敘事醫(yī)學模式在與低學歷癌癥患者溝通中的應用

彭蘭雅，李 建*，陳 雪，肖 陽，劉 敏，劉啟望，冉隆耀，彭 一

（1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000*通信作者：李 建，E-mail：409891815@qq.com）

癌癥是危害中國居民健康的主要疾病之一[1]。 在臨床實踐中，低學歷癌癥患者因?qū)膊≌J識不足，在診斷后往往難以接受，治療依從性差。治療過程中的醫(yī)患溝通質(zhì)效對患者診療配合度具有重要作用。國內(nèi)調(diào)查顯示，我國臨床醫(yī)生醫(yī)患溝通技能明顯低于發(fā)達國家水平[2]。提示醫(yī)院管理者需強化醫(yī)生提高此方面能力的意識，加強培訓，提高醫(yī)患溝通技能水平?！皵⑹箩t(yī)學”作為一種新型醫(yī)療模式，是由具有敘事能力的臨床醫(yī)護人員經(jīng)“吸收、解釋、回應患者的故事及困境”，為患者提供充滿尊重、共情及生機的醫(yī)療護理[3]。“敘事醫(yī)學”最早由美國護理教育家提出，目前已廣泛應用于多個國家的護理領(lǐng)域中[4]。近年來，我國醫(yī)患溝通的實踐和理論研究引入人文科學的理念，敘事醫(yī)學護理模式在醫(yī)患溝通中的價值逐漸受到臨床醫(yī)護人員的重視[5-7]，但敘事醫(yī)學護理模式在低學歷癌癥患者醫(yī)患溝通中應用甚少。本研究探討敘事醫(yī)學模式在與低學歷癌癥患者醫(yī)患溝通中的現(xiàn)實意義和推廣價值。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2019年3月-2020年4月在四川大學華西醫(yī)院住院的低學歷癌癥患者。入組標準：①患者均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤并接受手術(shù)及相關(guān)化療治療，入組時無嚴重威脅生命健康的并發(fā)癥；②對本研究知情同意并自愿參加；③受教育程度為高中及以下，無溝通障礙，無精神病史。排除標準：①正在服用抗精神病藥物者；②不配合本研究或中途退出者；③合并認知障礙者。符合入組標準且不符合排除標準共80例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。

1.2 干預方法

由10名醫(yī)護人員組成干預團隊，每組干預團隊包括1名主治醫(yī)師、1名護士長和3名責任護士。對照組接受惡性腫瘤的?？瞥Ｒ?guī)護理干預：首先由護理人員介紹住院環(huán)境和主管醫(yī)護人員，并告知患者疾病相關(guān)知識、診療目的、并發(fā)癥預防、化療藥物副作用和飲食注意事項等。觀察組接受敘事醫(yī)學護理模式干預，見表1。兩組患者均連續(xù)干預6個月。

表1 敘事醫(yī)學護理模式

1.3 評定工具

采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評定患者的焦慮抑郁情緒。SAS和SDS均包括20個條目，采用1～4分4級評分，各條目評分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標準分。界值分別為50分、53分，評分越高，焦慮和抑郁情緒越嚴重。

采用Morisky用藥依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）評定患者的服藥依從性，該問卷共8個條目，滿分為8分，評分＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。

采用社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評定兩組患者社會支持度。SSRS共10個條目，包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度三個維度，總評分40分，評分越高表明社會支持度越高。

采用自擬疾病掌握與認知狀況調(diào)查表評定兩組患者對疾病掌握與認知狀況。信度=0.796，效度=0.813。

1.4 評定方法

于干預前和干預后對兩組患者進行SAS、SDS、SSRS和自擬疾病掌握與認知狀況調(diào)查表評定；于干預后進行MMAS-8評定。研究團隊統(tǒng)一培訓，考核上崗，嚴格執(zhí)行調(diào)查流程，做好溝通落實知情同意，一對一面訪采集量表信息。施測時間約30 min，當場回收，問卷回收率為100%，經(jīng)驗證均為有效問卷。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。SAS、SDS和SSRS 評分等符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，服藥依從性、疾病知識掌握率、認知行為良好率等計數(shù)資料以［n（%）］表示。兩組評分比較采用t檢驗，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組SAS和SDS評分比較

干預前，兩組SAS和SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組SAS和SDS評分均低于干預前（t觀察組=38.930、37.485，t對照組=28.858、26.742，P均＜0.05），且觀察組SAS和SDS評分均低于對照組（t=7.493、8.314，P均＜0.01）。見表2。

表2 兩組SAS和SDS評分比較（±s，分）

表2 兩組SAS和SDS評分比較（±s，分）

注：SAS，焦慮自評量表；SDS，抑郁自評量表；與干預前比較，aP＜0.05

組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）SAS評分干預前54.89±5.56干預后28.76±2.93a SDS評分干預前56.88±5.76干預后30.12±3.27a t P 54.92±5.47 0.024 0.981 34.25±3.59a 7.493＜0.010 56.94±5.71 0.047 0.963 36.75±3.84a 8.314＜0.010

