血流感染患者金黃色葡萄球菌的耐藥監(jiān)測及臨床分析

倪 紅，陳清紅，胡莉娜，金 靜，但 剛

血流感染是最為嚴重的感染性疾病之一，嚴重者可導致休克，彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭，甚至死亡[1]。近年來血流感染的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，而金黃色葡萄球菌（金葡菌）仍然是引起血流感染的常見病原菌之一。尤其是耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)，增加了臨床治療難度、甚至病死率，因而受到越來越多的關(guān)注。因此了解醫(yī)院金黃色葡萄球菌血流感染的耐藥情況和臨床分布特點，有助于臨床早期診斷和合理治療，對降低病死率、合理選擇抗生素具有積極的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析醫(yī)院2015～2019年血培養(yǎng)陽性、確診為金黃色葡萄球菌感染的臨床病例，剔除同一病例的重復株。通過病歷系統(tǒng)了解病例的臨床資料，包括年齡、出入院時間、臨床診斷、用藥情況、預后等情況。所有的操作均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行[13]。

1.2 儀器與試劑 細菌培養(yǎng)使用安圖的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板以及美國BD公司全自動血培養(yǎng)儀、法國梅里埃公司全自動血培養(yǎng)儀。細菌鑒定及藥物敏感性實驗采用美國德靈公司MicroscanWalkAway 96 Plus全自動細菌鑒定藥敏分析儀。

1.3 試驗方法 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923。藥敏結(jié)果參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準進行判讀。并將89株金葡菌分成兩組，一組是耐苯唑西林金葡菌(MRSA),一組是對苯唑西林敏感的金葡菌（MSSA），分析MRSA和MSSA對常見抗生素耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用WHONET5.6和SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學分析 血流感染的金葡菌89株,其感染來源分布如下（表1）。

表1 89例血流感染金葡菌來源分布

2.2 耐藥性分析 對臨床常用抗生素進行耐藥數(shù)據(jù)分析，可見青霉素類抗生素耐藥率達93.3%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，結(jié)果見表2。

表2 89例血流感染金葡菌對常用抗生素的耐藥率(%）

2.3 MRSA組和MSSA組耐藥性差異 MRSA組和MSSA組對青霉素、氨芐西林和復方新諾明的耐藥率沒有顯著性差異，而對苯唑西林、慶大霉素、克林霉素等10種抗生素的耐藥率有顯著性差異，結(jié)果見表3。

表3 MRSA組和MSSA組對常用抗生素耐藥率比較

3 討論

血流感染是一種較為嚴重全身感染性疾病，是各種病原微生物（細菌、真菌或病毒等）侵入血液引起，可導致菌血癥、敗血癥或者膿毒血癥，嚴重者可引起休克、甚至死亡。隨著創(chuàng)傷性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗生素廣泛應用，血流感染的發(fā)病率有逐年增高趨勢。而金葡菌具有較強的致病力，可引起各種化膿性感染，有報道金葡菌目前仍是血流感染的常見病原菌之一[2-3]。CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示血液標本中金葡菌的分離率仍高居第4位[4]。尤其是MRSA引起的血流感染，病死率高達50%[5-6]。

有研究表明原發(fā)性血流感染為沒有明確感染部位的血流感染，常見病原菌為革蘭陽性球菌，尤其是金葡菌。繼發(fā)性血流感染為有明確感染部位，繼而引發(fā)的血流感染，多見于下呼吸道感染誘發(fā)[7-8]；其次尿毒癥患者金葡菌血流感染也比較常見，占比偏高[9]。從表1可以看出醫(yī)院金葡菌血流感染多為繼發(fā)感染，其59%的感染源自于肺部感染，提示在發(fā)現(xiàn)臨床感染患者中確診為肺部金葡菌感染時，排除其它誘因后，應積極給予原發(fā)病灶抗感染治療，預防由肺部感染繼發(fā)血流感染。其次是持續(xù)透析的尿毒癥患者，血流感染占11.2%，位居第二。4例術(shù)后繼發(fā)金葡菌血流感染，3例導管相關(guān)性金葡菌血流感染，原發(fā)性金葡菌血流感染比例相對較少，占4.5%。從這些病例綜合考慮，與長期靜脈置管、動靜脈造瘺以及侵入性操作存在一定關(guān)系。因此在臨床工作中，對術(shù)后病人和置管病人應嚴格無菌操作規(guī)范，可降低金葡菌的院內(nèi)感染發(fā)生率，有效預防和控制金葡菌血流感染的發(fā)生。

全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示2014～2019年血液標本金葡菌MRSA的檢出率由2014年的35.4%下降至2019年的28.5%[10]，而醫(yī)院2015～2019年5年間血流感染金葡菌MRSS的平均分離率為31.5%（28/89），與全國平均相比，基本接近。通過表3可以看出，醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，保持了較高敏感性。對青霉素，氨芐青霉素MRSA組和MSSA組都有較高的耐藥率（90.2%），對復方新諾明兩組的耐藥率不高（10.7%和4.9%），且都無顯著性差異（P＜0.05）。而對其他臨床常用抗生素慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素等MRSA組表現(xiàn)出較高的耐藥率，且和MSSA組比較有顯著性差異。對紅霉素耐藥率達78.6%，克林霉素耐藥率為60.7%，四環(huán)素耐藥率為57.1%，環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率都達到50.0%。MRSA由于耐藥機制表現(xiàn)出對苯唑西林耐藥外，對其他所有與苯唑西林相同結(jié)構(gòu)的青霉素和頭孢類抗生素也會產(chǎn)生高的耐藥性。MRSA還通過改變抗生素作用靶位，降低膜通透性等不同機制，使其對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、利福平等均產(chǎn)生不同程度的耐藥性，而獨對萬古霉素，利奈唑胺敏感。因此萬古霉素和利奈唑胺仍是臨床上對MRSA抗感染治療的最有效藥物。若為MSSA的血流感染，可以考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類或者喹諾酮類藥物，但在臨床工作中，早期有效的治療是預后良好的基礎，尤其是對于發(fā)生血流感染的病人，為了縮短病程，降低病死率，臨床醫(yī)生會選擇療效確切的藥物，因此萬古霉素、利奈唑胺仍然是臨床最終選擇方向。但國外已有萬古霉素耐藥金葡菌的報道[11]。

綜上所述，金葡菌的耐藥情況日益嚴峻，給臨床抗感染治療帶來極大的困擾?？股刂委熓桥R床抗感染的手段，而預防和控制類似MRSA的多重耐藥菌血流感染的發(fā)生才是關(guān)鍵。例如積極治療原發(fā)病灶，避免繼發(fā)感染的發(fā)生；對手術(shù)患者預防性用藥時，減少第三代頭孢菌素的使用；加強醫(yī)院對新入院患者MRSA和多重耐藥菌的篩查。有研究指出嚴格執(zhí)行多重耐藥菌消毒隔離制度，做好醫(yī)務人員手衛(wèi)生，能有效的防止院內(nèi)交叉感染，減少多重耐藥菌的發(fā)生[12]。還要加強抗生素的合理管理，杜絕濫用抗生素和避免長時間使用抗生素等措施，對預防和控制金葡菌血流感染有積極意義。