病原體感染的重要組成部分，近年來(lái)隨著檢測(cè)方法的改進(jìn)，病毒、不典型病原體在成人CAP 中的檢出情況受到重視。本研究結(jié)果顯示，利用核酸技術(shù)檢測(cè)CAP 患者的呼吸道病原體的檢出率為65.03%，細(xì)菌居首位，其次為病毒。本文發(fā)現(xiàn)不同病原體混合感染占20.55%，高于國(guó)內(nèi)劉雅芬、陳愉生等[4-5]的報(bào)道，但低于聶慶冬等[6]的報(bào)道，這可能與采用檢測(cè)方法的不同有一定關(guān)系。 本研究應(yīng)用的核酸技術(shù)有助于同時(shí)檢測(cè)出多種病原體， 有望成為臨床進(jìn)行呼吸道病原學(xué)檢測(cè)的新方法之一[5]。 另外，不同病原體混合感染中以病毒和細(xì)菌混合感染最常見(jiàn)（14.11%），其次為支原體和細(xì)菌混合感染（4.91%）。 在單純病毒或細(xì)菌感染中，2 種以上細(xì)菌混合感染占7.67%。 混合感染病原體在體內(nèi)的相互作用尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為病毒感染可能繼發(fā)細(xì)菌感染[7]。 由于一些呼吸道病原體定植于呼吸道，并非真正的致病菌，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床特征等綜合判斷，所檢出的病原體是呼吸道定植還是感染， 同時(shí)應(yīng)注意混合感染的情況，在治療中合理選擇抗感染藥物[8]。

CAP 病例的呼吸道病原體檢出率前三位分別為肺炎鏈球菌（20.55%）、支原體（12.27%）和甲型流感病毒（12.27%）。肺炎鏈球菌是某院CAP 患者感染最常見(jiàn)病原體，與國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道相似[9-11]。 同時(shí)還發(fā)現(xiàn)不同年齡組的病原體有所不同，18～59 歲組中肺炎鏈球菌的檢出率明顯高于≥60 歲組，考慮可能與≥60 歲組患者基礎(chǔ)疾病較多，就診前已應(yīng)用抗菌藥物治療從而影響檢出等因素有關(guān)。 18～59 歲組中支原體的檢出率明顯高于≥60 歲患者，說(shuō)明支原體感染常見(jiàn)于青壯年，亦與國(guó)內(nèi)其他報(bào)告一致[5-6]。 細(xì)菌與病毒混合感染中最常見(jiàn)的是甲型流感病毒混合肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染。 已有研究證實(shí)，流感病毒能夠增強(qiáng)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌對(duì)宿主氣道黏膜上皮細(xì)胞的黏附作用[11]，造成繼發(fā)性細(xì)菌感染， 并且是CAP 病例加重病情、預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究對(duì)不同季節(jié)檢出呼吸道病原體陽(yáng)性率進(jìn)行比較，冬季的陽(yáng)性檢出率最高，這與呼吸道感染的季節(jié)性特征有關(guān)，尤其是甲型流感病毒在冬季的陽(yáng)性率最高，這也符合北方地區(qū)甲型流感的冬季流行模式[12]。支原體的陽(yáng)性檢出率在秋季最高，與北京市報(bào)道支原體10—12 月檢出率最高基本一致[13-14]，提示支原體感染亦具有季節(jié)性特征，應(yīng)引起臨床足夠的重視。 同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)冠狀病毒陽(yáng)性檢出率為0.92%（3/326），為OC43、NL63、229E、HKU1 這4 種常見(jiàn)型，均引起輕微的上呼吸道感染，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[15]。

本文對(duì)326 例成人CAP 病例進(jìn)行多種病原學(xué)及流行特征的分析， 在一定程度上反映了本地區(qū)CAP 病原體的流行趨勢(shì)。但由于本研究CAP 入選的病例數(shù)較少，局限于單個(gè)醫(yī)院的資料，研究結(jié)果代表性尚有欠缺。 因此，今后持續(xù)開(kāi)展CAP 病例的多種病原學(xué)監(jiān)測(cè)， 將有助于幫助臨床有針對(duì)性進(jìn)行CAP 的診治， 避免盲目使用抗菌藥物， 同時(shí)也為CAP 的感染防控提供病原學(xué)依據(jù)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突