2.3 SSRS評分比較

干預前，兩組SSRS各維度評分及總評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組SSRS各維度評分及總評分均高于干預前（P均＜0.05），且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組SSRS評分比較（±s，分）

表3 兩組SSRS評分比較（±s，分）

注：SSRS，社會支持評定量表；與干預前比較，aP＜0.05

干預后30.74±3.16a 27.90±2.81a 4.248＜0.010組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）t P客觀支持干預前5.69±0.63 5.71±0.59 0.147 0.884干預后9.12±0.95a 8.67±0.88a 2.198 0.031主觀支持干預前8.14±0.86 8.19±0.82 0.266 0.791干預后12.43±1.35a 10.29±1.18a 7.548＜0.010對支持的利用度干預前6.13±0.65 6.18±0.63 0.349 0.728干預后9.22±0.95a 8.96±0.93a 2.664 0.009總評分干預前19.95±2.03 20.04±2.16 0.192 0.848

2.4 對疾病知識掌握及認知行為比較

干預前，兩組疾病知識掌握率和認知行為良好率差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組疾病知識掌握率、認知行為良好率均較干預前高（P均＜0.05），且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組對疾病知識掌握及認知行為情況比較［n（%）］

2.5 兩組服藥依從性比較

干預后，觀察組服藥依從性好18例（45.00%）、中等15例（37.50%）、差7例（17.50%）；對照組分別為11例（27.50%）、14例（35.00%）、15例（37.50%）。觀察組服藥依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（82.50%vs.62.50%，χ2=4.012，P=0.045）。

3 討 論

本研究顯示，干預后觀察組SAS和SDS評分均低于對照組，與已有研究結(jié)果一致［8］，表明敘事醫(yī)學模式干預應用于低學歷癌癥患者相比于常規(guī)護理模式更能減少患者的負性情緒，調(diào)節(jié)患者心理適應能力。癌癥的診斷給低學歷患者帶來強烈的生命危機感。雖然診療水平在不斷提高，但客觀醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展不能替代情感支撐。在敘事醫(yī)學模式中，敘事始于關(guān)注，經(jīng)由再現(xiàn)而強化，可喚起醫(yī)者的惻隱、悲憫之心，提高醫(yī)者共情能力，構(gòu)建醫(yī)患情感-命運共同體［9-10］，通過敘事，患者的負性情緒得以宣泄，治療意愿也傳達給醫(yī)生，在相互溝通中，醫(yī)患關(guān)系得到了改善，醫(yī)患溝通經(jīng)由雙方的敘事達成了一致，即實現(xiàn)了歸屬，因此患者情緒改善較好［11-12］。

良好的醫(yī)患溝通有助于提高患者治療依從性，加深醫(yī)生對患者的總體認知，為患者帶來更積極的治療信號。王玲等［13］認為，敘事醫(yī)學模式干預有助于提高患者治療依從性。本研究中，干預后觀察組服藥依從性高于對照組，表明敘事醫(yī)學模式干預有利于提高低學歷癌癥患者治療依從性。經(jīng)敘事醫(yī)學模式干預，醫(yī)患雙方變得自律且相互尊重，更有利于醫(yī)生在后期治療中根據(jù)患者具體情況予以個體化的治療，并借助家庭與社會力量對患者遵醫(yī)行為起到幫助和監(jiān)督作用，最終提升患者對治療與護理的依從性［14-15］。

干預后觀察組SSRS評分高于對照組。在敘事醫(yī)學模式干預下，醫(yī)護人員對患者做針對性的事件分享，使患者消除負面情緒，并指導患者向家庭、醫(yī)院及社會團體尋求幫助，同時也鼓勵患方參與診療決策和護理行為，因此，患者的社會支持度得以提高［16-17］。

本研究中，干預后觀察組對疾病知識掌握率和認知行為良好率高于對照組，與既往研究［18-19］結(jié)果一致。在敘事醫(yī)學模式干預中，醫(yī)務人員需學會觀察患者的手勢、坐姿、面部表情、言語，甚至沉默，重視并聆聽患者的敘事，發(fā)現(xiàn)患者隱藏的真實情況，傾聽的同時，也是醫(yī)生予以患者幫助的時刻，且可激發(fā)共情。對于臨床工作者而言，共情是一種決定性的技能，以確保醫(yī)生以一種更為完整的方式完成對患者的照護，幫助患者最大程度地恢復到健康狀態(tài)［20-21］。

綜上所述，敘事醫(yī)學模式干預應用于低學歷癌癥患者中可明顯改善患者的負性情緒，提高治療依從性、社會支持度和對疾病的認知度。本研究也存在一定局限性，如研究樣本量小且為單中心研究，后期值得進一步擴大樣本量并開展多中心研究。