臨床、細(xì)胞學(xué)和超聲指標(biāo)在不同病變程度甲狀腺腫瘤患者價值分析

張漢新 邊毅 李小寧 羅希

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，(1.外四科;(2.腦病二科;(3.超聲科,陜西 寶雞 721000)

甲狀腺腫瘤是常見的頭頸部腫瘤之一，其種類較多，可分為良性[濾泡型甲狀腺腺瘤(FA)和乳頭型腺瘤(PTA)]和惡性腫瘤(乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌)。濾泡性甲狀腺病變包括濾泡性甲狀腺腺瘤和濾泡狀甲狀腺癌(FTC)，且不同亞型之間存在固有的細(xì)胞學(xué)相似性，細(xì)胞學(xué)區(qū)分良性和惡性病變的能力受到限制，且受觀察者重現(xiàn)性的顯著影響。細(xì)針穿刺(FNA)結(jié)果具有較高的不確定性，需手術(shù)確定病變是否為惡性腫瘤?；诖嘶颊叱Ｔ馐懿涣几深A(yù)，如良性病變的甲狀腺全切除或惡性結(jié)節(jié)葉切除后的甲狀腺全切除。以往的研究為了提高術(shù)前甲狀腺濾泡良惡性病變的鑒別,試圖描述其臨床、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征，大多數(shù)研究局限于一種或兩種亞型濾泡性甲狀腺病變，不包括臨床、超聲和細(xì)胞學(xué)特征[1-2]。本文主要探討通過檢查良性濾泡狀腺瘤和甲狀腺濾泡狀癌的臨床特征來確定惡性甲狀腺腫瘤的預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2014年至2018年在我院接受甲狀腺手術(shù)并確診的362例甲狀腺病變患者數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，患者均簽訂知情同意書。排除細(xì)胞學(xué)和/或成像結(jié)果不能相互對應(yīng)或數(shù)據(jù)缺失的患者，剩下302例患者包含216例良性(FAs)和86例惡性(77例FVPTCs和9例FTCs)。記錄結(jié)果包括以下內(nèi)容：人口統(tǒng)計學(xué)資料(性別、年齡、種族)，臨床特征(表現(xiàn)癥狀、甲狀腺癌家族史、頭頸部放療史、甲狀腺共患病、結(jié)節(jié)一致性和移動性、多結(jié)節(jié)狀態(tài)、胸骨下擴(kuò)張、氣管偏斜及術(shù)前喉鏡檢查結(jié)果)，細(xì)胞學(xué)診斷，超聲指標(biāo)特征，外科治療類型，病理結(jié)果。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata13進(jìn)行方差分析(正態(tài)分布變量)、Kruskal-Wallis(非正態(tài)分布變量)、χ2、單變量和多變量邏輯回歸分析。將單變量分析P值<0.1的變量納入多變量分析。細(xì)針穿刺存在固有的風(fēng)險分層，超聲數(shù)據(jù)部分丟失，所以細(xì)針穿刺和超聲特征被排除在最終模型之外。為使結(jié)果更符合臨床應(yīng)用，使用同一邏輯回歸模型運(yùn)行兩次：首先惡性腫瘤，然后是良性結(jié)節(jié)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù) 濾泡性甲狀腺病變在女性中得發(fā)生率明顯多于男性(P<0.001)，女性的平均年齡顯著低于男性(P<0.001)。濾泡狀癌患者表現(xiàn)相對較年輕。其他人口統(tǒng)計學(xué)無顯著差異。見表1。

表1 濾泡性腫瘤患者的人口學(xué)特征[n(%)]

