上頜第三磨牙自體牙移植的影像學(xué)研究

郭芮 劉青梅,2△

(1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西白求恩醫(yī)院口腔科，山西 太原 030032)

自體牙移植(ATT)是將無(wú)功能的牙拔出后移植到同一口腔的另一個(gè)位置，使其替代缺失牙的生理功能，是修復(fù)牙列缺損的一種方式。第三磨牙可作為最常用的供體替代不能保留的第一和第二磨牙[1]。同拔除下頜第三磨牙相比，拔除上頜第三磨牙不僅難度較小[2]，且可獲得較完整的牙齒。CBCT是一種廣泛應(yīng)用于根管系統(tǒng)研究的非侵入性的檢查方法[3]。故本研究應(yīng)用CBCT分析上頜第三磨牙的牙根形態(tài)及根管系統(tǒng)解剖，為上頜第三磨牙移植提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性研究從2017年5月到2019年5月于山西大醫(yī)院口腔影像科拍攝的CBCT資料，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的影像201例，其中男84例，女117例，年齡18～65歲，平均(31.8±10.34)歲。共計(jì)上頜第三磨牙339顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜第三磨牙牙根彎曲度<10°；無(wú)牙髓及根尖周病變；無(wú)牙內(nèi)、外吸收；根和根管系統(tǒng)圖像清晰可辨。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齒有根管治療或修復(fù)治療史；上頜后牙區(qū)的金屬修復(fù)體導(dǎo)致第三磨牙嚴(yán)重偽影。研究設(shè)備：NemTom VGI CBCT；掃描參數(shù)：110 Kvp，1.19 mA，曝光時(shí)間：3.6 s，掃描體積：15 cm×12 cm，掃描層厚：0.3 mm，輻射劑量：3.16 mGy；分辨率:1920×1080。

1.2信息采集 CBCT掃描患者直立狀態(tài)時(shí)的牙列。影像醫(yī)師對(duì)圖像3D重建后,用NNT5.3圖像處理軟件調(diào)整對(duì)比度、亮度及灰度。另外兩名口內(nèi)醫(yī)師記錄信息：名字、年齡、性別；339顆上頜第三磨牙的牙位；牙根數(shù)和形態(tài)；根管數(shù)和形態(tài)。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)(Kappa值=0.821)。根據(jù)Vertucci分類法分類根管系統(tǒng)(見(jiàn)圖1)。C形根管可根據(jù)范兵分類法：C1型：橫斷面呈連續(xù)C形；C2型：呈“；”形；C3型：不連續(xù)的2～3個(gè)根管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用構(gòu)成比對(duì)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1牙根數(shù)目 339例上頜第三磨牙中，融合根含159例(46.9%)，雙根含105例(31.0%)，三根型73例(21.5%)，四根型2例(0.6%)。左、右側(cè)上頜第三磨牙均以融合根最多，分別為75例(43.6%)和84例(50.3%)；其次為雙根，左側(cè)53例(30.8%)，右側(cè)52例(31.1%)；三根型左側(cè)有43例(25.0%)和右側(cè)有30例(18.0%)；四根型僅2例左右各1例。

2.2根管類型 上頜第三磨牙的根管系統(tǒng)大多數(shù)包含在Vertucci分類中，但本研究中未出現(xiàn)Ⅵ型和Ⅶ型。在339例上頜第三磨牙中，融合根143例含Ⅰ型最多達(dá)80例(55.9%)，其次為Ⅷ型19例(13.3%)、Ⅱ型15例(10.5%)、Ⅴ型14例(9.8%)、Ⅳ型12例(8.4%)、Ⅲ型3例(2.1%)；雙根中頰根、腭根均以Ⅰ型為主，分別占47.6%、70.9%，其次均為Ⅳ型分別占22.3%、17.5%；三根中近中根、遠(yuǎn)中根、腭根均以Ⅰ型為主，分別占69.9%、95.9%、98.6%，但近中根含Ⅴ型(15.1%)、Ⅵ型(6.8%)、Ⅱ型(5.5%)，遠(yuǎn)中根出現(xiàn)2例Ⅱ型、1例Ⅴ型，腭根僅有1例Ⅲ型；四根中近中頰根、近中腭根、遠(yuǎn)中頰根、遠(yuǎn)中腭根均為Ⅰ型(表1)。少數(shù)未納入Vertucci分類的大部分根管系統(tǒng)為C形根管，有12例且均為融合根，其中C1型7例(58.3%),C2型3例(25.0%)、C3型2例(16.7%)。C形根管在上頜第三磨牙中占3.5%，在上頜第三磨牙的融合根中占7.5%。

表1 上頜第三磨牙根管類型與牙根的關(guān)系[n(%)]

2.3經(jīng)典病例 患者男，21歲，46慢性根尖周炎，38、48近中中位阻生，18、28正常萌出。術(shù)前X線片顯示18、28、38、48牙根均發(fā)育完成，考慮下頜智牙的拔牙難度及取出完整性，故行18-46移植(見(jiàn)圖2)。術(shù)后定期復(fù)查，無(wú)不適主述，患牙無(wú)松動(dòng)，無(wú)叩痛。

3 討 論

自體牙移植失敗的主要原因是牙根吸收和根尖炎。牙周膜損傷程度影響牙根吸收，牙周膜活力的影響因素有供牙牙周膜狀況、離體時(shí)間、供牙與受區(qū)牙槽窩的適合程度以及術(shù)后固定時(shí)間等。因此降低牙根吸收的發(fā)生率可通過(guò)微創(chuàng)拔牙、縮短離體時(shí)間、牙槽窩精確制備、彈性固定等措施[4]。術(shù)后的根尖炎及部分牙根吸收與是否進(jìn)行根管治療相關(guān)，研究[5]認(rèn)為，根尖已閉合的牙移植后牙髓愈合的可能性很小，提倡移植術(shù)后3～4周常規(guī)進(jìn)行根管治療。此時(shí)移植牙已有初期穩(wěn)定性，但炎癥性吸收也同時(shí)開(kāi)始，所以公認(rèn)移植術(shù)后3～4周是根管治療的最佳時(shí)機(jī)。但在2008年P(guān).P.Reich[6]發(fā)現(xiàn)磨牙移植后未行常規(guī)根管治療的成功率可達(dá)95%，之后又有報(bào)道預(yù)防性的根管治療不是必須的。研究[6]證實(shí)牙根閉合并不影響移植牙后期愈合，不影響自體牙移植的成功率?？偟膩?lái)說(shuō)，牙根發(fā)育完成的自體牙移植病例，患者應(yīng)具有良好的依從性，能配合醫(yī)師完成移植術(shù)后的根管治療，以獲得更佳的移植成功率。

但無(wú)論是否進(jìn)行根管治療，前期為縮短手術(shù)時(shí)間、提高移植的成功率，術(shù)前應(yīng)拍攝曲面體層X(jué)線片及錐形束 CT，對(duì)移植牙牙根的數(shù)目、長(zhǎng)度、彎曲度、根分叉程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，選擇形態(tài)與移植區(qū)相似的移植牙作為供牙。本研究發(fā)現(xiàn)，上頜第三磨牙中融合根型最多占46.9%，雙根占31.0%，三根占21.5%，四根最少。但有研究[7-10]結(jié)果與本研究結(jié)果不一致，分析原因可能與樣本的獲取方式、研究方法、地理差異等有關(guān)。

綜上所述，上頜第三磨牙牙根形態(tài)及根管系統(tǒng)多樣，但以融合根及雙根為主，在自體牙移植技術(shù)中是一種較好的供牙。

(本文圖1,圖2見(jiàn)封三)