2.2臨床結(jié)果 有103例(48%)濾泡型腺瘤和65例(76%)濾泡狀癌無癥狀(P<0.001)。無癥狀者隨后表現(xiàn)為：良性，吞咽困難(50例，23%)、壓迫感(51例，24%)、嘶啞(30例，14%)；惡性濾泡性腫瘤，頸部腫脹或腫塊(11例，13%)，嘶啞或吞咽困難(4例，5%)、壓迫感(4例，5%)。與有癥狀患者相比，無癥狀患者更有可能發(fā)生惡性腫瘤(14% VS 37%，P<0.001)。濾泡型腺瘤組與濾泡狀癌組癥狀數(shù)無顯著性差異，良性組和惡性組的大多數(shù)癥狀患者都只表現(xiàn)出一種癥狀(分別為76%和74%，P=0.79)。伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的患者更容易產(chǎn)生良性病變(32% VS 8%，P=0.003)。濾泡狀癌患者比濾泡型腺瘤患者更有可能具有甲狀腺癌陽性家族史(14% VS 2%，P<0.001)或頭頸部放療陽性史(14% VS 7%,P= 0.004)。大部分患者表現(xiàn)出異常體檢結(jié)果，體檢異?；颊吒赡艹霈F(xiàn)濾泡型腺瘤(76% VS 20%，P< 0.001)。體檢異常者中，大多數(shù)結(jié)節(jié)為單發(fā)(56%)、活動型(87%)、軟的(93%)和非觸痛的(99%)。濾泡型腺瘤在多發(fā)結(jié)節(jié)患者[84% VS 65%(單發(fā)結(jié)節(jié)患者)，P<0.001]、胸骨下結(jié)節(jié)患者[90% VS 70%(無胸骨下擴(kuò)展)，P<0.001]、氣管偏斜患者[87% VS 71%(無氣管偏斜)，P= 0.01]中更為常見。

2.3細(xì)胞學(xué)結(jié)果 良性濾泡型腺瘤更可能與良性或不確定細(xì)胞學(xué)相關(guān)(86%)，而濾泡狀癌更可能與不確定、可疑或惡性細(xì)胞學(xué)相關(guān)(94%,P<0.001)。5例(2%)最終診斷為濾泡型腺瘤的患者最初細(xì)針穿刺報告為可疑惡性(4例，2%)或惡性(1例，<1%)，而5例(6%)濾泡狀癌患者最初的細(xì)針穿刺報告為良性。見表2。

表2 根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果[n(%)]

2.4超聲結(jié)果 對114例現(xiàn)有超聲報告的患者(74例濾泡型腺瘤，40例濾泡狀癌)回顧性分析表明，兩組患者除鈣化外的所有超聲特征均相似(P>0.05)。大多數(shù)結(jié)節(jié)為實性(75%)，同質(zhì)的(58%)，等回聲(63%)，邊緣規(guī)則(96%)，無暈(96%)或內(nèi)部出血(67%)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)鈣化患者更容易發(fā)生甲狀腺濾泡狀癌(48% VS 33%,P=0.03)。

2.5手術(shù)方式 濾泡狀癌患者最常見的手術(shù)方式是甲狀腺全切除(38例，44%)和甲狀腺全切除加淋巴結(jié)切除(27例，31%)，濾泡型腺瘤患者最常見的手術(shù)方式是甲狀腺全切除(149例，69%)和甲狀腺小葉切除(29例，13%)。

2.6病理結(jié)果 濾泡型腺瘤的中位結(jié)節(jié)大小明顯大于濾泡狀癌(2.6 cm, 1.4～4.1 cm VS 1.6 cm, 1.1～2.8 cm；P<0.001)。結(jié)節(jié)大小分為≤2 cm、>2 cm且≤4 cm、>4 cm。結(jié)節(jié)尺寸≤2 cm的有36%為惡性(2 cm<結(jié)節(jié)≤4 cm，25%；結(jié)節(jié)>4 cm，10%；P<0.001)。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者更容易出現(xiàn)濾泡型腺瘤(81% VS 55%,P<0.001)。橋本式甲狀腺炎患者更有可能發(fā)生濾泡狀癌(40% VS 25%,P=0.007)。甲狀腺功能減退與Graves疾病無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 良性和惡性濾泡病變基于結(jié)節(jié)大小的分布

2.7單變量分析 結(jié)果顯示，性濾泡狀癌的幾率稍高于女性(P<0.05)。甲狀腺癌家族史呈陽性，頭頸部放射史，超聲鈣化與濾泡狀癌的發(fā)生率顯著增高相關(guān)(P均<0.05)。與良性細(xì)針穿刺結(jié)果相比，非良性細(xì)針穿刺與更高的腫瘤發(fā)生率顯著相關(guān)(P均<0.05)。年齡>45歲，有癥狀患者、吞咽困難、壓迫感或聲音嘶啞與濾泡型腺瘤的幾率增加相關(guān)(P均<0.05)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者出現(xiàn)濾泡型腺瘤的幾率更高(P<0.05)，體檢異?；颊摺⒍喟l(fā)結(jié)節(jié)、氣管偏移、胸骨下擴(kuò)張、結(jié)節(jié)>4 cm或病理檢查為多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均與濾泡型腺瘤的幾率增加相關(guān)(P均<0.05)。見表4。

表4 濾泡狀癌或濾泡型腺瘤相關(guān)因素的單因素分析

2.8多變量分析 結(jié)果顯示，男性和甲狀腺癌家族史患者患濾泡狀癌的幾率明顯更高。有頭頸部放療史的患者患濾泡狀癌的可能性是正常人的兩倍。年齡>45歲的患者發(fā)生濾泡型腺瘤的幾率增加。在出現(xiàn)的癥狀中，吞咽困難和壓迫感與濾泡型腺瘤相關(guān)。結(jié)節(jié)≥4 cm更有可能是良性的。與預(yù)期一樣，伴隨甲狀腺功能亢進(jìn)的患者(7%的患者)更有可能出現(xiàn)濾泡型腺瘤。見表5。

表5 濾泡狀癌或濾泡型腺瘤相關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

研究[2-3]表明濾泡型腺瘤和惡性濾泡狀癌的患者在單因素分析中表現(xiàn)出不同的臨床特征。在控制了所有潛在的混雜因素后，其中一些差異不再顯著。如聲音嘶啞、多發(fā)結(jié)節(jié)、氣管偏移或胸骨后擴(kuò)張最初與良性濾泡病變相關(guān)，但在多因素分析中無顯著相關(guān)性。在單因素分析中，性別不是惡性腫瘤的顯著預(yù)測因子，但在多因素分析中，性別卻成為濾泡狀癌的預(yù)測因子，再次證實了以前的研究結(jié)果，即男性與甲狀腺惡性腫瘤相關(guān)。

甲狀腺濾泡狀癌的其他預(yù)測因子是甲狀腺癌家族史和頭頸部放療史。陽性家族史已被報道為分化型甲狀腺癌的危險因素，與甲狀腺乳頭狀癌患者有較強(qiáng)的相關(guān)性[4]。頭頸部放療是所有類型甲狀腺癌的危險因素，接觸放療5～20年后會受影響[5]。濾泡型腺瘤和濾泡狀癌的超聲特征非常相似。本研究中單因素分析中唯一的預(yù)測濾泡狀癌的超聲因素是鈣化。由于只有小部分患者(114/302)具有超聲結(jié)果，不能將超聲納入多變量模型。曾經(jīng)有報道鈣化為濾泡性甲狀腺結(jié)節(jié)濾泡狀癌的超聲指標(biāo)[6-7]。最初表現(xiàn)為吞咽困難或壓感癥狀的患者更可能出現(xiàn)良性濾泡甲狀腺病變?？赡苁怯捎谛g(shù)前多年增長的良性濾泡病變的壓力效應(yīng)。另外，年齡>45歲與病理結(jié)果為良性的幾率顯著相關(guān)?？赡苁且驗槔夏昊颊呒谞钕俳Y(jié)節(jié)的總體患病率較高，其中大多數(shù)是良性[8]。

本研究多因素分析顯示，多發(fā)結(jié)節(jié)是濾泡型腺瘤的預(yù)測因子。結(jié)節(jié)>4 cm更有可能是良性的組織病理學(xué)。以往的研究大多認(rèn)為惡性濾泡病變更大[2,8-9]。這種差異可能是由于研究設(shè)計不同，如研究人群和研究標(biāo)準(zhǔn)不同。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)比良性甲狀腺結(jié)節(jié)生長更快，更多可能在細(xì)針穿刺結(jié)果后手術(shù)切除。而良性結(jié)節(jié)更可能在手術(shù)前被隨訪更長時間。良性濾泡性甲狀腺病變的另一個獨立預(yù)測因子是伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。目前沒有一項研究顯示伴有甲狀腺功能亢進(jìn)是良性濾泡性甲狀腺腫瘤的獨立預(yù)測因子，因為功能亢進(jìn)的甲狀腺結(jié)節(jié)更有可能是良性的熱結(jié)節(jié)[10]。

綜上所述，臨床獨立預(yù)測因子可有助于術(shù)前鑒別良性和惡性濾泡甲狀腺腫瘤。預(yù)測因子與細(xì)針穿刺和分子結(jié)果的結(jié)合可有助于改善對濾泡性甲狀腺病變患者的臨床管理。